De IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg) houdt toezicht op de kwaliteit van zorg, ook op de zorg die GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en leveren. Tot 2004 gebruikte de IGZ hiervoor een uitgebreide vragenlijst en bezocht zij alle GGD’en. Vanwege de wens om het toezicht efficiënter en effectiever te maken en minder belastend voor de ondertoezichtgestelden, werd het zogenoemde risicogericht toezicht ingericht. Hierbij maakt de IGZ op basis van de indicatoruitkomsten een inschatting van de mogelijke risico’s bij de betreffende instellingen. De IGZ bezoekt díe instellingen die relatief lager scoren op deze indicatoren om te verifiëren of er werkelijk sprake is van risico’s. Hierna zet de IGZ eventueel aanvullend toezicht of handhaving in. De indicatoren zijn te beschouwen als een thermometer voor de (mate van) kwaliteit van zorg. Zij geven een indicatie van de mate waarin de zorgprocessen op orde zijn maar zijn hierin niet volledig dekkend. Uitgangspunt daarbij is dat de indicatoren inzicht geven in de output en dat de borging van de kwaliteit van zorg door HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector)-certificering op orde is.

Onderzoek

Dit artikel gaat specifiek in op het gebruik van indicatoren bij toezicht op de afdelingen IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding) bij GGD’en. In 2007 verscheen de eerste basisset indicatoren OGZ openbare gezondheidszorg (openbare gezondheidszorg) (1) waarin ook opgenomen de indicatoren IZB. In tegenstelling tot de andere indicatoren in de basisset waren de indicatoren IZB nog niet getest. Deze waren pas eind 2006 gereed gekomen. (2) In 2008 zijn de indicatoren gemeten bij de GGD’en. Omdat de IGZ niet van alle GGD’en gegevens terugkreeg en niet direct actie ondernam om de gegevens alsnog van alle GGD’en te ontvangen, heeft zij de indicatoren IZB in 2010 opnieuw gemeten. Het doel van het onderzoek was:

nagaan of er sprake is van verhoogde kans op risico’s, in geval waarvan een inspectiebezoek plaatsvindt aan de betreffende GGD;valideren van de indicatoren IZB;nagaan of de uitkomsten van de HKZ-certificering correleren met de uitkomsten van de indicatoren en/of met de uitkomsten van het bezoek. Dit artikel beschrijft de uitkomsten van dat onderzoek.

Methoden

De inspectie heeft vier indicatoren IZB gebruikt:

1. Snelheid meldingen: de snelheid van meldingen van de arts en laboratorium aan de GGD en van de GGD aan het RIVM conform de landelijk vastgestelde norm;
2. Artikel 26-meldingen (conform de Wet publieke gezondheid): het aantal artikel 26-meldingen van meldingsplichtige instellingen per 100.000 inwoners in de regio;
3. Tuberculose (tbc Tuberculose (Tuberculose)): het percentage uitbehandelde tbc-patiënten (conform WHO World Health Organization (World Health Organization )-norm van 85%), het percentage preventief behandelde dragers en het percentage gevaccineerde kinderen van ouders uit risicogebieden:
4. Hepatitis B: het percentage volledig gevaccineerde contacten die voor vaccinatie in aanmerking komen.

In de discussie komt aan de orde hoe de IGZ de indicatoren heeft gedefinieerd en geïnterpreteerd.

Een deel van de (sub)indicatoren zijn in 2010 opgevraagd bij het RIVM (indicator Snelheid meldingen infectieziektebestrijding) en het KNCV Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation)/Tuberculosefonds (indicator Tuberculose). De overige indicatoren heeft de IGZ met een vragenlijst opgevraagd bij alle GGD’en.
Aan de indicatoruitkomsten heeft de de IGZ scores toegekend. De scores zijn gebaseerd op de indicatoruitkomst in relatie tot het gemiddelde van de indicatoruitkomsten voor alle GGD’en en normen. Op basis van de totaalscore van alle indicatoren heeft de IGZ 9 GGD’en geselecteerd: drie relatief hoog scorende en zes relatief laag scorende GGD’en. Omdat aan een laagscorende GGD ook een bezoek gekoppeld was waarbij de bedoeling was om geconstateerde risico’s te (doen) verminderen, is gekozen voor meer laagscorende GGD’en dan hoogscorende. De hoogscorende GGD’en werden bezocht om te verifiëren of de indicatoren GGD’en kunnen aanwijzen waar geen of minder risico’s zijn.

Deze negen GGD’en zijn bezocht door een inspecteur en een toezichtmedewerker. Om de verschillen tussen de bezoekende inspecteurs (2) te minimaliseren (interinspecteursvariabiliteit) is het eerste bezoek afgelegd met beide inspecteurs en een toezicht-medewerker. Tijdens de bezoeken is gebruik gemaakt van een bezoekinstrument (vragenlijst) dat per indicator nader inging op de achterliggende zorgprocessen. Hiermee werd de validiteit van de indicator vastgesteld. Voor de onderlinge vergelijkbaarheid zijn de uitkomsten in dit artikel voor zowel de indicator als het bezoek weergegeven als een percentage van de in totaal te behalen score van 100%. Hoewel de indicatorscore en bezoekscore op verschillende wijze tot stand komen, geeft een vergelijking tussen de twee relatieve scores inzicht in de validiteit van de indicatorscore.

Bij het opstellen van de bezoekrapporten bleek de scoresystematiek een fout te bevatten. Hierdoor is één GGD ten onrechte als relatief laagscorend en één GGD als relatief hoogscorend geselecteerd. Deze GGD’en zijn hiervan op de hoogte gesteld en blijven hier, ten behoeve van de leesbaarheid, buiten beschouwing.

Dit artikel beperkt zich daarom tot vijf relatief laagscorende GGD’en (aangeduid met 1 t/m 5) en twee relatief hoogscorende GGD’en (6 en 7).

Omdat de IGZ bij de selectie van de GGD’en de totaalscore op de indicatoren als uitgangspunt heeft gebruikt wordt eerst gekeken naar de bruikbaarheid van de totaalscore voor risicoselectie. Vervolgens worden de scores van de afzonderlijke indicatoren vergeleken met de bezoekresultaten en of de indicatoren voldoende in staat zijn om risico’s te signaleren in de kwaliteit van zorg zoals de IGZ dat tijdens het bezoek heeft geconstateerd. De IGZ stelt ook vast of er vals-positieven en/of vals-negatieven zijn. Vooral de vals-positieven zijn onwenselijk. ‘Vals’ wordt hier geïnterpreteerd als een groot verschil tussen indicatorscore en bezoekscore. Daarmee kan de IGZ uitspraken doen over de validiteit van de gebruikte indicatoren. Tenslotte wordt de correlatie gelegd tussen de totaalscores en de HKZ-certificering IZB.

Resultaten

De totaalscore van de indicatorgegevens is gebruikt voor risico-selectie. In figuur 1 zijn de totaalscores te zien voor de indicatoren en het bezoek. De volgorde van de GGD’en volgt een oplopende score voor de indicatoren.

De twee hoogscorende GGD’en (6 en 7) scoorden op de indicatoren tussen de 71% en 83%, de laagscorende GGD’en tussen de 24% en 35%. Bij de bezoeken hadden de hoogscorende GGD’en een score die vergelijkbaar is met de indicatorscore van boven de 60%. De laagscorende vijf GGD’en daarentegen, hadden geen lage score bij het bezoek, maar een score die vergelijkbaar was met de hoogscorende GGD’en. Deze GGD’en scoorden dus vals-negatief. Er zijn geen vals-positieve GGD’en gevonden: een hoge indicatorscore bij een lage bezoekscore.

In tabel 1 zijn de indicator- en bezoekscores per indicator weergegeven (als percentage van de maximaal haalbare score van 100%).

Snelheid meldingen infectieziektebestrijding

De indicator was voor alle GGD’en beschikbaar via een externe bron (RIVM). Van de vier indicatoren scoorden de GGD’en het beste op deze indicator. De bezoekscore kwam in grote lijnen overeen met de indicatorscore. Dat wil zeggen dat de indicator valide is. Daarnaast lag de score van de laagst- en hoogstscorende GGD’en in de dezelfde orde van grootte. Deze score lag tussen de 60% en 90%. Voor de indicator geldt een norm en de score zou idealiter 100% moeten zijn, dat wil zeggen dat alle meldingen op tijd zijn gedaan. (3,4)

Artikel 26-meldingen

Alle GGD’en hebben de indicator aangeleverd. Een hoge score op deze indicator betekent dat er vanuit instellingen veel meldingen per 100.000 inwoners zijn ontvangen. De laagscorende GGD’en hadden allemaal een score van 0%: een indicatoruitkomst ver onder het gemiddelde. De twee hoogscorende GGD’en haalden een score van 100%. Tijdens de bezoeken behaalden alle GGD’en een score tussen de 60% en 90%. Dat is een groot verschil met de indicatorscores. De GGD’en die relatief laag scoorden op de indicator bleken tijdens het bezoek de kwaliteit van zorg grotendeels op orde te hebben. Andersom was er één GGD die hoog scoorde op de indicator, maar bij het bezoek lager scoorde. Deze GGD had veel meldingen per 100.000 inwoners, maar de GGD voldeed niet aan alle eisen die de inspectie stelt.

Tuberculose

De inspectie heeft de gegevens voor twee subindicatoren verkregen van het KNCV/Tuberculosefonds en één van de GGD’en.

Alle GGD’en scoorden hoog op deze indicator bij de bezoeken, terwijl een aantal GGD’en laag scoorden op de indicator. Tijdens de bezoeken kwam een aantal factoren naar voren die een lage indicatorscore konden verklaren. Een GGD scoort hoog als het percentage van de uitbehandelde patiënten zo hoog mogelijk is. Sommige GGD’en halen dat niet omdat patiënten tijdens de behandeling naar een andere regio verhuizen en de behandeling elders afsluiten. Onder asielzoekers komt dit geregeld voor. Vooral bij kleine aantallen patiënten heeft dit grote gevolgen voor de indicatoruitkomst. Verder blijken GGD’en niet alle latente infecties te behandelen, bijvoorbeeld als de verwachtte winst niet opweegt tegen het risico op bijwerkingen. Dat maakt dat de score met reden laag was. Tenslotte ontvangen niet alle kinderen die daarvoor in aanmerking komen de BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie, echter een lagere score betekent niet altijd dat de zorg minder goed is. Bij nadere anamnese kan de indicatie voor vaccinatie vervallen.

Hepatitis B

Niet alle GGD’en konden deze indicator aanleveren omdat zij niet wisten of de contacten waren gevaccineerd. In tabel 1 hebben deze GGD’en een score van 0%. Twee van deze GGD’en zijn recent de gegevens gaan registreren en konden zo 100% scoren tijdens het bezoek. Een hoge score op deze indicator betekent dat alle voor vaccinatie in aanmerking komende contacten van een hepatitis B-index volledig (drie keer) gevaccineerd zijn. Meer dan de helft van de GGD’en haalde op deze indicator bij het bezoek een score van 100%, waarmee de kwaliteit van zorg op orde was conform het protocol van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)). (5)

HKZ-Infectieziektebestrijding

Alle bezochte GGD’en waren HKZ-gecertificeerd voor de afdelingen IZB. Bij één GGD bleken de werkprocessen niet beschreven te zijn terwijl er wel geldige certificaten aanwezig waren.

De IGZ heeft ook de bereikbaarheid van de afdeling IZB getoetst, een specifieke eis in het HKZ-schema. De meeste GGD’en bleken hiervoor de werkprocessen niet op orde te hebben.

Discussie

Het risicogericht toezicht is ontwikkeld om efficiënt en effectief toezicht te houden daar waar dit nodig is: daar waar mogelijk risico’s bestaan voor de volksgezondheid. Uitgangspunt is om indicatoren te gebruiken als een thermometer om inzicht te krijgen in de mogelijke risicovolle situaties in de zorg.

De totaalscore middelt de resultaten uit en is niet geschikt voor risicoselectie

In dit onderzoek zijn de instellingen geselecteerd op basis van de totaalscore voor de set indicatoren IZB. Deze totaalscore ligt voor alle GGD’en tussen de circa 24% en 835%. Geen van de GGD’en behaalde een score hoger dan 83%. Uiteindelijk hebben zes van de zeven GGD’en naar aanleiding van het bezoek aspecten moeten verbeteren. Een totaalscore van 80% kan dus verhullen dat op één of meerdere indicatoren slecht wordt gescoord. Dan kunnen er risico’s bestaan of ontstaan, terwijl de GGD op grond van de hoge totaalscore niet bezocht zou worden.

De IGZ heeft ook beperkingen geconstateerd bij de afzonderlijke indicatoren:

Snelheid meldingen

Deze indicator meet eigenlijk een administratieve handeling, niet de maatregelen die genomen worden om verspreiding van het micro-organisme te beperken of voorkomen en zo de bevolking te beschermen. Verder is gebleken dat de indicator in grote mate wordt beïnvloed door de soms kleine aantallen meldingen die GGD’en ontvangen voor de genoemde infectieziekten in de indicator. De indicator valt uiteen in een melding van de arts of het laboratorium aan de GGD en de melding van de GGD aan het RIVM. Het laatste aspect blijkt bij alle GGD’en op orde. Daarom heeft deze subindicator (nu) geen onderscheidend vermogen en is daarom onvoldoende bruikbaar om vast te stellen of er een risico bestaat voor de volksgezondheid. De IGZ constateert tenslotte een mogelijk risico van de komst van de verplichte melding voor laboratoria. Deze laboratoria doen de meldingen zo snel dat de GGD de aanvragend arts al benadert voordat deze op de hoogte is van de uitslag. De IGZ heeft inmiddels signalen ontvangen dat huisartsen daarom minder melden. Het risico daarvan is dat de meldingen op epidemiologische gronden (case definitie zonder laboratoriumbevestiging) mogelijk worden gemist.

Artikel 26-meldingen

Er is een grote discrepantie tussen de indicatoruitkomst en de score bij het bezoek gevonden, vooral bij de relatief laagscorende GGD’en. Alle GGD’en scoorden bij het bezoek 60% of hoger.

De interpretatie van de indicatoruitkomst is lastig. Enerzijds kan een hoge score betekenen dat een GGD goede contacten heeft met meldingsplichtige instellingen en daardoor veel meldingen ontvangt. Anderzijds kan het aantal meldingen laag zijn doordat de GGD in voorgaande jaren veel energie heeft gestoken in het bevorderen van goede infectiepreventie maatregelen bij instellingen. Tenslotte blijken GGD’en het begrip ‘Artikel 26-melding’ verschillend te definiëren.

Tuberculose

De indicator streeft een zo hoog mogelijk percentage na van te behandelen personen. Via een goede anamnese kan een GGD overwegen bepaalde personen niet preventief te behandelen (subindicator) of niet te vaccineren (subindicator). Hierdoor scoort de GGD laag terwijl er geen sprake is van risico’s. Recentelijk heeft de Gezondheidsraad in haar advies gesteld dat BCG-vaccinaties voor alle kinderen uit gezinnen waarvan een van de ouders uit een endemisch land komt moet gelden, ongeacht het eventuele reisgedrag. (6) Dit vanwege de mogelijk verhoogde transmissiekans binnen bepaalde etnische groeperingen in Nederland. Dat maakt de indicator weer sterker.

Het percentage uitbehandelde patiënten is een harde WHO-norm (85%). Echter, het blijkt dat het voor GGD’en niet altijd mogelijk is de behandeling af te ronden. Een behandeling die elders wordt afgerond telt in de GGD-regio die daarmee gestart is niet mee waardoor de GGD ten onrechte laag scoort. Daarnaast wordt deze indicator sterk beïnvloed door de kleine aantallen patiënten. Deze indicator is in beginsel wel valide, maar er moet per GGD worden nagegaan hoe de percentages tot stand komen. Dat maakt deze indicator minder goed bruikbaar.

Hepatitis B

Een hoge score op de indicator hepatitis B laat zien dat de GGD de contacten van de index heeft gescreend en dat veel van de hiervoor in aanmerking komende contacten zijn gevaccineerd, òf door de GGD òf door de huisarts. Tijdens het bezoek is nagegaan of de GGD het LCI-protocol Hepatitis B volgt. Het LCI-protocol beperkt zich, in het geval de GGD niet zelf de screening en vaccinatie doet, tot de controle bij de huisarts van het screenen van de contacten. De indicator gaat een stap verder: het vraagt het percentage volledig gevaccineerden van de in aanmerking komende contacten. De IGZ vindt dat de GGD, ook als zij dit niet zelf uitvoert, moet weten hoe hoog dit percentage is om de potentiële risico’s voor de volksgezondheid in beeld te houden en zo nodig zelf maatregelen te kunnen treffen. Deze indicator geeft een indicatie van de werkwijze van de GGD. Drie GGD’en hebben echter moeite om de gegevens te verzamelen voor deze indicator en hebben die niet aangeleverd. Er kan een risico ontstaan voor de volksgezondheid als de GGD hier geen inzicht in heeft.

Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ)

Alle bezochte GGD’en waren HKZ-gecertificeerd voor alle onderdelen IZB. Echter, bij 6 van de 7 bezochte GGD’en heeft de IGZ een plan van aanpak gevraagd om processen te verbeteren. Uiteraard verschilt een audit in het kader van HKZ-certificering van een beoordeling door de IGZ. Echter de IGZ heeft tekortkomingen geconstateerd in de basale aspecten van een kwaliteitssysteem, zoals het ontbreken van geldigheidstermijnen en namen van verantwoordelijke personen op werkafspraken en procedures. Dit zijn elementen waar de HKZ tijdens audits op toe moet zien. Ook ontbraken veelal de cyclische processen: protocolleren, implementeren, uitvoeren, evalueren en bijstellen. De IGZ is hierover met de Stichting HKZ en GGD Nederland in gesprek. Er vindt nu onderzoek plaats door de certificerende instellingen naar de verschillen tussen de inspectie- en certificeringsuitkomsten.

Conclusie

De huidige set indicatoren IZB is onvoldoende bruikbaar voor een betrouwbare risicoselectie van de afdelingen IZB bij GGD’en. Ten eerste geven de meeste indicatoruitkomsten geen goede indicatie voor de werkelijke situatie. Ten tweede meten de indicatoren Snelheid meldingen en Artikel 26-meldingen niet de juiste aspecten, waardoor een gefundeerde risico-inschatting niet mogelijk is. Tenslotte had de IGZ met de HKZ-certificering gehoopt dat haar toezicht beperkt kon worden, maar de huidige resultaten doen vermoeden dat toetsing door de IGZ op de onderzochte aspecten nodig blijft.

De IGZ moet voor de toekomst nagaan of er verder geïnvesteerd moet worden in het aanpassen van de huidige set indicatoren of de ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Alternatief is om alle GGD’en te toetsen op preventie en bestrijding van infectieziekten via thematisch onderzoek. Dat geeft waarschijnlijk een beter en completer beeld. In de huidige opzet is een deel van de GGD’en niet bezocht terwijl verwacht kan worden dat ook daar tekortkomingen bestaan die op basis van de risicoselectie gemist zijn. Het bezoekinstrument is uitgebreider en gebaseerd op de protocollen en richtlijnen die uitgevoerd moeten worden. Het geeft daardoor een nauwkeuriger beeld van de kwaliteit van zorgverlening.

Op initiatief van de IGZ werkt een aantal vertegenwoordigers vanuit het LOI Landelijk Overleg Infectieziekten (Landelijk Overleg Infectieziekten) aan een voorstel voor een nieuw toetsingsinstrument voor de afdeling IZB. Dit kan een combinatie of integratie zijn van bestaande instrumenten. Daarbij speelt ook de vraag welk kwaliteitsniveau goed genoeg is. Op basis hiervan zal de inspectie beslissen hoe zij haar toezicht op de afdeling IZB in de toekomst zal vormgeven. Dit voorstel moet eind 2011 gereed zijn.

Auteurs

S.A. Hulsbosch, M.A.J. Bilkert-Mooiman, P.G.J. Reulings, G.R. Westerhof, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Amsterdam

Correspondentie:

G.R. Westerhof | gr.westerhof@igz.nl

Literatuur

1. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren openbare gezondheidszorg basisset 2007. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg, april 2007.
2. Overeenstemming in het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI), december 2006.
3. CIb Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM)). Melden van infectieziekten conform de Wet publieke gezondheid (2008). Bilthoven: RIVM/CIb Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu - Centrum Infectieziektebestrijding (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu - Centrum Infectieziektebestrijding), 2008.
4. Advies aan IGZ. Meldingssnelheid aan de LCI na ontvangst van de melding op de GGD. LOI d.d. 16 december 2008.
5. LCI/CIb/RIVM Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) Richtlijn infectieziekten. Hepatitis B. Bilthoven: LCI, mei 2008.
6. Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen tuberculose. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011.