Inleiding

In Nederland zijn naar schatting 21.500 mensen tussen de 15 en 70 jaar met hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus) geïnfecteerd. Van deze groep weet 40% (8.600 personen) dit niet. Als vroeg in de hivinfectie, wanneer de afweer nog goed is, met de behandeling gestart wordt is deze het meest effectief. De groep hivgeïnfecteerden die niet van zichzelf weet dat ze geïnfecteerd is, blijkt een belangrijke rol te spelen in het aanjagen van de hivepidemie. Door meer mensen te testen op hiv worden naar verwachting meer hivinfecties opgespoord en behandeld. Dit heeft belangrijke positieve gevolgen voor de patiënt maar ook voor de hele risicogroep waarbinnen de kans op transmissie kleiner zal worden.

Om deze reden is in 2010 de regeling ten aanzien van het hivtestbeleid bij de regionale soacentra veranderd van opt-in naar opt-out. Opt-out wil zeggen dat cliënten bij een soaconsult standaard op hiv getest worden, zonder daar vooraf expliciet over geïnformeerd te worden. Deze wijziging in de regeling is al eerder ingevoerd door zorgverleners in landen als de Verenigde Staten, Canada, Engeland en Zuid-Afrika. In Nederland werd in 2004 opt-out voor hiv testen al ingevoerd bij de zwangerenscreening. Met het opt-outbeleid wordt gestreefd naar de reductie van het aantal hivgeïnfecteerden dat niet op de hoogte is van de eigen hivstatus.

Een verandering in het hivtestbeleid vergt meer dan alleen een verandering in de dagelijkse testpraktijk van een soacentrum. Van oudsher was het Nederlandse hivtestbeleid vrij conservatief; de omslag naar actief testen en zelfs standaard testen is een aantal jaren geleden ingezet. Deze omslag vraagt van cliënten en zorgverleners meer aandacht voor de positieve effecten van testen en minder angst voor eventuele negatieve consequenties voor het individu of voor de relatie patiënt-zorgverlener.

In 2004 werd, voor het eerst in Nederland, op de soapolikliniek Zuid-Limburg gestart met het hiv-opt-outbeleid. Dit artikel beschrijft de resultaten van de evaluatie. De gegevens van 2003 tot en met 2007 tonen dat opt-out effectief is in het reduceren van het weigerpercentage. Wel moet er meer aandacht besteed worden aan de bezwaren die er zijn en die zowel van patiënten als van zorgverleners komen.

Landelijke soacentrumsurveillance

De regionale soacentra voerden tot 2010 een verschillend hivtestbeleid. Naast Zuid-Limburg (in 2004) stapten ook andere poliklinieken over op het hiv-opt-outbeleid, bijvoorbeeld Amsterdam (in 2007) en Den Haag (in 2008). Uit de consulten van alle soacentra blijkt dat er over de jaren een stijging te zien is in zowel het aantal als het percentage hivtesten. (figuur 1)

Evaluatie opt-out op soapolikliniek Zuid-Limburg

De soapolikliniek Zuid-Limburg startte in 2004 als eerste in Nederland met hiv testen volgens de opt-outstrategie. De regio Zuid-Limburg heeft 630.000 inwoners en de soapolikliniek heeft 5 vaste bezoeklocaties. Alle bezoekers worden naast hiv, routinematig gescreend op Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum (syfilis) en hepatitis B. De laboratoriumtest voor hiv is een antistoftest (Axsym; Abbott Laboratories, North Chicago, IL; Abbott Determine HIV 1/2) en bevestiging gebeurt met Western Blot (HIVblot 2.2, Genelabs Diagnostics, Sciencepark, Singapore). Alle diagnosen en andere patiëntinformatie worden geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier. De gegevens die hier gepresenteerd worden, zijn van alle patiënten, behalve van de al bekende hivpositieve patiënten. Meer informatie over de methode, laboratoriumdata en literatuur is te vinden in de Engelstalige versie van dit artikel. (1)

Aantal hivtesten en proportie getest 2003-2009

Gedurende de periode 2003 tot en met 2009 steeg het aantal consulten jaarlijks. In totaal werden 22.686 consulten verricht, waarvan 53% bij vrouwen, 36% bij heteroseksuele mannen en 11% bij mannen die seks hebben met mannen (MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)). Van deze cliënten was 36% 30 jaar of ouder, 11% kwam uit het buitenland, vooral uit België en Duitsland.

Het totale aantal hivtesten is sterk gestegen van 1831 in 2004 naar 5383 in 2009 (p<0,001, figuur 1). Het percentage uitgevoerde testen onder de clienten steeg van 76% in 2004 naar 99% in 2009. Stijgingen werden gezien onder alle risicogroepen, leeftijdsgroepen en nationaliteiten. Het weigerpercentage daalde significant over de tijd tot respectievelijk 2% (vrouwen), 1% (heteroseksuele mannen) en 2% (MSM) in 2009 (figuur 2).

Determinanten voor niet op hiv testen tijdens opt-outbeleid (data 2004-2007)

Voor heteroseksuelen bleek de beslissing om niet op hiv te testen samen te hangen met het hebben van de Nederlandse nationaliteit (dit gold alleen voor vrouwen), lager aantal sekspartners, eerdere soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening ), voorgaande negatieve hivtest,
soagerelateerde klachten en het hebben van een partner die gediagnosticeerd was met een soa (‘gewaarschuwd’) (tabel 1). Deze determinanten om niet op hiv te testen waren onafhankelijk van elkaar en voor en na de invoering van opt-out gelijk. Voor MSM bleken onafhankelijke determinanten te zijn: soagerelateerde klachten, ‘gewaarschuwd’ zijn en een leeftijd >30 jaar. Opvallend was dat in de periode voor de invoering van opt-out oudere leeftijd niet samenhing met het besluit om niet te testen (interactie tussen opt-outperiode en leeftijd, p=0.029).

Onder de cliënten die ten tijde van het opt-outbeleid geen hivtest ondergingen was 88% (57/65) van de MSM en 44% (191/424) van de heteroseksuelen gewaarschuwd door een sekspartner en/of had soagerelateerde klachten en/of was >30 jaar (alleen MSM) en/of had al eens eerder een soa gehad (alleen heteroseksuelen). Deze factoren zijn bekende risicofactoren voor hiv en soa. De consulten waarbij geen hivtest werd verricht maar waarbij wel sprake was van één van bovenstaande risicofactoren (gemiste risicoconsulten) bedroegen 2% van het totale aantal consulten.

Redenen om niet op hiv te testen

Vanaf 2006 registreerde men tijdens het consult de reden(en) om niet te testen. In 82% van de consulten waarbij geen hiv- test is verricht is de reden geregistreerd. De belangrijkste redenen waren angst bij de cliënt, cliënt zit in de windowfase (mogelijke blootstelling niet langer dan 3 maanden geleden), client behoort tot laagrisicogroep of is recent op hiv getest. (tabel 2)

Aandeel soapolikliniek in hivtesten voor de hele regio

De vraag is niet alleen of het opt-outbeleid leidt tot meer hiv-
testen bij een soacentrum maar ook of het substantieel bijdraagt aan het vermeerderen van het aantal testen in de regio. Gegevens uit de Zuid-Limburgse laboratoria tonen aan dat in de hele regio Zuid-Limburg in de periode 2003-2007, 65.801 hivtesten zijn verricht (met uitzondering van mensen die bekend hivpositief waren en kinderen <16 jaar). (figuur 3) Deze gegevens zijn afkomstig van de 3 laboratoria die de gehele regio Zuid-Limburg bedienen. Het totale aantal hivtesten in de regio nam toe in de tijd; de belangrijkste redenen waren de inclusie van hivtesten in de zwangerenscreening (opt-outbeleid sinds 2004) en de stijging van de hivtestaanvragen door de Zuid-Limburgse soapolikliniek. Het percentage hivtesten steeg van 19% naar 24%; deze stijging gold voor zowel mannen (23% naar 37%) en vrouwen (9% naar 18%). Met inachtneming van de samenstelling van de bevolking in de regio, bleek de incidentie van hivtesten in 2003 1,6 en in 2007 3,3 per 100 volwassen vrouwen te zijn. Voor mannen was dit respectievelijk 1,0 en 1,4. Van alle testen in de regio Zuid-Limburg bleek 0,3% hivpositief. Van alle hivpositieve diagnosen kwam 23% van de soapolikliniek. Op de soapolikliniek waren 0,4% van alle geteste cliënten hivpositief.

Discussie en conclusie

Meer hivinfecties opgespoord

De afgelopen jaren was er landelijk al een trend naar actiever testen op hiv en enkele soacentra hanteerden al het opt-outbeleid. Uit de evaluatie van de regeling aanvullende curatieve soazorg (2) kwam de aanbeveling om dit beleid nationaal te implementeren en in 2010 is de regeling hierop aangepast.

Evaluatie van het opt-outbeleid in Zuid-Limburg laat zien dat er sinds de verandering van het hivtestbeleid van opt-in naar opt-out een sterke stijging te zien is in zowel absolute als relatieve aantallen hivtesten. Het huidige weigerpercentage binnen het beleid is laag, rond 1,5%. Landelijk ligt dit percentage nog op 8%. Het aantal mensen dat op de hoogte is van zijn eigen hivstatus is daarmee gestegen en meer hivinfecties werden opgespoord. Het aantal nieuwe hivinfecties op de soapolikliniek Zuid-Limburg steeg van 4 naar 10 per jaar. Bij grotere poliklinieken zal dit aantal hoger liggen.

Met de landelijke invoering van het opt-outbeleid op soacentra zal naar verwachting in de komende jaren in alle regio’s het weigerpercentage verder afnemen en op een laag niveau stabiliseren. Landelijke cijfers tonen aan dat, rekening houdend met 40% onbekende hivpositieven, de geschatte hivprevalentie 0,2% is. Deze cijfers zijn volgens de Centers voor Diseases Control and prevention (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)) in de Verenigde Staten, hoog genoeg om het opt-out-beleid ook in andere settings aan te bevelen. Opt-out bij zwangeren is effectief gebleken. (3) De discussie over een eventuele opt-outstrategie bij huisartsen is gaande. (4)

Voor een optimaal effect van het opt-outbeleid zal het standaard testen op hiv gekoppeld moeten zijn aan goede verwijzingssystemen en voorzieningen voor behandeling. Volgens de Stichting HIV Monitoring (SHM the HIV Monitoring and HIV Treatment Centres Foundation (the HIV Monitoring and HIV Treatment Centres Foundation)) zijn er tussen juni 2008 en juni 2009 1169 nieuwe patiënten geregistreerd binnen de zorg. De meesten van hen waren recent gediagnosticeerd; 88% van hen in 2007 of later. Het is positief te noemen dat de tijd tussen diagnose en start van behandeling steeds korter wordt en het percentage (81%) dat vervolgens wordt behandeld hoog is. Echter, er is nog steeds winst te behalen in het traject tussen diagnose en behandeling, aangezien het mediane aantal CD4 cluster of differentiation 4 (cluster of differentiation 4) cellen bij diagnose nog steeds slechts 380 bedraagt (onder de mensen zonder bekende hivnegatieve test). Bij lage CD4-celaantallen is therapie minder effectief.

Opt-out alleen niet voldoende

Het invoeren van een opt-outbeleid alleen is niet voldoende. In ons huidige zorgsysteem zijn tijdgebrek bij de zorgverlener en het relatieve belang van hiv ten opzichte van andere aandachtsgebieden, bekende obstakels bij preventieve zorg, zoals counselen, testen en verwijzen. Een soacentrum is bij uitstek geschikt voor het snel in gang zetten van procedures, omdat het standaard testen op hiv makkelijk geïmplementeerd kan worden, omdat optimale verwijzingssystemen naar de hivbehandelaar reeds bestaan en een soacentrum een ‘natuurlijke’ setting is waarin risicoreductiecounseling plaats kan vinden. In het geïntegreerde soa/hivconsult, kunnen de behoeften van de individuele patiënt aan bod komen, bijvoorbeeld de benodigde tijd om een hivtest te accepteren of de behoefte aan actieve begeleiding ter vermindering van risicogedrag. Een ander voordeel is dat in een soacentrum een hoogrisicopopulatie benaderd kan worden. De rol van het soacentrum bij de bestrijding van hiv in de regio is aanzienlijk. De soapolikliniek Zuid-Limburg had een aandeel van 23% in positieve diagnosen en 18% in totaal aantal jaarlijkse hivtestaanvragen in de regio.

Ondanks de lage en dalende weigerpercentages laat de huidige studie zien dat cliënten die een hivtest weigeren mogelijk een hoger risico op soa en hiv hebben. Deze cliënten (45% van de heteroseksuelen en 88% van de (oudere) MSM hebben (vaak) een voorgeschiedenis van soa, hebben klachten of zijn gewaarschuwd door een partner met een soa.

We weten niet precies wat de onderliggende redenen zijn om niet op hiv te testen, maar zowel cliëntgerelateerde (bijvoorbeeld angst) als zorgverlenergerelateerde opvattingen kunnen dit mogelijk verklaren. Zo zijn omstandigheden als een korte tijd tussen blootstelling en consult, laag seksueel risicogedrag en een recente hivnegatieve testuitslag geregistreerde redenen om niet op hiv te testen. Om maatregelen te kunnen nemen om het aantal weigeraars te verminderen is inventarisatie van de opvattingen van cliënten en zorgverleners over het testen noodzakelijk. Een maatregel kan bestaan uit op maat gesneden counseling (motivational interviewing), maar ook gericht zijn op het vergroten van bewustwording bij zorgverleners van de risico’s en gevolgen van niet testen.

Het is onbekend of de resultaten vanuit Zuid Limburg generaliseerbaar zijn voor andere regio’s. Echter, bevindingen uit Amsterdam toonden vrijwel identieke resultaten. (5) Gelijksoortige bevindingen in twee regio’s die in compositie zeer verschillen maken het zeer waarschijnlijk dat hier gepresenteerde resultaten ook voor andere regio’s en wellicht zelfs voor andere zorgverleners zullen gelden.

Concluderend laten de resultaten zien dat het standaard testen op hiv bij soacentra haalbaar en effectief is in het vergroten van bekendheid met de eigen hivstatus. Bredere inzet van opt-out zal leiden tot meer gevonden hivinfecties en meer personen die behandeling ontvangen. Belemmeringen om te testen lijken zowel cliënt- als zorgverlener gerelateerd en behoeven aandacht bij een beleidswijziging naar standaard hivtesten. De opt-outstrategie is in Nederland ingevoerd bij de zwangerenscreening en bij soacentra. De vraag is of standaard testen ook ingevoerd zou moeten worden bij andere zorgverleners.

Literatuur

1. Dukers-Muijrers NHTM, Niekamp AM, Vergoossen MM, Hoebe CJPA. Effectiveness of an opting-out strategy for HIV testing: evaluation of 4 years of standard HIV testing in a STI Sexually transmitted infection (Sexually transmitted infection) clinic. Sex Transm Infect. 2009 Jun;85(3):226-30
2. Koorneef, C, de Boer AS, van der Sande MAB, Evaluatie regeling aanvullende curatieve soa-bestrijding, RIVM brief-
3. rapport 215031004, 2008 http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/215031004.pdf
4. Op de Coul ELM Expertmeeting Luchtkwaliteitmodellering (Expertmeeting Luchtkwaliteitmodellering), van Weert JWM, Oomen P, Smit C, van der Ploeg CPB Centraal Planbureau (Centraal Planbureau), Hahné SJM, van der Sande MAB. Effectiveness of antenatal screening for HIV, hepatitis B and syphilis in the Netherlands, 2006-2008 NCHIV congres, November 2009, Amsterdam
5. Crommentuyn R. Hiv over het hoofd gezien. Medisch contact. Nr. 48 - 26 november 2009. 1993-1995
6. Heijman RL richtlijn (richtlijn), Stolte IG, Thiesbrummel HF, van Leent E, Coutinho RA, Fennema JS Joint Strike Fighter (Joint Strike Fighter), Prins M. Opting out increases HIV testing in a large sexually transmitted infections outpatient clinic. Sex Transm Infect. 2009 Aug;85(4):249-55. Epub 2008 Dec 22.

N.H.T.M. Dukers-Muijrers, (1,2) F. Koedijk (3) en C.J.P.A. Hoebe (1,2)