- Publicatiedatum
- 2022-11-08
Exploring medicines’ product safety in practice
Exploring medicines’ product safety in practice
Samenvatting
Ondanks voorzorgsmaatregelen komt het voor dat mensen per ongeluk een verkeerd medicijn innemen of een medicijn op een verkeerde manier innemen. Het RIVM heeft onderzocht wat de invloed van het ontwerp van medicijnen is op deze fouten. Met het ontwerp bedoelen we de naam, vorm en kleur van het medicijn, de verpakking, en het etiket. Ook de informatie in de bijsluiter hoort daarbij.
Het ontwerp van medicijnen kan erg op elkaar lijken wat het moeilijker maakt ze van elkaar te onderscheiden. Ook kan de informatie in de bijsluiter over het gebruik en de toedieningsvorm onduidelijk zijn. Volgens experts op het gebied van medicijnen heeft het ontwerp van medicijnen invloed op het ontstaan van fouten. Problemen zijn te voorkomen als de ontwikkelaars van medicijnen de gebruiker (zowel patiënten als personeel in de zorg) erbij betrekken. Dit gebeurt nu te weinig.
Maar een medicatiefout ligt bijna nooit alleen aan een productontwerp; het is vaak een combinatie van factoren. Zo is de context waarin een middel wordt ingenomen van invloed. Voorbeelden zijn spoedsituaties, werkdruk bij zorgpersoneel, wisselingen van personeel, of te weinig personeel. Verder kunnen de gebruikers niet de benodigde vaardigheden hebben, zoals mensen met dementie.
Ook is de kans op medicatiefouten groter bij medicijnen die met een hulpmiddel moeten worden ingenomen of toegediend. Denk aan een inhalator, spuit of infuuspomp. Het kan onduidelijk zijn hoe deze hulpmiddelen moeten worden gebruikt. Verder kunnen dezelfde hulpmiddelen van verschillende merken een andere gebruiksaanwijzing hebben. Een standaard manier om bijvoorbeeld de dosering van infuuspompen in te stellen, kan verkeerd gebruik voorkomen.
Het is belangrijk om bij meldingen van fouten of bijwerkingen van medicijnen, het ontwerp van medicijnen als oorzaak aan te kunnen geven. Daarnaast is het belangrijk om medicatiefouten regelmatig te volgen. Hiermee wordt kennis opgebouwd over de relatie tussen ontwerp en problemen in de praktijk.
Het RIVM heeft voor de verkenning gekeken naar wat bekend is in de wetenschappelijke literatuur en gesproken met experts in de zorg, zoals apothekers en verpleegkundigen. Daarnaast zijn meldingen in databases van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd)) en bijwerkingencentrum Lareb (Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen) gebruikt.
Abstract
Despite existing precautions, people can accidentally take the wrong medicine or use it inappropriately. RIVM has researched how the design of medicines can influence their use and lead to problems. By design, we mean the name, shape and colour of the medicine, its packaging and its labelling. This also includes the patient information leaflet contained in the package.
The design of medicinal products can look very similar, which makes it more difficult to distinguish them from each other. In addition, the information from the patient information leaflet about how to use and administer the medicine may be unclear. According to experts in the field of pharmacy and medication, a medicine's design may result in errors occurring. Problems can be prevented when producers involve users (both patients and healthcare professionals) when developing a new medicinal product. At present, that only happens on rare occasions.
However, a medication error is never solely due to the product's design; it is often a combination of factors. For instance, the context in which a medicine is used is also key. Examples are emergency situations, high workloads in care homes, and staff handovers or shortages. Moreover, users may lack the necessary skills to use the product adequately, such as people with dementia.
The risk for errors is higher for those medicines that are either taken or administered with a device – for example, an inhaler, a syringe or an infusion pump. The use of these devices might not be straightforward. Also, the same devices from different brands can have different instructions for use. Introducing standards, such as on how to set the dosage on an infusion pump, could help prevent mistakes in use.
When reporting medication errors or adverse drug reactions, it is important to be able to identify and report the product characteristics that might have caused the medication error. In addition, it is important to regularly monitor medication errors. In doing so, knowledge is gained about the relationship between the design of medicines and problems in practice.
During this study, RIVM conducted a literature study and interviewed experts in healthcare, such as pharmacists and nursing staff. In addition, reports from the databases of the Health and Youth Care Inspectorate (IGJ) and the Netherlands Pharmacovigilance Centre Lareb were also used.
Uitgever
- Instituut
- Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM
Resterend
- Grootte
- 939 kb