Hoewel een hepatitis A-infectie op jonge leeftijd vaak ongemerkt voorbij gaat, kan een infectie op latere leeftijd een ernstig verloop hebben. Personen die een infectie hebben doorgemaakt zijn levenslang immuun. Met de verbeterde hygiëne sinds de Tweede Wereldoorlog is het risico op een hepatitis A-infectie in Nederland drastisch verminderd, maar de leeftijd waarop mensen voor het eerst in aanraking komen met dit virus verhoogd. Daardoor is de kans op ernstiger verloop van deze inmiddels zeldzame infectieziekte toegenomen. Met de vervanging medio jaren '90 van immunoglobulinen als postexpositieprofylaxe door een langwerkend vaccin tegen hepatitis A-infectie, kan preventie nu ook zeer effectief zijn. Met de verbeterde hygiëne lijkt het gevaar voor het oplopen van een hepatitis A-infectie in Nederland geweken. Hepatitis A is voor de Nederlandse bevolking vooral een reisgerelateerde ziekte geworden, die goed voorkomen kan worden met vaccinatie. Toch is er naast deze ontwikkelingen ook een onvoorziene kant. Door de toenemende globalisering reizen niet alleen mensen, maar ook ons voedsel de hele wereld over. Hepatitis A kan in beide gevallen als ongeziene gast meereizen en zich binnen Nederland verspreiden, waardoor het denkbaar is dat hepatitis A een risico kan worden en ernstigere infecties op latere leeftijd kan veroorzaken. Recent werd dat geïllustreerd door hepatitis A in semigedroogde tomaten met enkele zeer ernstige ziektegevallen, gekenmerkt door fulminant verlopend leverfalen.(1, 2) Dit voorbeeld laat zien dat we voorbereid moeten blijven op risico’s vanuit meerdere introductiebronnen. Een grondige analyse van de 2 Pienterstudies in 1995-96 (3) en 2006-07 (4) geeft op populatieniveau een beeld van de veranderende bevattelijkheid voor hepatitis A-infectie na blootstelling aan hepatitis A-virus. In deze bijdrage wordt een overzicht gegeven van het veranderende risicoprofiel.

De Pienterstudie in het kort

In 1995-1996 en 2006-2007 zijn 2 serosurveillancestudies uitgevoerd in Nederland: Pienter 1 (5) en Pienter 2 (6). Per studie werden 40 gemeenten geselecteerd (8 gemeenten in 5 geografische regio’s). Per gemeente werd een aselecte steekproef geselecteerd, die gestratificeerd werd voor leeftijd. Daarnaast was voor iedere geselecteerde persoon het geslacht, de woonplaats, het geboorteland van de persoon zelf en de ouders beschikbaar binnen het persoonsregister. Van de immigrantengroep werd een extra grote groep geselecteerd uit 12 gemeenten. Deelnemers werd gevraagd een serummonster te geven, een vragenlijst in te vullen en hun vaccinatieboekje mee te nemen. De vragenlijst ging over demografische gegevens, vaccinatiegeschiedenis, perceptie van hun gezondheid en ziekte, activiteiten mogelijk gerelateerd aan infectieziekten (reizen, beroep, voedingsgewoonten, tuinieren, huisdieren). In Pienter 1 waren 7191 sera en vragenlijsten beschikbaar, in Pienter 2 6038. In deze sera werden de hepatitis A-antistoffen aangetoond met behulp van de HAVAB 2.0 test (AxSYM, Abbott, USA United States of America (United States of America)), en het percentage werd met behulp van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek teruggewogen naar de Nederlandse bevolking. Vervolgens werd via logistische regressie geanalyseerd welke items van de vragenlijst onafhankelijk geassocieerd waren met natuurlijke blootstelling in het verleden aan hepatitis A.

Veranderingen in seroprevalentie in Nederland

In 1995-96 werd een gewogen seroprevalentie waargenomen van 33,9% (31,8-36,0), en deze was in 2006-07 significant toegenomen naar 39,3% (37,0-41,6). Deze stijging kan voor een deel worden toegeschreven aan de toegenomen vaccinatiestatus: in 1995-96 was 0,8% gevaccineerd, terwijl dit in 2006-07 12,6% was. Hierbij gaat het relatief vaak om jongvolwassenen (25-35 jaar). (7) De opzet van de studie liet niet toe hiervoor gewogen seroprevalenties te berekenen, waardoor deze percentages niet direct vergelijkbaar zijn. Wanneer men kijkt naar de niet-gevaccineerde groep, dan is de gewogen seroprevalentie onveranderd gebleven met iets meer dan 30%, met een sterk leeftijdseffect van 4% seroprevalentie bij 1-jarigen tot 70% seroprevalentie bij 79-jarigen. In alle leeftijdsgroepen was de seroprevalentie bij mensen van niet-Westerse origine hoger dan bij mensen van Westerse origine.

Figuur 1 Gewogen prevalentie van hepatitis A antibodies in de niet-gevaccineerde Nederlandse bevolking, zoals gemeten in 2 landelijke steekproeven in 1996 (n=7289, waarbij 59 gevaccineerden geexcludeerd) en 2007 (n=5442, waarbij 786 gevaccineerden geexcludeerd), weergegeven in leeftijd in jaren met 90% betrouwbaarheidsintervallen. (Bron Epidem. Infect. 2011 Aug;139(8):1172-80)

Ook is bij de groep niet-gevaccineerden, een sterk cohorteffect te zien: personen die ná de Tweede Wereldoorlog geboren zijn en bevattelijk waren voor hepatitis A-infectie in 1995-96, zijn dit nog steeds in 2006-07. (Zie figuur 1) Hoewel het hier uiteraard niet om exact dezelfde personen gaat, geldt het in beide studies wel voor een representatieve steekproef van deze leeftijdsgroep. De leeftijd van de bevattelijke populatie neemt toe, en daarmee de potentiële ernst van een infectie. Als echter ook de trend van vaccineren doorzet zal ongeveer 30% van de leeftijdsgroep tussen 25 en 35 jaar gevaccineerd zijn, waarmee het risico op infectie van de toekomstige groep ouderen weer voor een deel wordt beperkt.

Risicoprofiel

Het risicoprofiel voor blootstelling aan hepatitis A in het verleden is ongewijzigd, en betreft vooral ouderen, reizigers naar endemische gebieden en personen van allochtone afkomst. De ouderen zijn mogelijk tijdens hun jeugd al blootgesteld aan hepatitis A. De reizigers en met name Nederlanders van allochtone afkomst zijn targetgroepen voor vaccinatie. Wanneer men kijkt naar de gevaccineerde personen, dan valt op dat dit vooral mensen zijn die gereisd hebben naar endemische gebieden, waarbij vrouwen vaker zijn gevaccineerd dan mannen. Daarbij is te zien dat Nederlandse kinderen van Turkse of Marokkaanse afkomst iets vaker zijn gevaccineerd dan Nederlandse kinderen die niet van allochtone afkomst zijn, wat een reflectie kan zijn van lokale vaccinatieprogramma’s voor kinderen van Turkse of Marokkaanse afkomst.

Conclusie

Het risico op een infectie met hepatitis A lijkt zich vooralsnog te beperken tot mensen die reizen naar en/of afkomstig zijn uit endemische gebieden. Toch geeft het cohorteffect zoals waargenomen in Nederland te denken over mogelijk veranderend risico op hepatitis A-infectie binnen Nederland, zeker wanneer dit samen met de toenemende globalisering bekeken wordt. Door dit effect neemt het aantal volwassenen met immuniteit tegen hepatitis A af, en daarmee neemt de mogelijke ernst van eventuele infecties toe. Anderzijds kunnen infecties steeds vaker uit onverwachte hoek komen, doordat ze niet alleen via reizigers maar ook voedsel in Nederland kunnen worden geïmporteerd. De bestaande voedselbewakingsprogramma’s zijn niet specifiek gericht op het voorkomen van virusinfecties.

Verder onderzoek

Omdat er een goed werkend en veilig vaccin op de markt is, en gerichte vaccinatieprogramma’s effectief blijken, is het zinvol te onderzoeken of gerichte vaccinatie op ouderen van de naoorlogse populatie kosteneffectief is. Dit onderzoek is recent uitgevoerd (7), waarbij geconcludeerd wordt dat deze actie op dit moment nog niet kosteneffectief is omdat ziekte bij ouderen nu nog beperkt voorkomt en daardoor het behaalde voordeel nog beperkt is. De verwachting is dat deze situatie door de tijd heen kan veranderen en om die reden wordt monitoring van hepatitis A-immuniteit aanbevolen.

Deze bijdrage is gebaseerd op de publicatie van Verhoef L, Boot HJ, Koopmans M, Mollema L, Van Der Klis F, Reimerink J, et al. Changing risk profile of hepatitis A in The Netherlands: a comparison of seroprevalence in 1995-1996 and 2006-2007. Epidemiol Infect. 2011 Aug;139(8):1172-80.

Auteurs

L. Verhoef, M. Koopmans, Centrum Infectieziektebestrijding RIVM, Bilthoven

Correspondentie:

L. Verhoef | linda.verhoef@rivm.nl

Literatuur

1. Petrignani M, Harms M, Verhoef L, van Hunen R, Swaan C, van Steenbergen J, et al. Update: a food-borne outbreak of hepatitis A in the Netherlands related to semi-dried tomatoes in oil, January-February 2010. Euro Surveill. 2010 May 20;15(20):pii: 19572.
2. Fournet N, Baas D, van Pelt W, Swaan C, Ober H, Isken L, et al. Another possible food-borne outbreak of hepatitis A in the Netherlands indicated by two closely related molecular sequences, July to October 2011. Euro Surveill. 2012;17(6).
3. Termorshuizen F, Dorigo-Zetsma JW, de Melker HE, van den Hof S, Conyn-Van Spaendonck MA. The prevalence of antibodies to hepatitis A virus and its determinants in The Netherlands: a population-based survey. Epidemiology and Infection. 2000 Jun;124(3):459-66.
4. Verhoef L, Boot HJ, Koopmans M, Mollema L, Van Der Klis F, Reimerink J, et al. Changing risk profile of hepatitis A in The Netherlands: a comparison of seroprevalence in 1995-1996 and 2006-2007. Epidemiol Infect. 2011 Aug;139(8):1172-80.
5. De Melker HE, Conyn-van Spaendonck MA. Immunosurveillance and the evaluation of national immunization programmes: a population-based approach. Epidemiology and Infection. 1998 Dec;121(3):637-43.
6. van der Klis FR, Mollema L, Berbers GA, de Melker HE, Coutinho RA. Second national serum bank for population-based seroprevalence studies in the Netherlands. Netherlands Journal of Medicine. 2009 Jul-Aug;67(7):301-8.
7. Suijkerbuijk AW, Lugner AK, de Melker H, van Pelt W, Wallinga J, Verhoef L, et al. Assessing potential universal and targeted hepatitis A vaccination in the Netherlands. Vaccine. 2012; accepted.