E.J.M. van Gils Een schema met 2 of 3 in plaats van 4 vaccinaties met het pneumokokkenconjugaatvaccin Prevenar-7R leidt tot een goede afname van dragerschap in de neuskeelholte van pneumokokkentypen die zijn opgenomen in het vaccin. Dus ook met minder injecties met Prevenar-7R blijven preventie van infecties en groepsimmuniteit gewaarborgd. Het voorkomt echter niet dat er vervanging door andere pneumokokkentypen optreedt. Dit blijkt uit het proefschrift Reduced-dose schedules with pneumococcal conjugate vaccine: impact on nasopharyngeal carriage and herd immunity.
Wereldwijd zijn acute luchtweginfecties een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen en volwassenen. In 2005 schatte de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO (World Health Organization)) dat circa 1 miljoen kinderen jaarlijks overlijden aan een longontsteking door pneumokokken, met name jonge kinderen in ontwikkelingslanden. Streptococcus pneumoniae, ofwel pneumokokken, zijn commensalen van de neuskeelholte bij de mens en vaak betrokken bij luchtweginfecties als longontsteking en middenoorontsteking bij kinderen. Daarnaast is de pneumokok een belangrijke verwekker van weliswaar minder vaak voorkomende, maar ernstige ziektebeelden als hersenvliesontsteking en bloedvergiftiging. Pneumokokkenziekte wordt altijd voorafgegaan door kolonisatie van de neuskeelholte (nasopharynx). Maar meestal verloopt kolonisatie asymptomatisch, het wordt ook wel dragerschap genoemd. Op basis van structurele verschillen in het polysaccharide kapsel, kunnen meer dan 90 verschillende serotypen pneumokokken worden onderscheiden. Voorafgaand aan invoering van de pneumokokkenvaccinatie waren zo’n 20 serotypen verantwoordelijk voor het merendeel van pneumokokkenziekten wereldwijd.
Pneumokokkenvaccinatie: directe en indirecte bescherming
In 2000 kwam het 7-valente pneumokokkenconjugaatvaccin (Prevenar®) beschikbaar, dat wel geschikt was voor gebruik bij jonge kinderen in tegenstelling tot de al langer bestaande pneumokokkenpolysaccharidevaccins. Het succes van deze conjugaatvaccinatie rust op 2 pijlers: in de eerste plaats op de directe bescherming tegen pneumokokkenziekten door het induceren van beschermende antistoffen tegen de 7 vaccintypen (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F en 23F) bij gevaccineerde kinderen. In de tweede plaats op de indirecte bescherming van ongevaccineerde groepen in de samenleving door vermindering van nasopharyngeaal dragerschap en verspreiding van pneumokokkentypen waartegen gevaccineerd wordt. Deze indirecte groepsbescherming heeft in belangrijke mate bijgedragen aan gunstigere kosteneffectiviteitsschattingen voor dit vaccin. Dit maakte in 2006 invoering van pneumokokkenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP (Rijksvaccinatie programma)) in het door de fabrikant aanbevolen 3+1-schema in Nederland mogelijk. Desondanks blijven de kosten voor dit vaccin door de complexe conjugatietechniek van meerdere serotypen relatief hoog, wat wereldwijde invoering in de weg staat. Een vaccinatieschema met minder dan de 4 aanbevolen vaccinaties zou aanzienlijk schelen in de kosten. Daarnaast vermindert het uiteraard de prikbelasting voor de kinderen en zou het de inpasbaarheid van pneumokokkenvaccinatie in de uiteenlopende vaccinatieschema’s van de landen in Europa vergemakkelijken. Bij aanvang van het onderzoek in 2005 was het, op basis van eerste resultaten uit klinisch en immunogeniciteitsonderzoek, aannemelijk dat minder prikken zouden beschermen tegen invasieve pneumokokkenziekten zoals meningitis en bloedvergiftiging. Het effect van minder prikken op pneumokokkendragerschap en daarmee ook oorontsteking en longontsteking was onbekend, maar wel belangrijk met het oog op het behoud van bescherming tegen luchtweginfecties en ook de grote indirecte groepsbescherming.
In een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek (MINOES) is het
effect van 2 of 3 pneumokokkenvaccinaties op nasopharyngeaal
dragerschap onderzocht bij 1005 kinderen gedurende de eerste 2
levensjaren en bij hun ouders. Uit het onderzoek blijkt dat een
2+1-schema (vaccinaties op de leeftijd van 2, 4 en 11 maanden) of
zelfs 2 doses (2 en 4 maanden) het dragerschap van vaccintypen met
zo’n 60% verlaagde in vergelijking met ongevaccineerde kinderen.
Dit komt overeen met diverse onderzoeken met het 4-prikkenschema.
In het beschreven onderzoek nam ook bij ouders het dragerschap van
vaccintypen pneumokokken af. Op basis van deze uitkomsten kan
verwacht worden dat groepsbescherming behouden blijft bij een
minder-prikkenschema met Prevenar-7.
Typevervanging
Wel bleek in het onderzoek dat er net als na het
4-prikkenschema, typevervanging optrad door serotypen die niet in
het vaccin zijn opgenomen. Deze typevervanging was niet alleen
zichtbaar bij de kinderen maar ook bij de ouders, in het bijzonder
van serotype 19A. De laatste jaren is er in diverse landen sprake
van een snelle stijging van pneumokokkenziekten veroorzaakt door
serotype 19A. Omdat het vooral een toename van
antibioticaresistente stammen betreft, werd dit toegeschreven aan
selectiedruk door antibioticagebruik. Onderzoek naar de precieze
rol van Prevenar-7 werd bemoeilijkt omdat het vooral gegevens uit
observationeel onderzoek betrof. Het in het proefschrift beschreven
gerandomiseerde onderzoek, uitgevoerd in een land met restrictief
antibioticabeleid en laag antibioticaresistentie niveau, laat zien
dat het Prevenar-7-vaccin acquisitie van 19A in de nasopharynx
bevordert. Het vaccin speelt dus een rol in de snelle opkomst van
19A.
De pneumokok maakt deel uit van een dynamische microflora in de
nasopharynx. Omdat verschuivingen in de aanwezigheid van
pneumokokken(typen) mogelijk ook gevolgen kan hebben voor de
aanwezigheid van andere micro-organismen, werd ook het effect op de
aanwezigheid van andere respiratoire pathogenen onderzocht. Met het
gereduceerde schema van 2 of 2+1 prikken was geen verschil
aantoonbaar in de aanwezigheid van Haemophilus influenzae
of Moraxella catarrhalis. Wel was er sprake van een
tijdelijke verdubbeling van Staphylococcus aureus bij
gevaccineerde kinderen rond het eerste levensjaar, wat weer
verdween op de leeftijd twee jaar. De klinische consequenties
hiervan zijn nog onbekend. Een eerder gerandomiseerd onderzoek naar
het effect van pneumokokkenvaccinatie bij kinderen in de leeftijd
van 1 tot 7 jaar met herhaalde oorontstekingen liet een toename van
S. aureus in middenoorvloeistof tijdens oorontsteking zien
na vaccinatie met pneumokokkenvaccins.
Aanbevelingen
Dit onderzoek werd uitgevoerd in samenwerking met het UMC (Universitair Medisch Centrum) Utrecht, het Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp en het RIVM.
Auteur
E.J.M. van Gils, UMC Utrecht
Correspondentie | e.j.m.vangils@umcutrecht.nl
Reduced schedules with pneumococcal conjugate vaccine:
impact on nasopharyngeal carriage and herd immunity
Dr. E.J.M. van Gils
ISBN: 978-90-3935-609-8
http://igitur-archive.library.uu.nl/dissertations/2011-0906-200639/UUin…