Medication incidents as a result of user-unfriendly IT-systems

Medication incidents as a result of user-unfriendly IT-systems

Go to abstract

Samenvatting

De laatste jaren gebruiken zorgprofessionals steeds vaker computersystemen om informatie over een patiƫnt bij te houden en uit te wisselen. Deze systemen bieden veel voordelen, maar veroorzaken soms fouten, bijvoorbeeld bij het voorschrijven van medicijnen. Dat komt omdat ze niet altijd gebruiksvriendelijk zijn. Zo zijn waarschuwingen over wisselwerkingen met andere medicijnen of verkeerd gekozen doseringen in het beeldscherm niet altijd goed leesbaar. Ook is het voor de zorgprofessional soms lastig om het juiste medicijn uit de lijst met medicijnnamen te selecteren. Het is alleen niet duidelijk hoe vaak zorgprofessionals door een gebruiksonvriendelijk systeem medicijnfouten veroorzaken.

Dat blijkt uit een verkennend onderzoek van het RIVM. Dit is in samenwerking met Amsterdam UMC ziekenhuis, in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, uitgevoerd.

Artsen of apothekers moeten de fouten beschrijven en vastleggen via een (elektronisch) meldformulier. Maar deze meldingen bevatten niet altijd voldoende informatie om de invloed van het computersysteem bij de fout te bepalen. Verder blijkt dat gebruiksonvriendelijkheid vaak samenhangt met andere factoren. Zo kunnen hoge werkdruk en onervarenheid met het computersysteem fouten in de hand werken. De onderzoekers hebben een overzicht gemaakt van alle factoren die kunnen bijdragen aan medicijnfouten door gebruiksonvriendelijke computersystemen. Ook is voor het hele medicatieproces, van voorschrijven tot gebruik, een overzicht gemaakt van onhandig ontworpen onderdelen van computersystemen. Beide overzichten kunnen worden gebruikt om beter zicht te krijgen op de invloed van gebruiksonvriendelijke computersystemen bij het ontstaan van fouten met medicijnen. Door de systemen beter te ontwerpen, kunnen fouten mogelijk worden voorkomen.

Abstract

In recent years, healthcare professionals have increasingly been using computer systems to keep track of, and exchange information about, a patient. These systems offer many advantages but sometimes cause errors, for example when prescribing medicines. That's because they aren't always easy to use. For example, warnings about interactions with other medicines or incorrectly chosen dosages are not always clearly legible on the screen. It is also sometimes difficult for the healthcare professional to select the correct medicine from the list of medicine names. However, it is not clear how often healthcare professionals cause drug errors as a result of a user-hostile system.

This is evident from an exploratory study performed by RIVM, carried out in collaboration with the Amsterdam UMC hospital on behalf of the Ministry of Health, Welfare and Sport.

Doctors or pharmacists must describe and record the errors via an (electronic) report form. However, these reports do not always contain sufficient information to determine the influence of the computer system on the error. Furthermore, it appears that the user-hostile aspect is often related to other factors. For example, high workload and inexperience with the computer system may enhance the error risk.

The researchers made an overview of all factors that can contribute to drug errors by user-hostile computer systems. For the entire medication process, from prescription to use, an overview was also made of awkwardly designed components of computer systems. Both overviews can be used to gain a better insight into the influence of user-hostile computer systems on the occurrence of errors with medicines. By designing the systems better, errors can possibly be prevented.

Publisher

Instituut
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM

Overig

Grootte
888 kb