Sinds 2013 is het aantal vluchtelingen in Europa sterk toegenomen. In München meldden zich op het hoogtepunt zo’n 20,000 mensen per weekend. (1) De WHO World Health Organization (World Health Organization ) (Wereldgezondheidsorganisatie) stelt dat er geen systematische associatie bestaat tussen migratie en de import van infectieziekten. (2) Echter zijn er wel een aantal infectieziektenproblemen in deze populatie. Zo is in Nederland is de tubercoloseprevalentie, met 283 gevallen per 100.000 bij aankomst gescreende vluchtelingen uit Eritrea en Ethiopië, hoog. (3) Daarnaast is een recente toename van patiënten beschreven die zich met koortsende ziektes bij het ziekenhuis presenteren zoals Louse-borne relapsing fever en malaria (Plasmodium vivax). (4,5) Verder zijn er aan-wijzingen voor een verhoogd BRMO bijzonder resistente micro-organismen (bijzonder resistente micro-organismen)- (Bijzonder Resistente Micro-Organismen) en MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus )- (Methicillineresistente Staphylococcus aureus) dragerschap in deze populatie. (6,7) Hieronder zetten wij kort uiteen wat bekend is met betrekking tot de BRMO- en MRSA-status in vluchtelingen en wat dit betekent voor ons infectiepreventiebeleid.

content

Auteurs: J. Hopman, M. Bos, M. Nabuurs, H.F.L. Wertheim, A. Voss

Infectieziekten Bulletin: november 2016, jaargang 27, nummer 9

Resistentiedata

De huidige stroom vluchtelingen naar Europa reist door landen met veel resistentieproblematiek zoals Turkije, Libië en Griekenland of is afkomstig uit landen waar sprake is van een verhoogde resistentie, zoals Afghanistan, Pakistan, Iran, Syrië, Somalië, Soedan en Eritrea. (8, 9) De BRMO bijzonder resistente micro-organismen (bijzonder resistente micro-organismen)- en MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus )-screeningsdata van vluchtelingen in de EU European Union (European Union ) (Europese Unie) zijn vooralsnog beperkt. Reinheimer et al heeft laten zien dat bij 23,8% van de E.coli-isolaten het een ESBL Extended spectrum beta-lactamases (Extended spectrum beta-lactamases) (Extended Spectrum Beta-Lactamase) bet rof in vergelijking tot 4,9% bij isolaten geïsoleerd bij niet-vluchtelingen. (7) Voor Klebsiella pneumoniae was dit respectievelijk 4,2% versus 0,8%. MRSA werd gedetecteerd in 5,6% van de vluchtelingen versus 1,2% in niet-vluchtelingen. Heudorf et al rapporteerde 35% ESBL-producerende Enterobacteriacea bij vluchtelingen in Frankfurt am Main. (6) In Italië zijn ESBL’s en meropenemresistentie gedetecteerd bij Syrische migranten. (10)

Op 15 september 2015 ontving de Gemeente Nijmegen het verzoek om een tijdelijke opvangfaciliteit te creëren voor 3.000 vluchtelingen in Heumensoord. In de regio Nijmegen werden in de periode 1 oktober 2015 tot 1 mei 2016 in de iPrevent-ziekenhuizen (Radboudumc Radboud University Medical Centre (Radboud University Medical Centre), Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Sint Maartenskliniek en Maasziekenhuis Boxmeer) 289 asielzoekers gescreend op BRMO- en MRSA-dragerschap. Van deze patiënten was 40% opgenomen (n=115), 30% poliklinisch (n=88) en 25% (n=74) werd gezien op de spoedeisende hulp. In totaal werden 31 patiënten (11%) heropgenomen en een 2e keer gescreend op MRSA-/BRMO-dragerschap. De zorg bleef niet beperkt tot spoedzorg, aangezien de asielzoekers voor langere tijd in Heumensoord verbleven. De meest voorkomende geconsulteerde specialismen waren interne geneeskunde (26%), chirurgie (12%) en verloskunde (10%). (11) Het MRSA-dragerschap van deze patiënten was 12% (95% CI Canadian Intense (Canadian Intense) 8.8-16.4). Daarnaast had een aanzienlijk deel van de patiënten een MDR Multi Drug Resistant (Multi Drug Resistant)-gram-negatieve bacterie, voornamelijk E. coli ESBL/BRMO (21%, 95% CI 17.6-27.5).

Screeningsstrategie

De ervaringen uit Duitsland en Nederland laten zien dat de meest haalbare optie voor het screenen van vluchtelingen op BRMO en MRSA binnen de poorten van het ziekenhuis ligt en niet bijvoorbeeld in de opvangkampen. (12) Dit heeft een aantal voordelen ten opzichte van screeningsstrategieën buiten de muren van het ziekenhuis. De belangrijkste redenen zijn dat het gemakkelijk te implementeren is, de follow-up van patiënten haalbaar is, isolatiemaatregelen mogelijk zijn en er een grote kans is op een significant effect van de maatregelen. Verdergaande transmissie van BRMO en MRSA tussen individuen in Europese vluchtelingenkampen is zeer waarschijnlijk gezien de dichtbevolkte en suboptimale hygiënische condities binnen deze kampen. (13) Bij een screeningstrategie buiten het ziekenhuis is het goed mogelijk dat iemand die initieel negatief wordt gekweekt, vanwege transmissie in het opvangcentrum, later alsnog positief kan worden.

Consequenties

De WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie) (Werkgoep Infectie Preventie) adviseert om personen die minder dan 2 maanden geleden woonachtig waren in een instelling voor asielzoekers bij opname in zorginstellingen te screenen op MRSA in combinatie met passende infectiepreventiemaatregelen. (14) Daarnaast beveelt de WIP aan om alert te zijn op een mogelijk verhoogde prevalentie van overige BRMO’s in afwachting van data hierover.

Reizigers

Wanneer niet-vluchtelingen naar het buitenland reizen, lopen zij ook het risico voor om multiresistente bacteriën te krijgen. Het gaat hier vooral om gram-negatieve bacteriën. Bovendien is het risico bij een reis naar Zuidoost-Azië vele malen groter dan naar andere werelddelen. In een groep reizigers werden 98 van de 418 personen (23,4%) gekoloniseerd met een ESBL. (15) Eerdere publicaties demonstreerde 24% en 34% ESBL acquisitie na reizen en een 5,2 maal grotere kans op ESBL-kolonisatie. (16-18) De COMBAT-studie toonde aan dat carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae na terugkomst bij gezonde reizigers kon worden geïsoleerd. De kolonisatieduur varieerde van minder dan 1 maand tot meer dan 6 maanden bij 1 reiziger, waarbij tevens transmissie naar een familielid lijkt te hebben plaatsgevonden. (19) Nog maar weinig is bekend over het percentage MRSA-dragers bij reizigers. In een Europese multicenterstudie bleek 12% van de huid en weke-delen infecties bij internationale reizigers veroorzaakt te worden door MRSA. De verspreiding MRSA (USA300 ) vanuit Zuid-Amerika baart hierbij vooral zorgen. (20)

Conclusie

Het huidige beleid richt zich alleen op vluchtelingen, maar laat tegelijkertijd het hoge risico op dragerschap van gram-negatieve bacteriën bij patiënten met een recente positieve reisanamese naar vooral Zuidoost-Azië buiten beschouwing. (21) Aanpassing van het huidige screenings- en isolatiebeleid voor vluchtelingen naar een meer generiek beleid voor hoogrisicopatiëntenpopulaties lijkt dan ook rationeel en is zeker gewenst vanuit het oogpunt van stigmatisatie. Echter, vanwege de consequenties voor de screening aan de poorten van de Nederlandse ziekenhuizen lijkt het gerechtvaardigd om te wachten op een pilot die de meerwaarde van een dergelijk nieuw beleid zou kunnen aan tonen.

Auteurs

J. Hopman, M. Bos, M.Nabuurs, H.F.L. Wertheim, A. Voss, Radboudumc, Nijmegen

Correspondentie

Joost.Hopman@radboudumc.nl

  1. Nicolai T, Fuchs O, von Mutius E. Caring for the Wave of Refugees in Munich. The New England journal of medicine. 2015;373(17):1593-5.
  2. Gulland A. Refugees pose little health risk, says WHO World Health Organization (World Health Organization ). Bmj. 2015;351:h4808.
  3. de Vries G, Gerritsen RF, van Burg JL, Erkens CG, van Hest NA, Schimmel HJ, et al. [Tuberculosis among asylum-seekers in the Netherlands: a descriptive study among the two largest groups of asylum-seekers]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2015;160:D51.
  4. Antinori S, Mediannikov O, Corbellino M, Raoult D. Louse-borne relapsing fever among East African refugees in Europe. Travel medicine and infectious disease. 2016;14(2):110-4.
  5. Roggelin L, Tappe D, Noack B, Addo MM, Tannich E, Rothe C. Sharp increase of imported Plasmodium vivax malaria seen in migrants from Eritrea in Hamburg, Germany. Malaria journal. 2016;15:325.
  6. Heudorf U, Krackhardt B, Karathana M, Kleinkauf N, Zinn C. Multidrug-resistant bacteria in unaccompanied refugee minors arriving in Frankfurt am Main, Germany, October to November 2015. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2016;21(2).
  7. Reinheimer C, Kempf VA, Gottig S, Hogardt M, Wichelhaus TA, O’Rourke F, et al. Multidrug-resistant organisms detected in refugee patients admitted to a University Hospital, Germany JuneDecember 2015. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2016;21(2).
  8. Ahmed SS, Alp E, Ulu-Kilic A, Dinc G, Aktas Z, Ada B, et al. Spread of carbapenem-resistant international clones of Acinetobacter baumannii in Turkey and Azerbaijan: a collaborative study. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2016.
  9. Ahmed MO, Daw MA. Mapping the travel route of African refugees who traverse Libya to determine public health implications for Libya and the North-African region. Travel medicine and infectious disease. 2016;14(2):162-4.
  10. Angeletti S, Ceccarelli G, Vita S, Dicuonzo G, Lopalco M, Dedej E, et al. Unusual microorganisms and antimicrobial resistances in a group of Syrian migrants: Sentinel surveillance data from an asylum seekers centre in Italy. Travel medicine and infectious disease. 2016;14(2):115-22.
  11. Bos M MvM, Elzen van den E, Kol van D, de Both E, Cremers-Pijpers S, Greidanes R, Haverkate D, Nillesen M, Terlaak-Harbers G, Wieland M, Nabuurs-Franssen M, Hopman J, Voss A. Multidrug resistant organisms among refugees and asylum seekers in the South East region of the Netherlands. poster, ECCMID 2016. 2016.
  12. Seybold U, Wagener J, Jung J, Sammet S. Multidrug-resistant organisms among refugees in Germany: we need evidence-based care, not fear-based screening. The Journal of hospital infection. 2016;92(3):229-31.
  13. Phillips RM risicomanagement (risicomanagement), Vujcic J, Boscoe A, Handzel T, Aninyasi M, Cookson ST, et al. Soap is not enough: handwashing practices and knowledge in refugee camps, Maban County, South Sudan. Conflict and health. 2015;9:39.
  14. WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie). Alertheid gevraagd voor mogelijk risico van MRSA/BRMO-dragerschap onder asielzoekers.
  15. Reuland EA, Sonder GJ, Stolte I, Al Naiemi N, Koek A, Linde GB, et al. Travel to Asia and traveller’s diarrhoea with antibiotic treatment are independent risk factors for acquiring ciprofloxacin-resistant and extended spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae-a prospective cohort study. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2016.

    16. Peirano G, Laupland KB, Gregson DB, Pitout JD Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob). Colonization of returning travelers with CTX Cerebrotendineuze Xanthomatose (Cerebrotendineuze Xanthomatose)-M-producing Escherichia coli. Journal of travel medicine. 2011;18(5):299-303.
    17. Tangden T, Cars O, Melhus A, Lowdin E. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2010;54(9):3564-8.
    18. von Wintersdorff CJ, Penders J, Stobberingh EE, Oude Lashof AM, Hoebe CJ, Savelkoul PH, et al. High rates of antimicrobial drug resistance gene acquisition after international travel, The Netherlands. Emerging infectious diseases. 2014;20(4):649-57.
    19. van Hattem JM Joint meeting (Joint meeting), Arcilla MS microsoft (microsoft), Bootsma MC medisch centrum (medisch centrum), van Genderen PJ, Goorhuis A, Grobusch MP, et al. Prolonged carriage and potential onward transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Dutch travelers. Future microbiology. 2016;11:857-64.
    20. Nurjadi D, Friedrich-Janicke B, Schafer J, Van Genderen PJ, Goorhuis A, Perignon A, et al. Skin and soft tissue infections in intercontinental travellers and the import of multi-resistant Staphylococcus aureus to Europe. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2015;21(6):567 e1-10.
    21. Walter J, Haller S, Hermes J, Arvand M, Abu Sin M, Eckmanns T. Letter to the editor: Is there a need for special treatment of refugees at hospital admission? Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2016;21(7):pii=30137.