De landelijke coördinatie infectieziektebestrijding ( LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)), ondergebracht bij het Centrum Infectieziektebestrijding ( CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)) van het RIVM, adviseert GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)'en (gemeentelijke gezondheidsdiensten) professionals in de zorg en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ( VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)) op het gebied van infectieziektebestrijding in de openbare gezondheidszorg. Ook ontwikkelt de LCI richtlijnen en coördineert zij de respons bij uitbraken van infectieziekten. Het aantal consultaties bij de LCI is in 2015 iets afgenomen ten opzichte van de voorgaande jaren (1.466 vergeleken met 1.607 in 2014 en 1.573 in 2013). De meeste vragen kwamen van GGD’en en gingen opnieuw over rabiës. In dit artikel beschrijven we de dagelijkse praktijk bij de LCI in 2015 en belichten we bijzondere casuïstiek waar de LCI bij betrokken was: vaccine-derived poliovirus ( VDPV vaccine-derived poliovirus (vaccine-derived poliovirus)) in Oekraïne en Nederland en infectieziekten onder asielzoekers.

content

Auteurs: M.R. Haverkate, M. Mollers, C.M. Swaan

Infectieziekten Bulletin: december 2016, jaargang 27, nummer 10

Wie consulteerde de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)?

De LCI is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar voor GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en en andere professionals in de zorg. Sinds 2008 worden alle vragen die binnenkomen geregistreerd in een digitaal casusregister (CRIos) en wekelijks besproken in een multidisciplinair casuïstiekoverleg. Hierbij zijn artsen infectieziekten (achterwachten), beleidsadviseurs (voorwachten), artsen-microbiologen, veterinaire artsen, een huisarts, een bedrijfsarts en een internist-infectioloog aanwezig. Hiermee wordt de interne kwaliteit bewaakt, de uniformiteit van de adviezen gewaarborgd en het dient tevens als interne scholing.


 

Figuur 1 Het aantal gestelde vragen aan de LCI van 2008 tot 2015.

 

Figuur 2 Het aantal gestelde vragen (% van totaal) aan de LCI in 2013, 2014 en 2015 per type organisatie (download de pdf voor een vergrote weergave).


In 2015 zijn in totaal 1466 vragen geregistreerd in CRIos. De stijgende trend in het aantal consultaties dat al een aantal jaren zichtbaar is, is hiermee onderbroken (Figuur 1). Het aantal vragen gesteld door GGD’en is in 2015 licht gestegen ten opzichte van de jaren ervoor (Figuur 2). Ruim de helft van de vragen aan de LCI komt van GGD’en. Ook worden regelmatig vragen gesteld door professionals uit de tweedelijnszorg en komen er vaak vragen of meldingen binnen via internationale contacten zoals de World Health Organization ( WHO World Health Organization (World Health Organization)) en het European Center for Disease Prevention and Control ( ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control)). GGD’en hadden vooral vragen over rabiës (n=330; 43,0% van de GGD-vragen) en scabiës (n=27; 3,5% van de GGD-vragen); tweedelijns-specialisten namen vooral contact op over rabiës en MERS Middle East Respiratory Syndrome (Middle East Respiratory Syndrome)- CoV coronavirus (coronavirus) (n=75 en n=38; 37,7% en 19,1%, respectievelijk).

Het overgrote deel van de vragen aan de LCI gaat over casuïstiek (n=1.242; 84,7%). De rest gaat over beleid (landelijke maatregelen), richtlijnen (verduidelijkingen van of inconsequenties in de LCI-richtlijnen) en onderzoek (interpretatie van onderzoek of vragen over lopende onderzoeken).

Top 10-onderwerpen

In tabel 1 is de top 10 van onderwerpen te vinden waarover de LCI in 2015 geconsulteerd is. Evenals de voorgaande jaren worden de meeste vragen aan de LCI gesteld over rabiës. Het aantal vragen over rabiës is gestegen ten opzichte van de jaren hiervoor. De reden hiervoor is het beleid dat er altijd eerst met de LCI overlegd moet worden voordat er schaars en kostbaar MARIG Menselijk Anti Rabiës Immunoglobuline (Menselijk Anti Rabiës Immunoglobuline) (menselijk antirabiës-immunoglobuline) mag worden uitgegeven door de Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s ( DVP Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma's (Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma's)). MARIG is geïndiceerd bij bepaalde typen verwondingen door dieren. (1)


Tabel 1 Overzicht top 10 consultatieonderwerpen in 2015 naast die van 2011-2014 (download de pdf voor een grote versie).

 


Sinds 2011 worden alle vragen over vaccinaties uit het Rijksvaccinatieprogramma ( RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)) apart geregistreerd in CRIos. De bijwerkingen van vaccins worden geregistreerd door Lareb Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen), maar het RIVM is verantwoordelijk voor indicatiestellingen en vervolgvaccinaties na eerder gerapporteerde – mogelijke – bijwerkingen. In 2015 stonden vragen over vaccinaties op de tweede plaats. Binnen de vaccinatieadviezen werden de meeste vragen gesteld over de influenzavaccinatie (n=17). Verder werden onder andere vragen gesteld over de DKTP difterie kinkhoest tetanus polio (difterie kinkhoest tetanus polio)- Hib haemophilus influenzae type b (haemophilus influenzae type b)- HepB hepatitis B (hepatitis B)-vaccinatie (difterie, kinkhoest, tetanus, polio, Haemophilus Influenzae type B, hepatitis B) (n=9), DTP Dyfterie tetanus Polio (Dyfterie tetanus Polio)-vaccinatie en kinkhoestvaccinatie (beiden n=8).

Op de derde plek staan de vragen over de ebola-uitbraak in West-Afrika. Deze begon in 2014 en gaf ook in 2015 aanleiding tot meerdere vragen aan de LCI. De vragen hadden vooral betrekking op patiënten met een verdenking op ebola en de indicatiestelling voor diagnostiek (34 vragen over triage of een ebolaverdenking), maar ook bijvoorbeeld adviezen over wat te doen als iemand terugkeert uit ebolagebied na vakantie of werk.

Sinds het ontstaan van de MERS-CoV uitbraak in 2012 in Saoedi-Arabië ontvangt de LCI met enige regelmaat vragen over mogelijke MERS-CoV-casuïstiek. In 2015 staan vragen over MERS-CoV op de vierde plek in het overzicht. Diagnostiek voor MERS-CoV kan alleen ingezet worden na triage door de LCI. De meeste vragen (n=57) aan de LCI hadden dan ook betrekking op patiënten met een mogelijke MERS-CoV-infectie. Er is 29 keer diagnostiek naar MERS-CoV ingezet in Nederland in 2015 en alle gevallen bleken negatief.

Vragen over scabiës (schurft), staan op de vijfde plek. Dit onderwerp is nieuw in de top 10. Dit komt mede door de verhoogde instroom van asielzoekers in Nederland. Een derde van de vragen over scabiës had betrekking op asielzoekers. Daarnaast valt nummer 10 in de ranglijst op. Dit zijn vragen over het beleid rondom de asielzoekersinstroom. Casuïstiek van infectieziekten onder asielzoekers werd geregistreerd onder de desbetreffende infectieziekte. De vragen gingen vooral over het beleid voor (het voorkomen van) infectieziekten bij asielzoekers in opvanglocaties. Voorbeelden hiervan zijn MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus), scabiës en polio. Hierop wordt verderop in dit artikel uitgebreider ingegaan.

Bijzondere casuïstiek

Poliovirus

Oekraïne

Begin september 2015 kreeg de LCI een melding binnen dat er in Oekraïne 2 kinderen waren met verlammingen veroorzaakt door circulerend vaccine-derived poliovirus type 1 (cVDPV1). De virussen van de 2 kinderen leken genetisch erg op elkaar, wat een indicatie was voor actieve transmissie in Oekraïne. In Oekraïne wordt gevaccineerd met oraal polio- vaccin ( OPV oraal poliovaccin (oraal poliovaccin)) in tegenstelling tot Nederland, waar het geïnactiveerde poliovaccin ( IPV geinactiveerd polio vaccin (geinactiveerd polio vaccin)) wordt gebruikt. Een OPV-virus kan soms door mutaties weer virulent worden en klinische verschijnselen van polio veroorzaken. In 2014 was slechts de helft van de kinderen in Oekraïne volledig gevaccineerd volgens het daar geldende vaccinatieprogramma. Daarom is er een massale vaccinatiecampagne gestart in Oekraïne om de uitbraak te stoppen.

Het is bekend dat met name binnen de reformatorische gezindte in Nederland de vaccinatiegraad tegen polio laag is. Als reactie op de situatie in Oekraïne heeft de LCI daarom samen met de GGD Rotterdam-Rijnmond alle reformatorische organisaties die contacten onderhouden met Oekraïne een brief gestuurd met informatie over het mogelijke risico op introductie van cVDPV circulating vaccine-derived poliovirus (circulating vaccine-derived poliovirus) en het belang van vaccinatie. Tevens is er een artikel in het Reformatorisch Dagblad geplaatst om een nog grotere groep te bereiken. Ook is andere reizigers naar Oekraïne werden geadviseerd om hun bescherming tegen polio op peil te houden.

In Nederland vindt rioolwateronderzoek plaats om verspreiding van poliovirus tijdig op te sporen, vóór er ziektegevallen zijn. Hierbij is geen cVDPV gevonden. De uitbraak in Oekraïne heeft geen introductie in Nederland veroorzaakt.

Nederland

Via de reguliere enterovirussurveillance is in Nederland in 2015 een vaccine-derived poliovirus ( VDPV vaccine-derived poliovirus (vaccine-derived poliovirus)) geïsoleerd. Eind juli ontving de GGD een melding van het laboratorium dat er een positieve viruskweek was gevonden met poliovirus type 3 uit een feceskweek die in juni was afgenomen bij een jongetje. Het jongetje, dat van Syrische afkomst was, had een stofwisselingsstoornis. Hij maakte deel uit van een gezin waarvan zowel hij als zijn broertjes en zusjes, volgens het RVP voldoende gevaccineerd waren, in Syrië (met OPV) en in Nederland (met IPV). De jongen woonde sinds 2014 in een regio met een hoge vaccinatiegraad.

Sequencing werd ingezet, waaruit bleek dat het om een Sabinvaccinpoliovirus ging en het virus werd gekarakteriseerd als een VDPV. Al snel werd besloten tot het organiseren van een CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)-responsteamoverleg waaraan ook de GGD en het betrokken laboratorium deelnamen.

Uit aanvullend onderzoek bleek dat het een VDPV-stam was met 15 mutaties ten opzichte van het vaccinpoliovirustype 3. Dit duidde erop dat de Sabinvaccinstam geruime tijd de mogelijkheid had gehad om te repliceren. Het kind was begin 2014 met familie in Nederland aangekomen en kreeg onderweg van Syrië naar Nederland zeer waarschijnlijk een OPV- boostervaccinatie toegediend. Het kind had geen verschijnselen passend bij polio en toonde adequate antistofvorming. Opmerkelijk was dat de vervolgkweken van het jongetje negatief bleken voor poliovirus. De fecestesten van de familie van het jongetje waren ook negatief voor poliovirus. Het kind woont niet in het gebied van de Bijbel-gordel en ook in de rioolwatersurveillance voor poliovirusuitsluiting, werd geen poliovirus gevonden. Mede gezien de hoge vaccinatiegraad van de bevolking was het daarom onwaarschijnlijk dat het een circulerend cVDPV betrof.

Het responsteam duidde de VDPV dan ook als een ambigue VDPV. De jongen heeft mogelijk een tijdelijke immuunstoornis gehad en de VDPV zelf ontwikkeld na OPV-vaccinatie, of is toch besmet geraakt in Nederland. Uitgebreid onderzoek in Nederland heeft echter geen bron aangetoond. Conform internationale afspraken werd de vondst gemeld aan de WHO. Om het ontstaan van VDPV en verspreiding daarvan tegen te gaan streeft de WHO ernaar dat landen overgaan van OPV naar IPV in hun vaccinatieprogramma’s. (2)

Asielzoekersinstroom

In 2015 was er een sterke stijging van de instroom van asielzoekers in Nederland, grotendeels afkomstig uit Syrië. Deze overtrof in het najaar de reguliere opvang- en verwerkingscapaciteit van de COA Centraal Orgaan opvang asielzoekers (Centraal Orgaan opvang asielzoekers), waardoor gebruik moest worden gemaakt van grootschaliger opvangfaciliteiten. Mede als gevolg hiervan kwamen er meer vragen over infectieziekten. De verhoogde instroom gaf onder meer capaciteitsproblemen bij de tuberculosescreening. Uiteindelijk is op advies vanuit het KNVC tuberculosefonds (tuberculosefonds) Tuberculosefonds door de taskforce TBC Tuberculose (Tuberculose) besloten om alleen vluchtelingen uit hoogrisicolanden nog voor screening in aanmerking te laten komen om zo de werklast beheersbaar te houden zonder dat dit tot onaanvaardbare extra risico’s voor de algemene populatie zou leiden. Uit een inventariserend onderzoek bij 2 laboratoria bleek dat de prevalentie van dragerschap van MRSA en andere BRMO bijzonder resistente micro-organismen (bijzonder resistente micro-organismen) bij asielzoekers hoger was dan de prevalentie in Nederland, zonder dat er een indicatie was van een recent verblijf in een buitenlands ziekenhuis. Duitse onderzoekers publiceerden vergelijkbare data. (3) Bij de LCI kwamen veel vragen binnen over MRSA bij asielzoekers, bijvoorbeeld over risico’s op besmetting van vrijwilligers die werkten in de opvang. Er was veel media-aandacht voor scabiës (schurft) bij asielzoekers. In verschillende opvang-locaties werden uitbraken geconstateerd van scabiës. Het was met name bij asielzoekers van Afrikaanse herkomst (Eritrea, Ethiopië en Somalië) een frequent voorkomend probleem vanwege de omstandigheden tijdens hun vlucht. Daarom werd besloten om deze groepen in de centrale opvanglocatie ( COL centrale opvanglocatie (centrale opvanglocatie)) in Ter Apel preventief te behandelen tegen scabiës. Ook werd hun kleding gewassen. Deze interventie is eveneens effectief tegen de onder deze groep incidenteel voorkomende infestatie met kleerluis, de vector voor de verwekker van onder andere febris recurrens. Deze infectie werd vanuit Nederland voor het eerst gerapporteerd. (4)

Er zijn ook enkele kleine clusters van hepatitis A ( HAV Hepatitis A virus (Hepatitis A virus)) onder asielzoekers gerapporteerd. Er waren verschillende familieclusters, maar tussen de clusters zijn geen identieke HAV-stammen gevonden. Dit wees erop dat besmetting waarschijnlijk is opgetreden gedurende het vluchttraject naar Nederland en niet in de opvang in Nederland. In de opvangcentra zijn uitbraken van waterpokken geweest. In Nederland heeft ruim 95% van de bevolking waterpokken doorgemaakt. Ook in andere landen met een gematigd klimaat, zoals Turkije en Syrië, is de seroprevalentie meer dan 90%. Echter, bij asielzoekers uit landen met een (sub)tropisch klimaat, zoals Ethiopië en Eritrea, is dit niet het geval. Risicogroepen (zwangere vrouwen en ernstige immuunigecompromitteerde personen) worden daarom gestimuleerd om zich zo snel mogelijk te melden bij het GC A gezondheidscentrum asielzoekers (gezondheidscentrum asielzoekers) (gezondheidscentrum asielzoekers) waardoor het GC A als er onder deze mensen waterpokken ontstaat, op advies van de GGD kan overwegen om hen met spoed over te laten plaatsen naar een andere opvanglocatie en/of VZIG vaicellazosterimmunoglobuline (vaicellazosterimmunoglobuline) toe te dienen.

Het centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten ( EPI Centrum Epidemiologie en Surveillance van infectieziekten (Centrum Epidemiologie en Surveillance van infectieziekten)) van het RIVM heeft een overzicht van meldingsplichtige infectieziekten bij mensen in opvang-locaties van de COA gepubliceerd in de Staat van Infectieziekten 2015. (5) Ook heeft het RIVM een website gelanceerd waar meer informatie te vinden is over asielzoekers en infectierisico’s. (6) En er is een draaiboek opgesteld Infectieziekten in opvangcentra voor asielzoekers. (7) Het LCI neemt ook deel aan een project van de ECDC dat beoogt de kennisuitwisseling omtrent medische zorg voor asielzoekers te stimuleren en om met medewerking van de verschillende landen richtlijnen te schrijven voor infectieziekte-preventie en -bestrijding onder de verschillende opvangsituaties.

Resumé

Naast de vele rabiësconsultaties, werd de LCI in 2015 nog regelmatig geraadpleegd over ebola- en MERS-CoV-casuïstiek. Daarnaast waren er vragen met betrekking tot asielzoekers waarvoor aanvullende richtlijnen zijn opgesteld. Vrijwel elk jaar lijkt er een nieuw thema of een nieuwe uitbraak te zijn die ons bezig houdt. De wereld van de infectieziekten is zeer dynamisch is en daardoor is geen jaar hetzelfde in de infectieziektebestrijding.

Auteurs

M.R. Haverkate, M. Mollers, C.M. Swaan, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

manon.haverkate@rivm.nl


De auteurs danken H. van den Kerkhof en H. van Vliet voor het meelezen en bewerken van de bijzondere casuïstiek in dit artikel.

  1. RIVM: LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn Rabiës, maart 2016. Webpagina. [http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Ri…]
  2. Global Polio Eradication Initiative: Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013-2018, 14 april 2013. Rapport. [http://www.polioeradication.org/portals/0/document/resources/strategywo…]
  3. Reinheimer D, Kempf VAJ, Göttig S, Hogardt M, Wichelhaus TA, O’Rourke F, Brandt C. Multidrug-resistant organisms detected in refugee patients admitted to a university hospital, Germany June-December 2015. Eurosurveillance 2016; 21 (2): pii=30110
  4. Wilting KR, Stienstra Y, Sinha B, Braks M, Cornish D, Grundmann H. Louse-borne relapsing fever (Borrelia recurrentis) in asylum seekers from Eritrea, the Netherlands, July 2015. Eurosurveillance 2015; 20 (30): pii=21196
  5. RIVM: State of Infectious Diseases in the Netherlands, 2015. Rapport. [http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:320000&type=org&dispositio…]
  6. RIVM: Asielzoekers en infectieziekterisico. Webpagina. [http://www.rivm.nl/Onderwerpen/A/
    Asielzoekers_en_infectieziekterisico]
  7. LCI-draaiboek Infectieziekten in opvangcentra voor asielzoekers. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Infectieziekten/LCI_draaiboeken/
    Draaiboek_infectieziekten_in_opvangcentra_voor_asielzoekers