Voedselgerelateerde infectieziekten leiden wereldwijd tot aanzienlijke ziektelast. In Nederland is de schatting van het aantal voedselgerelateerde infectieziekten mede gebaseerd op de geregistreerde aantallen zieken conform de meldingsplicht en laboratoriumsurveillance. In de afgelopen jaren waren er in Nederland rond 700.000 voedselgerelateerde zieken per jaar, met circa 673.000 zieken in 2016. (1-5) Door middel van surveillance en meldingsplicht van voedselgerelateerde uitbraken en ziekte door specifieke micro-organismen kan inzicht verkregen worden in het voorkomen van ziekteverwekkers, risicovolle omstandigheden en betrokken voedselproducten. Bovendien kunnen eventuele trends gevolgd worden. Dit artikel is een samenvatting van het jaarrapport Registratie voedselgerelateerde uitbraken in Nederland, 2016. (6) Het jaarrapport geeft een overzicht van de in Osiris geregistreerde uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ( NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)) en door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en. Ook staat in dit artikel een overzicht van de meldingen in 2016 door de GGD van mogelijk aan voedsel gerelateerde bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus A, B en C.

ib decenber 2017

Auteurs:  I.H.M. Friesema, I.A. Slegers-Fitz-James, E. Franz

Infectieziekten Bulletin, jaargang 28, nummer 10, december 2017

Registratie van voedselinfecties en -vergiftigingen

De NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) en GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en onderzoeken de oorzaken van voedselinfecties en -vergiftigingen (de besmettingsbron en de ziekteverwekker), elk vanuit het eigen werkveld. De NVWA onderzoekt het voedsel en de plaats waar het wordt bereid. De GGD ondervraagt de personen die hebben blootgestaan aan besmet voedsel en voert eventueel fecesonderzoek uit. Deze gegevens vullen elkaar aan. Beide instanties registreren meldingen van aan voedsel gerelateerde uitbraken in Osiris. Osiris is een web-based registratiesysteem dat wordt beheerd door het RIVM.

Bij de NVWA

De wijze waarop klachten bij de NVWA worden behandeld, is uitgebreid beschreven. (7, 8) In het kort: patiënten met ziekteverschijnselen die vermoeden dat deze veroorzaakt zijn door voedsel, kunnen telefonisch contact opnemen met het klantcontactcentrum van de NVWA of het meldings-formulier op de website van de NVWA invullen. De NVWA registreert de melding in het elektronische meldings-systeem waarna de melding door een deskundige wordt beoordeeld om te bepalen of die in behandeling wordt genomen. Bij bepaalde meldingen voert een inspecteur een inspectie uit en neemt waar mogelijk voedsel- en/of omgevingsmonsters op de vermoedelijke plaats van besmetting, voor onderzoek in het laboratorium. De bevindingen van de inspecteur, de resultaten van het laboratoriumonderzoek en de conclusie worden vervolgens teruggerapporteerd aan het klantcontactcentrum die de melder over de uitkomsten informeert. In voorgaande jaren werden alle niet-anonieme meldingen van 1 enkele patiënt of uitbraken van ziekten, waarbij voedsel/omgevingsmonsters genomen waren, geregistreerd in Osiris. Sinds 2015 worden alleen niet-anonieme meldingen van uitbraken met 2 of meer zieken in Osiris geregistreerd, ongeacht of er monsters genomen zijn of niet. Meldingen van 1 patiënt worden niet meer in Osiris geregistreerd.

Bij de GGD/bij het RIVM

Volgens de Wet publieke gezondheid ( Wpg Wet Publieke Gezondheid (Wet Publieke Gezondheid)) dient een voedselinfectie of -vergiftiging in het kader van de meldingsplicht te worden gemeld indien er sprake is van 2 of meer patiënten met dezelfde ziekteverschijnselen of -verwekker en een onderlinge epidemiologische of micro-biologische relatie wijzend op voedsel als bron. De onderlinge relatie kan blijken uit een vergelijkbaar klinisch beeld, een opvallende overeenkomst in tijdstip van ziekte, dezelfde verwekker of hetzelfde subtype. Daarnaast is ook wettelijk bepaald dat individuele patiënten met specifieke infectieziekten, bijvoorbeeld botulisme of hepatitis A, gemeld dienen te worden. Voor deze ziekten geldt een meldingsplicht vanwege de ernst van de ziekte of het risico voor besmetting van mens-op-mens. Artsen en laboratoria melden aan de GGD’en, die de binnengekomen meldingen onderzoeken en de geanonimiseerde meldingen registreren in Osiris.

Uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen

Aantal meldingen

De NVWA meldde 583 voedselgerelateerde uitbraken in Osiris met 2649 patiënten. Door de GGD’en werden 32 voedselgerelateerde uitbraken in Osiris gemeld met 655 patiënten. Door beide instanties samen werden in 2016 594 uitbraken gemeld met 2731 patiënten; hiervan werden 21 uitbraken door beide instanties gemeld. Dit is een stijging ten opzichte van 2015 waarin 406 uitbraken met 1850 patiënten werden gemeld. In de afgelopen jaren waren er meerdere fluctuaties, die deels veroorzaakt werden door wijzigingen in de registratie van de NVWA-meldingen. In 2016 was de wijze van registreren hetzelfde als in 2015, toch is er een toename van bijna 50% in gemelde uitbraken en patiënten. In vergelijking met 2015 zijn er niet meer grote of juist kleine uitbraken gemeld in 2016; dit is ook te zien aan het gemiddelde aantal van 4,6 patiënten per uitbraak in 2015 en 2016.

De meeste de uitbraken bestonden uit 2-4 patiënten (83%) gevolgd door 5-9 (9%). De 7 grootste uitbraken hadden 38-171 patiënten. Bij de NVWA vormden de grotere uitbraken met ≥10 patiënten maar een kleine groep binnen de geregistreerde meldingen (7%, n=43) in vergelijking met het aantal grotere uitbraken dat door de GGD werd gemeld (56%, n=18), waarbij 15 van de grote uitbraken door beide instanties werden gemeld.

21 uitbraken werden zowel door de GGD als de NVWA gemeld. Ook in een deel van de uitbraken die maar door één van beide is gemeld, was er wel onderling contact geweest en werden maatregelen met elkaar afgestemd. Van alle 594 gemelde uitbraken in 2016 was er bij 42 uitbraken (7%) sprake van overleg tussen GGD en NVWA. Hoe groter de uitbraak, hoe meer contact: bij <10 patiënten was er in 4% (22/380) van de gevallen contact, bij 10-19 patiënten 26% (6/23) en bij >20 patiënten 61% (14/23). Het contact tussen GGD en NVWA werd ook bepaald door het al of niet aantonen van een ziekteverwekker: als die wel bekend was, was er in 55% van de gevallen contact, als die niet was gevonden was dit percentage 3%.


Tabel 1. Uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen en gerelateerde zieken naar gedetecteerde ziekteverwekker in voedsel en/of patiënten, 2016

 

Ziekteverwekker aangetoond

 

binnen uitbraak

in voedsel*

in humane monsters

Ziekteverwekker

uitbraken (%)

zieken (%)

uitbraken (%)

uitbraken (%)

Salmonella spp species (species)

9 (1,5)

198 (7,3)

1 (0,2)

9 (1,5)

Campylobacter spp

9 (1,5)

65 (2,4)

0

9 (1,5)

Shigella sonnei

1 (0,2)

25 (0,9)

0

1 (0,2)

Yersinia Enterocolitica

1 (0,2)

4 (0,1)

0

1 (0,2)

STEC Shigatoxineproducerende E. coli-stammen (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen)

1 (0,2)

2 (0,1)

0

1 (0,2)

Hepatitis A-virus

1 (0,2)

3 (0,1)

0

1 (0,2)

Norovirus

25 (4,2)

380 (13,9)

19 (3,2)

10 (1,7)

Histamine-intoxicatie

3 (0,5)

31 (1,1)

3 (0,5)

1 (0,2)

Totaal bekend

50 (8,4)

708 (25,9)

23 (3,9)

33 (5,6)

Onbekend

544 (91,6)

2023 (74,1)

571 (96,1)

561 (94,4)

Totaal

594

2731

594

594

* Ziekteverwekker aangetoond in voedsel- of omgevingsmonsters


Ziekteverwekkers

In totaal werd bij 50 uitbraken (8%) melding gemaakt van een ziekteverwekker (Tabel 1). Bij 33 uitbraken (33/594 = 6%) werd een ziekteverwekker bij 1 of meer patiënten aangetroffen. Hiervan waren 23 uitbraken gemeld door de GGD (23/32 = 72%) en 10 door de NVWA. Bij de patiënten werd voornamelijk norovirus (10 uitbraken) aangetoond, gevolgd door Salmonella en Campylobacter (beide 9 uitbraken). Verder werden uitbraken met STEC, met Shigella sonnei, met Yersinia Enterocolitica, met hepatitis A en met histamine-intoxicatie vastgesteld. Bij 23 uitbraken (4%) werd een ziekteverwekker in voedsel of omgevingsmonsters aangetoond. Deze uitbraken waren allemaal door de NVWA gemeld (23/583 = 4%; meldingen met monstername: 23/232 = 10%). Bij 19 uitbraken werd norovirus aangetroffen: 16 keer in omgevingsmonsters, tweemaal in oesters en eenmaal in zowel oesters als een omgevingsmonster. De grootste uitbraak (171 patiënten) werd veroorzaakt door Salmonella Enteritidis die microbiologisch bevestigd kon worden in zowel (Poolse) eieren als in patiënten. Verder werd 3 keer histamine aangetroffen, 2 keer in tonijn en 1 keer in zalmsashimi.

Norovirus

In de periode 2009-2011 werden 3-6 norovirusuitbraken gemeld. Sinds 2012 is er extra aandacht voor norovirus nadat geconstateerd was dat er sprake was van onderrapportage in Osiris. (9) Dit leidde ertoe dat norovirus sindsdien de meeste gemelde veroorzaker van voedselgerelateerde uitbraken is. Norovirusuitbraken worden met name ontdekt via positieve omgevingsmonsters, waarbij voedsel tijdens de bereiding besmet kan zijn geraakt. In 2016 waren 4 uitbraken gelinkt aan besmette oesters: in 3 gevallen werd norovirus in de oesters aangetoond en in 1 geval was het epidemiologische bewijs sterk genoeg. De besmetting is dan vrijwel altijd al veroorzaakt door het water waarin de oesters groeien.

Salmonella en Campylobacter

Op een gedeelde tweede plek van verwekkers staan Salmonella en Campylobacter met elk 9 uitbraken, in zowel 2015 als 2016. Tussen 2009 en 2015 veroorzaakte Salmonella gemiddeld meer zieken per uitbraak dan Campylobacter, met uitzondering van 2013 waarin slechts 3 Salmonella-uitbraken met in totaal 7 patiënten werden geregistreerd. Ook in 2016 veroorzaakte Salmonella meer patiënten dan Campylobacter, maar in tegenstelling tot eerdere jaren werd dit veroorzaakt door 1 grote internationale uitbraak veroorzaakt door S. Enteritidis in Poolse eieren. Alleen in Nederland waren al 171 zieken. (10) De andere 8 Salmonella-uitbraken waren alle klein (2-7 zieken). Sinds de jaren 80 wordt het voorkomen van (onder andere) salmonellose in Nederland gevolgd via de landelijke Laboratorium Surveillance Infectieziekten ( LSI lithotripsy (lithotripsy)), met een geschatte dekkingsgraad van 64% van de Nederlandse bevolking. Met deze surveillance werden in 2016 17 diffuse en regionale uitbraken gedetecteerd. (11) Dat zijn er 2 meer dan in 2015. Het aantal zieken in deze diffuse en regionale uitbraken ligt lager dan in 2015; ook hier lijken de uitbraken in 2016 dus kleiner te zijn geweest.

In de periode 2009-2013 werden er jaarlijks 12-18 uitbraken veroorzaakt door Campylobacter gemeld. In 2014 was dit een stuk lager met 5 uitbraken en 11 zieken. In 2015 werden 9 uitbraken gemeld. Tot in 2011 was er een toename in het aantal isolaten met Campylobacter te zien binnen de LSI, met sindsdien een afname die ook doorging in 2016. (11) Deze trend hangt mogelijk samen met een sterke stijging en vervolgens daling van het gebruik van maagzuurremmers in dezelfde jaren. (12) Het aantal zieken van elke uitbraak veroorzaakt door Campylobacter lijkt echter wel te stijgen. Het gemiddelde aantal zieken liep op van 2,8 in 2009 naar 5,1 in 2013. In 2014 waren het er gemiddeld 2,2 maar in 2015 steeg het aantal naar 4,8 en in 2016 naar 7,2.

Inspecties en monstername

In 83% van de bij de NVWA binnengekomen meldingen werd vervolgonderzoek ingezet. In bijna de helft van de gevallen (46%) werden daarbij ook monsters afgenomen. In 10% van de monsters werd een ziekteverwekker gevonden. Bij 199 (41%) van de 482 inspecties die werden uitgevoerd kwamen zaken aan het licht die niet voldeden aan de regels en richtlijnen voor levensmiddelenhygiëne. Bij 26% van de inspecties werd een schriftelijke waarschuwing gegeven, bij 9% een rapport van bevinding (boete) en bij 6% beide. Ondanks het grotere aantal gemelde uitbraken in 2016, zijn deze percentages vergelijkbaar met 2015.

Meldingsplichtige ziekten door specifieke micro-organismen

Bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, en infecties door hepatitis A en paratyfus A, B en C kunnen door voedsel veroorzaakt worden en zijn meldingsplichtig (Tabel 2).


Tabel 2. Aantal aangiftes van meldingsplichtige micro-organismen door de GGD die mogelijk aan voedsel gerelateerd zijn, 2007-2016

 

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

Shigellose

445

479

360

432

498

435

454

385

433

407

Botulisme

2

0

0

0

2

0

0

0

7

1

Brucellose

4

9

2

5

2

1

6

3

7

6

Buiktyfus

18

17

20

25

18

18

26

25

28

26

Cholera

1

1

3

0

3

3

0

4

5

3

Hepatitis A

81

80

105

110

121

125

262

176

189

156

Paratyfus A

11

6

9

22

24

13

20

16

10

10

Paratyfus B

29

23

8

14

18

27

15

16

26

6

Paratyfus C

0

4

0

2

3

1

0

3

1

2

Veel van de infecties veroorzaakt door deze meldingsplichtige micro-organismen werden in het buitenland opgelopen (Tabel 3). Van de reisgerelateerde shigellose (59%) werd 52% opgelopen in 1 van de volgende 9 landen: Marokko (17%), Indonesië en India (elk 6%), Cuba en Kaapverdië (elk 5%), Peru (4%) en Tanzania, China en Spanje (elk 3%). Hepatitis A werd voornamelijk in Marokko (45%; 21/47) opgelopen, alle andere gerapporteerde landen werden elk maximaal 3 keer genoemd door patiënten. De cholerabesmetting was een non O1-non O139 opgelopen op Zanzibar, Tanzania.

In Azië werd 100% van de paratyfus A-besmettingen ( n=9) opgelopen, gevolgd door 81% van de buiktyfusbesmettingen (13/16) en 80% van de paratyfus B-besmettingen (20/25). India (n=7) en Pakistan (n=4) worden het meest als besmettingsbron genoemd van buiktyfus en Indonesië van paratyfus A (n=3) en paratyfus B (n=14).

Meestal is de bron van de infectie niet duidelijk. Vooral als de patiënt in het buitenland is geweest, is het lastig om na te gaan of de infectie aan voedsel of water gerelateerd is. Toch was een deel van de infecties met een zekere waarschijnlijkheid aan voedsel- of waterconsumptie toe te schrijven (Tabel 3). In 2016 was dit het hoogste voor paratyfus A (64%) en het laagste voor buiktyfus (17%).


Tabel 3. Percentage van de meldingsplichtige aangiftes door de GGD dat werd opgelopen in het buitenland en dat werd veroorzaakt door voedsel of water, indien bekend, 2013-2016

 
 

% opgelopen in buitenland

% opgelopen door voedsel of water

 

2016

2015

2014

2013

2016

2015

2014

2013

Shigellose

59

61

56

59

29

30

26

35

Botulisme

0

-

-

-

50

-

-

-

Brucellose

50

100

100

100

25

44

50

40

Buiktyfus

89

88

85

96

17

24

30

52

Cholera

100

100

100

-

100

-

67

-

Hepatitis A

58

59

53

55

28

36

32

15

Paratyfus A

82

83

100

100

64

67

78

68

Paratyfus B

86

78

63

86

41

52

38

86

Paratyfus C

-

75

-

50

-

50

-

50

Bij shigellose en hepatitis A vormen mannen die seks hebben met mannen ( MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)) een specifieke risicogroep. In de periode 2005-2015 lijkt er een toename te zijn van shigellose onder MSM. (13) In 2016 was 31% van de volwassen mannen met shigellose MSM, vergelijkbaar met 2013-2015. En sinds juli 2016 is er een grote internationale uitbraak onder MSM veroorzaakt door in ieder geval 3 verschillende hepatitis A-virusstammen. (14) Ook in Nederland speelt deze uitbraak, maar voornamelijk vanaf 2017. (15)

Discussie en conclusie

Dit artikel geeft een overzicht van het aantal door de NVWA en GGD-en geregistreerde voedselgerelateerde uitbraken, en meldingen van specifieke meldingsplichtige micro-organismen die deels aan voedsel gerelateerd kunnen zijn. De toename van het aantal gemelde uitbraken en zieken is volledig toe te schrijven aan een stijging in de NVWA-meldingen. Dit kan veroorzaakt zijn door een hoger aantal voedselgerelateerde uitbraken in Nederland en/of doordat er meer uitbraken gemeld werden bij de NVWA.

De belangrijkste verwekker van de gemelde voedselgerelateerde uitbraken in 2016 was norovirus, zowel in het aantal uitbraken als in het aantal zieken. Van de specifieke meldingsplichtige micro-organismen besproken in dit artikel, leidden Shigella en hepatitis A-virus tot het grootste aantal patiënten. Het aantal shigellosemeldingen per jaar is relatief stabiel. Het aantal meldingen van hepatitis A daalt sinds 2011 en is met 80 meldingen in 2015 en 81 meldingen in 2016 historisch laag. Gezien de hepatitis A-uitbraak onder MSM die momenteel gaande is, zal het aantal hepatitis A-meldingen in 2017 aanzienlijk hoger komen te liggen. Naast de aan voedsel gerelateerde uitbraken en de hier beschreven specifieke ziekteverwekkers, bestaan er meer ziekteverwekkers die via voedsel overgedragen kunnen worden en via ziektespecifieke registraties bijgehouden worden. Als deze ziekteverwekkers daarnaast ook een zoönotische oorsprong kunnen hebben, zoals Campylobacter, Salmonella, STEC en Listeria, dan wordt het voorkomen in ieder geval beschreven in het rapport Staat van Zoönosen. (11) Listeriose en STEC-infecties worden daarnaast ook in aparte artikelen besproken. (16, 17)

De gegevens die worden geregistreerd in de verschillende surveillancesystemen geven inzicht in het voorkomen van voedselgerelateerde infecties in Nederland. Ze geven echter geen totaalbeeld. Veel voedselinfecties worden niet geregistreerd omdat ze mild of asymptomatisch verlopen. Ze hebben nauwelijks effect op de volksgezondheid. Milde en asymptomatische infecties kunnen er echter wel op wijzen dat er levensmiddelen op de markt zijn gebracht die mogelijk een risico voor de volksgezondheid vormen. Inzicht in dergelijke incidenten van besmette levensmiddelen inclusief de vraag of consumptie leidde tot ziekte, is van groot belang voor kennisopbouw en draagt bij aan een betere risicoschatting voor prioritering van onderzoek en toezicht op voedsel en de daarin voorkomende ziekteverwekkers. (18, 19)

Voedselinfecties die symptomatisch verlopen worden veelal ook niet geregistreerd, omdat niet iedere patiënt naar de huisarts gaat of de NVWA informeert. Daarnaast zal niet iedereen via besmet voedsel ziek zijn geworden, aangezien het aandeel van besmet voedsel als transmissieroute varieert per ziekteverwekker ten opzichte van andere mogelijke transmissieroutes waaronder overdracht van mens op mens, dier op mens en/of via het milieu. (20)

De huidige registraties zijn wel voldoende geschikt voor het geven van inzicht in de circulerende voedselgerelateerde bacteriële en virale infecties en voor het volgen van veranderingen en trends in de tijd, wat behulpzaam kan zijn bij het toezicht van de NVWA.

Auteurs

I.H.M. Friesema1, I.A. Slegers-Fitz-James2, E. Franz1

1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
2. Expertisecentrum Voedselvergiftiging, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), Utrecht

 

Correspondentie

ingrid.friesema@rivm.nl

  1. Mangen MJ, Friesema IHM, Haagsma JA, Van Pelt W. Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2016. Bilthoven: RIVM, 2017.
  2. Bouwknegt M, Friesema I, Mangen MJ, Van Pelt W, Havelaar A. De ziektelast van voedselgerelateerde infecties in Nederland, 2009-2012. Infectieziekten Bulletin 2015; 26: 10-3.
  3. Bouwknegt M, Mangen MJ, Friesema IHM, Van Pelt W. Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2014. Bilthoven: RIVM, 2017.
  4. Bouwknegt M, Mangen MJ, Friesema IHM, Van Pelt W, Havelaar AH. Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2013. Bilthoven: RIVM, 2014.
  5. Mangen MJ, Friesema IHM, Bouwknegt M, Van Pelt W. Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2015. Bilthoven: RIVM, 2017.
  6. Friesema IHM, Tijsma ASL, Slegers-Fitz-James I, Van Pelt W. Registratie voedselgerelateerde uitbraken in Nederland, 2016. Bilthoven: RIVM, 2017.
  7. Aalten M, De Jong A, Stenvers O, et al. Staat van zoönosen 2010. Bilthoven / Den Haag: RIVM / nVWA, 2011.
  8. Friesema IHM, Tijsma ASL, Wit B, Van Pelt W. Registratie voedselgerelateerde uitbraken in Nederland, 2015. Bilthoven: RIVM, 2016.
  9. Friesema IHM, Boxman ILA, De Jong AEI, Van Pelt W. Registratie voedselinfecties en -vergiftigingen bij de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) en het CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control), 2012. Bilthoven: RIVM, 2013.
  10. Pijnacker R, Tijsma ASL, Friesema IHM, et al. Bronopsporing bij een langdurige internationale uitbraak van Salmonella Enteritidis. Infectieziekte Bulletin 2017; 28: 181-7.
  11. Uiterwijk M, De Rosa M, Friesema I, et al. Staat van Zoönosen 2016. Bilthoven: RIVM, 2017.
  12. Bouwknegt M, Van Pelt W, Kubbinga M, Weda M, Havelaar A. Potential association between the recent increase in campylobacteriosis incidence in the Netherlands and proton-pump inhibitor use - an ecological study. Euro Surveill 2014; 19.
  13. Pijnacker R, Friesema IHM, Franz E, Van Pelt W. Trends van shigellosemeldingen in Nederland, 1988-2015. Infectieziekte Bulletin 2017; 28: 121-8.
  14. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis A outbreaks in the EU Europese Unie (Europese Unie)/EEA mostly affecting men who have sex with men – third update, 28 June 2017. Stockholm: ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control), 2017.
  15. Freidl GS, Sonder GJ, Bovee LP, et al. Hepatitis A outbreak among men who have sex with men ( MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)) predominantly linked with the EuroPride, the Netherlands, July 2016 to February 2017. Euro Surveill 2017; 22.
  16. Friesema IHM, Kuiling S, Heck MEOC, Biesta-Peters EG Europese Gemeenschap (Europese Gemeenschap), Van der Ende A, Franz E. Surveillance van Listeria monocytogenes in Nederland, 2016. Infectieziekte Bulletin 2017; 28: 279-86.
  17. Friesema IHM, Kuiling S, van der Voort M, in 't Veld PH, Heck MEOC, Franz E. Surveillance van Shiga toxine-producerende Escherichia coli ( STEC Shigatoxineproducerende E. coli-stammen (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen)) in Nederland, 2016. Infectieziekte Bulletin 2017; 28: 228-35.
  18. Batz MB megabyte (megabyte), Doyle MP, Morris G, Jr., et al. Attributing illness to food. Emerg Infect Dis 2005; 11: 993-9.
  19. Painter JA, Hoekstra RM risicomanagement (risicomanagement), Ayers T, et al. Attribution of Foodborne Illnesses, Hospitalizations, and Deaths to Food Commodities by using Outbreak Data, United States, 1998-2008. Emerg Infect Dis 2013; 19: 407-15.
  20. Havelaar AH, Galindo AV, Kurowicka D, Cooke RM. Attribution of foodborne pathogens using structured expert elicitation. Foodborne Pathog Dis 2008; 5: 649-59.