De situatie in Amsterdam

Op 15 september 2015 stemde burgemeester Van der Laan, na een dringend verzoek van de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, ermee in om binnen de gemeente Amsterdam crisisnoodopvanglocaties in te richten voor 1500 asielzoekers. De eerste week werden hiervoor 2 sporthallen ingericht, daarna werden verschillende kantoorpanden, een voormalige gevangenis en later ook een voormalig verzorgingshuis ingezet. De vluchtelingen verbleven uiteindelijk veel langer in Amsterdam dan aanvankelijk gedacht.

De gemeente was verantwoordelijk voor de opvanglocaties totdat deze in april 2016 werden overgedragen aan het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA Centraal Orgaan opvang asielzoekers (Centraal Orgaan opvang asielzoekers)). De coördinatie werd uitgevoerd vanuit het gemeentelijk actiecentrum. De verantwoordelijkheid voor de publieke - en eerstelijnsgezondheidszorg (huisartsen) werd belegd bij de Gemeentelijke Gezondheidszorg (GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)) Amsterdam. De GGD-afdeling Algemene gezondheidszorg organiseerde al snel dagelijkse huisartsenspreekuren op locatie. Hierbij waren ook sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen van de GGD-afdeling Maatschappelijke en Geestelijke Gezondheidszorg beschikbaar. De GGD-afdeling Infectieziekten verzorgde de tuberculosescreening, de infectieziektebestrijding, voorlichting over infectieziekten en bezocht frequent de locaties in verband met het toezicht op de hygiëne en voedselveiligheid. Omdat de vluchtelingen langer in de opvanglocaties verbleven dan in eerste instantie was verwacht, startten op 16 november de intakegesprekken voor de uitvoering van het basisjeugd-gezondheidszorgprogramma bij kinderen van 0-18 maanden. Dit werd na een landelijk besluit van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)) en het COA direct uitgebreid tot 0-4 jarigen. Op 15 februari 2016 werd de uitvoering van de reguliere gezondheidszorg overgedragen aan het Gezondheidscentrum Asielzoekers (GC A gezondheidscentrum asielzoekers (gezondheidscentrum asielzoekers)).

Algemene infectieziekten

De GGD-afdeling Infectieziekten kreeg in de periode september 2015 – juni 2016 weinig meldingen binnen van meldingsplichtige infectieziekten en artikel 26-meldingen uit de noodopvang. Dit was wellicht gedeeltelijk te wijten aan het feit dat meldingen niet via het reguliere systeem binnenkwamen, doordat 1) vaak geen diagnostiek werd verricht, en 2) individuele gevallen van scabiës en varicella niet meldingsplichtig zijn. Nadat hierover contact was opgenomen met de GGD-afdeling Algemene Gezondheidszorg, die de huisartsenzorg verzorgde, werd het zicht op het vóórkomen van infectieziekten bij vluchtelingen beter. De omvang bleek mee te vallen. Wel was er onrust in de omgeving.

Onrust en voorlichting

De voornaamste bezigheden van de GGD in deze periode bestonden dan ook uit het beantwoorden van vragen van bezorgde vrijwilligers, gemeenteambtenaren, politie, ambulancemedewerkers, verloskundigen. Vrijwilligers vroegen zich af – na het lezen van de krant of zien van het nieuws op tv televisie (televisie) – hoe groot het risico was om een infectieziekte (voornamelijk scabiës) op te lopen en of ze gevaccineerd moesten worden. Ambulancemedewerkers en politieagenten vroegen of ze wel zonder persoonlijke beschermingsmiddelen de locaties konden betreden. De GGD kon de onrust over scabiës wegnemen door medewerkers te vertellen dat de besmettelijkheid beperkt is. COA-medewerkers worden soms, afhankelijk van hun werkzaamheden, tegen hepatitis A en/of B gevaccineerd. (1) De GGD koos ervoor om binnen de noodopvanglocaties de vrijwilligers en andere medewerkers geen vaccinaties te adviseren. Zij waren (bijna) allemaal gevaccineerd volgens het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)) en, samen met de gebruikelijke hygiënemaatregelen, voldoende beschermd.

De GGD maakte vroeg in het proces van de vluchtelingenopvang een lijst met Q&As (Questions and Answers) (2) over de situatie in Amsterdam. Later publiceerde het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) ook een Q&A Vraag en antwoord (Vraag en antwoord)-lijst over de landelijke situatie. (3) De Amsterdamse Q&A’s werden, behalve onder de vrijwilligers en medewerkers van de opvang, ook verspreid onder de politie, de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND Immigratie- en Naturalisatiedienst (Immigratie- en Naturalisatiedienst)) en ambulancemedewerkers. De GGD gaf voorlichting aan medewerkers van de IND die vluchtelingen spreken in de procedure voor het aanvragen van asiel. Verder werden, vanwege de onrust veroorzakende berichten in de media, de communicatieadviseurs van burgemeester en wethouders van Amsterdam geïnformeerd over het beperkte infectierisico door vluchtelingen en de middelen die we in Nederland hebben om verspreiding van infecties te voorkomen.

---

Tabel 1 Meldingsplichtige ziekten per kwartaal, totaal aantal (aan vluchtelingen gerelateerd) (Klik op de tabel voor een vergrote weergave).

 

 

---

Infectieziekten en meldingen

Er waren weinig echte problemen als gevolg van infectieziekten bij vluchtelingen in Amsterdam. Tabel 1 toont het aantal meldingen per kwartaal die de afdeling Infectieziekten heeft ontvangen. Hieruit blijkt het aandeel meldingen (zowel meldingsplichtige ziekten als artikel 26-meldingen) dat aan vluchtelingen gerelateerd was, verwaarloosbaar is. De meldingen van infectieziekten bij vluchtelingen gingen over scabiës (n=5), varicella (n=3), hepatitis A (n=1), malaria (n=2) en buiktyfus (n=1).

Hepatitis A

De melding met de meeste impact betrof een Syrische jongen van 4 jaar met hepatitis A. Toen de uitslag bekend was, werd het gezin van de jongen overgeplaatst van noodopvanglocatie A naar locatie B, met een eigen toilet. Bovendien zowel het gezin van de jongen als de locatiemanager van locatie A hygiëne-instructies, om feco-orale overdracht van hepatitis A-virus (HAV Hepatitis A virus (Hepatitis A virus)) te voorkomen. Uit de reisgegevens van de jongen bleek dat hij besmet was geraakt in Nederland en gedurende de hele besmettelijke periode op locatie A had verbleven. Locatie A herbergde vooral gezinnen van Syrische en Eritrese afkomst. Volwassenen afkomstig uit deze landen maken vaak als kind hepatitis A door en zijn derhalve immuun. Omdat de bron van besmetting niet bekend was, was het mogelijk dat er op locatie A meer kinderen met hepatitis A rondliepen zonder ziektesymptomen. Om die reden en omdat de bewoners gebruik maakten van alle toiletten, werden alle kinderen tot en met 18 jaar van locatie A gevaccineerd. Het personeel van het schoonmaakbedrijf en de voorschoolse opvang kregen, conform de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) van het RIVM, een uitnodiging voor vaccinatie. Uiteindelijk werden 70 van de circa 86 kinderen en 3 van de 6 betrokken medewerkers gevaccineerd. Het gezin van de jongen bleek immuun voor HAV. Na dit incident zijn geen andere patiënten met hepatitis A gemeld.

De melding van hepatitis A veroorzaakte onrust bij de gemeente. Tussen de GGD en de manager van locatie A was afgesproken dat de voorlichtingsbrief met hygiëne-instructies die de GGD had opgesteld, tijdens het avondeten uitgedeeld zou worden onder de bewoners van locatie A, in het bijzijn van een tolk. De gemeente was echter bang dat sommige vluchtelingen deze situatie zouden aangrijpen om hun ongenoegen over de asielprocedure te uiten, of overplaatsing naar een andere locatie te eisen. Bovendien wilde de gemeente, uit oogpunt van transparantie, ook de vluchtelingen van locatie B voorlichten. Met uitleg van de GGD aan de gemeente, en voorlichting door 2 GGD-verpleegkundigen en een tolk aan de bewoners van locatie A werd onnodige onrust voorkomen.

Scabiës en varicella

De andere meldingen betroffen vooral patiënten met scabiës of varicella. Eritrese vluchtelingen bleken vaker scabiës te hebben dan Syriërs. (5) Alle personen verdacht van scabiës, vaak niet gediagnosticeerd, werden individueel behandeld. Er werd voor gekozen om, net als bij de Proces Opvang Locaties (POL) van het COA beperkt contactonderzoek te verrichten: alleen ‘contacten’ met klachten werden behandeld. Er zijn geen scabiësuitbraken gemeld.

Er kwamen enkele gevallen van varicella bij kinderen binnen. Omdat varicella in (sub)tropische klimaten minder voorkomt dan in Nederland (de seroprevalentie onder 12-jarigen is 50% respectievelijk 95%) (7), was er een risico dat er zich seronegatieve volwassenen en zwangere vrouwen onder de vluchtelingenpopulatie bevonden, die een verhoogd risico hebben op ernstige complicaties van varicella zoals varicellapneumonie. Echter, omdat het gaat om grote groepen mensen in steeds wisselende samenstelling, varicella al besmettelijk is voordat er blaasjes verschijnen en de kans op een congenitaal varicellasyndroom dan wel een varicella-pneumonie bij de zwangere laag werd ingeschat, is besloten om in deze specifieke noodopvangsituatie bepaling van de serostatus of het toedienen van varicella-zoster immuunglobulinenachterwege te laten.

Hepatitis B

Op een feest van Secret Garden, een stichting in Amsterdam van en voor mensen met een etnisch-culturele achtergrond die lesbisch, homo, biseksueel of transgender zijn, was de GGD aanwezig om vaccinaties tegen hepatitis B aan te bieden. Deze vaccinaties werden aangeboden in het kader van het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor risicogroepen. Er werden 49 mannen gevaccineerd waarvan de meesten uit Syrië en Eritrea kwamen en in Nederlandse opvanglocaties verbleven. Allen testten negatief voor anti-HBc hepatitis core antigeen (hepatitis core antigeen).

Buiktyfus, malaria, MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus), hoofdluis

De GGD ontving een melding van buiktyfus. Het bleek echter dat de betreffende patiënt naar een andere opvanglocatie verplaatst was en op dat moment niet meer vindbaar was voor bron-, contact- en vervolgonderzoek. Ook werden 2 patiënten met malaria gemeld. Ten slotte kreeg de GGD vragen over de mogelijke introductie van MRSA door vluchtelingen in de Amsterdamse ziekenhuizen en over luizen. Hoofdluis werd frequent gevonden bij vluchtelingen; kleerluis is tot op heden niet aangetoond in de Amsterdamse noodopvang.

---

 

 

Foto 1,2 Kantoren ingericht als opvanglocatie.

---

Hygiëne en Inspectie

Van alle locaties die in gebruik genomen waren als noodopvanglocatie voor vluchtelingen is in de afgelopen maanden duidelijk geworden dat de oude gevangenis de vluchtelingen de meeste privacy bood. Er waren daar ook voldoende toiletten en douches. In de opvang in kantoorgebouwen, bestond de privacy van mensen echter uit niet meer dan een paar opgehangen doeken tussen de verschillende slaapplekken en moesten zij ‘buiten’ douchen.

In de beginperiode werden door Amsterdammers enorme hoeveelheden tweedehands kledingstukken gebracht naar de opvanglocaties. De kleding werd niet gecontroleerd, lag overal door de panden verspreid en was soms zelfs aan het schimmelen. Door gebrek aan voldoende wasmachines kon niet alles gewassen worden. Extra schrijnend was dat bewoners vaak meer behoefte hadden aan schone onderbroeken, sokken en maandverband. Die werden niet gebracht.

Aanvankelijk waren de hygiënische omstandigheden in de opvanglocaties verre van in orde: vieze douches, dozen met eten die onder het bed bewaard werden en wasgoed dat overal in het gebouw hing te drogen. Door (twee)wekelijkse rapportages op te stellen met de betreffende locatiemanagers werden concrete suggesties en oplossingen aangedragen. Langzaamaan kwam er dan ook structuur in de opvang. Door mensen niet te dicht op elkaar te huisvesten, beddengoed en kleding goed te wassen, regelmatig te douchen en secuur om te gaan met de voedselvoorziening blijft de hygiëne boven het minimum en is de kans dat mensen ziek worden een stuk kleiner. Mensen zelf weer verantwoordelijkheid geven hielp ook: zelf gekookt eten wordt meestal direct opgegeten, wat een kleinere kans op een voedselinfectie geeft. Het aannemen van broodjes die over zijn van het lunchbuffet van het naburige kantoorgebouw vond de deskundige infectiepreventie geen goed idee. Het is immers onduidelijk hoe lang de broodjes al ongekoeld liggen en hoe lang ze nog bewaard gaan worden.

Zorgverleners en vrijwilligers werden ook ingelicht over het feit dat het in acht nemen van de normale hygiëne, besmetting voldoende voorkomt. Hiervoor werden korte werk-instructies opgesteld over het regelmatig handen wassen, handschoenen dragen bij schoonmaakwerkzaamheden en het sorteren van vuil wasgoed en tweedehands kleding.

---

 

Foto 3 Tuberculosescreening

---

 

Tuberculose

Al tientallen jaren worden immigranten en asielzoekers uit niet-westerse landen waar een incidentie van tuberculose is van >50/100.000, bij aankomst in Nederland verplicht gescreend. Dit is vastgesteld in de Vreemdelingenwet. Door longtuber-culose in een vroeg stadium vast te stellen wordt transmissie onder de bevolking voorkomen. In Nederland is tuberculose een van de infectieziekten die meldingsplichtig is.

Asielzoekers worden direct na het indienen van hun asielaanvraag gescreend op tuberculose. Dit vindt plaats in de centrale ontvangstlocaties (COL centrale opvanglocatie (centrale opvanglocatie)) van Ter Apel, Budel, Veenhuizen of op Schiphol. De procedure in de COL van registratie, verificatie van identiteit en verplichte tuberculosescreening vindt binnen 3 dagen plaats, daarna wordt de asielzoeker doorgestuurd naar een andere opvanglocatie. Als tuberculose wordt vastgesteld, wordt de asielzoeker behandeld door de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD of door een klinisch werkzaam longarts, internist of infectioloog. Door de verhoogde instroom in augustus-september 2015 was er stagnatie in de doorstroom en ontstond een situatie waarbij grote aantallen asielzoekers werden opgevangen in tijdelijke noodvoorzieningen zonder dat zij gescreend waren op tuberculose.

Meer dan 50% van de asielzoekers was van Syrische afkomst. Uit de Nederlandse tuberculoseregistratie bleek dat de prevalentie van tuberculose onder Syriërs in Nederland in de periode 2013-2015 ruim beneden de 50/100.000 was. (8) Dit kwam overeen met de door de WHO World Health Organization (World Health Organization) (Wereldgezondheidsorganisatie) geschatte incidentie van tuberculose in Syrië. Minister Schipper besloot dan ook om op advies van de Commissie Praktische Tuberculosebestrijding (onafhankelijke beroepsbeoefenaars, gefaciliteerd door het KNCV Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation) tuberculosefonds) de screening van de Syrische asielzoekers op te schorten. Hierdoor ontstond ruimte om de asielzoekers uit landen met een hoog risico sneller door het aanmeld- en screeningsproces te leiden. Begin 2016 werd helemaal gestopt met de tuberculosescreening van mensen uit Syrië en andere landen met een incidentie <50/100.000.

Amsterdamse tubercolosebestrijding

In Amsterdam was de tuberculosebestrijding in de noodopvanglocaties goed georganiseerd door goede samenwerking met verschillende partners. De IND in Amsterdam was wel in de gelegenheid alle personen die asiel aanvroegen op het centraal station van Amsterdam de procedure van aanmelden (registratie en verificatie) te laten doorlopen. Het team tuberculosebestrijding van de GGD Amsterdam kon hierbij aansluiten en deze vluchtelingen ook screenen op tuberculose. Direct screenen bleek inefficiënt. Al snel is daarom overgegaan op geplande spreekuren op basis van daags tevoren aangeleverde lijsten met namen. Bij verdenking op actieve ziekte werd een asielzoeker direct voor nader onderzoek doorverwezen naar de COL Ter Apel omdat in Amsterdam er geen isolatiemogelijkheden waren in de opvanglocaties en er geen blokkade kon worden opgelegd om te voorkomen dat de asielzoeker plotseling overgeplaatst zou worden naar een andere opvanglocatie. Er zijn van 22 september tot 2 november 2015 433 asielzoekers gescreend in Amsterdam, waarbij 11 nader onderzocht werden in Ter Apel.

De GGD-artsen die de huisartsenzorg verleenden waren goed geïnstrueerd over klachten die horen bij actieve tuberculose. In één van de noodopvanglocaties meldde zich een Syrische man met hoestklachten. Deze man werd direct doorverwezen naar de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD. Zijn thoraxfoto was zeer verdacht voor tuberculose, sputum bleek ZN-positief (Ziehl-Neelsen). Het bleek dat hij al in Griekenland was behandeld voor een multiresistente (MDR Multi Drug Resistant (Multi Drug Resistant)) tuberculose. Ook had hij slechts 4 van de geadviseerde 18 maanden medicatie ingenomen. De man werd direct doorverwezen naar het Universitair Medisch Centrum Groningen locatie Beatrixoord, waar met de gegevens vanuit Griekenland direct met adequate behandeling kon worden gestart. Bij contactonderzoek op de noodopvanglocatie waar de patiënt had verbleven werden geen andere tuberculosepatiënten gevonden.

Conclusie

Berichten in de media en de onwetendheid van mensen veroorzaken soms onrust rondom infectieziekten bij vluchtelingen, zo ook in Amsterdam. Het is echter gebleken dat in Amsterdam weinig infectieziekten voorkwamen bij asielzoekers: het aantal patiënten met een meldingsplichtige ziekte was verwaarloosbaar, hygiëne-inspecties zorgden voor hygiënestandaard boven het minimum en de zorg rondom tuberculose was goed geregeld.

Met de aankondiging van de komst van 3 nieuwe asielzoekerscentra in 2016-2018 met totaal 2.000 plaatsen in Amsterdam, is het duidelijk dat de GGD nog jaren actief zal blijven in de publieke gezondheidszorg voor asielzoekers. Het is en blijft de ambitie van de gemeente Amsterdam om asielzoekers en statushouders in goede gezondheid zo snel mogelijk te laten integreren.

Auteurs

B.A.G.L. van Cleef, E. Siedenburg, L. Bovee, J. Worp, W. Meijer, A. Reusken, Y.T.H.P. van Duijnhoven, G. Sonder, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Correspondentie

bvcleef@ggd.amsterdam.nl