Publicatiedatum 15-10-2017 | 10:12 Auteur

De Gezondheidsraad (GRgroepsrisico) heeft het advies uitgebracht om regionale hepatitis B-screeningsprogramma’s te ontwikkelen gericht op eerstegeneratie-immigranten uit landen met een hoge hepatitis B-prevalentie, zoals China en Vietnam.(11) De opkomst van Chinese en Vietnamese eerstegeneratie-immigranten bij gezondheidsgerelateerde screeningprogramma’s is over het algemeen lager dan die van de autochtone bevolking. (15,16,17) In dit artikel beschrijven wij de methode waarmee wij de doelgroepen hebben bereikt en welke determinanten invloed lijken te hebben op de keuze om wel/niet aan een toekomstig hepatitis B-screeningsprogramma mee te doen.

ib oktober 2017

Auteur: L.A. van Breen, M.L. Stein, S.A. Troelstra,J.E. van Steenbergen

Infectieziekten Bulletin, jaargang 28, nummer 8, oktober 2017

Wereldwijd zijn ongeveer 360 miljoen mensen chronisch geïnfecteerd met hepatitis B, met een verhoogde kans op leverfibrose of -kanker. Circa een kwart van deze mensen zal uiteindelijk sterven aan de langetermijngevolgen van hepatitis B. Chronisch geïnfecteerde mensen kunnen lange tijd zonder noemenswaardige klachten toch een actieve infectie doormaken. Wanneer zij wel klachten krijgen, is het vaak te laat en kan alleen levertransplantatie nog uitkomst bieden. In Nederland is de hepatitis B-prevalentie laag, en varieert tussen 0,2% en 0,6%. (1,2) Door de hoge prevalentie van chronische hepatitis B in China (5-9%) en Vietnam (10-20%), vormen eerstegeneratie-immigranten uit deze landen een risicogroep in Nederland. (3,4,5) Omdat deze 2 risicogroepen niet systematisch getest worden, wordt de infectie bij hen vaak pas in een laat stadium ontdekt, met ernstige gevolgen voor de eigen gezondheid en overdracht naar anderen. (6) Een tijdige behandeling van patiënten met chronische hepatitis B kan het sterftecijfer ten gevolge van leverkanker met 80% verminderen. (7)

In Nederland wonen naar schatting 66.000 Chinese Nederlanders, waarvan 46.000 eerstegeneratie-immigranten. (8) In de 20e eeuw was de voornaamste reden voor de eerstegeneratie Chinezen om naar Nederland te komen, werk of gezinshereniging. Chinezen die in de 21e eeuw naar Nederland immigreerden, kwamen vooral voor onderwijs en werk. (9)

In Nederland wonen naar schatting 21.000 Vietnamese Nederlanders, waarvan circa 12.500 eerstegeneratie-immigranten. (8) De meeste eerstegeneratie-immigranten (8.200) zijn als bootvluchteling in de jaren 1975-1991 naar Nederland gekomen. (10)

Op 1 november 2016 adviseerde de Gezondheidsraad dat er regionale hepatitis B-screeningsprogramma’s moeten worden ontwikkeld in gebieden waar veel eerstegeneratie-immigranten uit landen met een hoge hepatitis B-prevalentie wonen. (11) Alvorens een regionaal screeningsaanbod op te zetten, is het belangrijk om inzicht te krijgen in de factoren die van invloed zijn op de (individuele) keuze van eerstegeneratie-immigranten om al dan niet deel te nemen. Dit is eerder onderzocht voor Turkse immigranten in Nederland.(12) In de eerdere screeningsprojecten voor Chinese en Vietnamese immigranten (China in de Lage Landen en Vietnam tussen de tulpen) is dit niet goed onderzocht, hoewel de opkomst matig (China: 6-22,4%) of redelijk (Vietnam: 42,4%) was. (6,13,14) Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat de opkomst van eerstegeneratie Chinese en Vietnamese immigranten bij gezondheidsgerelateerde screeningsprogramma’s over het algemeen lager is dan die van de autochtone bevolking. (15,16,17) Chinese en Vietnamese immigranten in Amerika vinden het vaak moeilijk om te beslissen wel of niet deel te nemen aan een hepatitis B-screening, omdat zij onvoldoende weten over hepatitis B, zich niet at risk voelen om de infectie op te lopen of de voordelen van een screening niet kennen. (15,18,19) In Amerika blijkt een stapsgewijze aanpak gericht op het wegnemen van deze barrières de deelname van immigranten te vergroten. (16,17) Echter, omdat gegevens over eventuele barrières in de Nederlandse situatie niet voorhanden zijn, leek het zinvol een proefonderzoek op te zetten naar de factoren die van invloed zijn op de keuze van Chinese en Vietnamese Nederlanders om al dan niet mee te doen aan een hepatitis B-screeningsprogramma. Omdat het werven van deelnemers uit immigrantengroepen over het algemeen minder makkelijk verloopt, hebben wij het pilotonderzoek ook gebruikt om te testen of werving via sociale netwerken bij deze groepen haalbaar is en tot hogere deelname leidt.

Methode

Het onderzoek bestond uit een kwalitatief en kwantitatief deel.

Kwalitatief onderzoek – interviews

Allereerst hebben we semigestructureerde persoonlijke interviews gevoerd met een aantal sleutelfiguren uit de Chinese en de Vietnamese gemeenschap in Nederland, zoals een bestuurslid van een Vietnamese parochie, de voorzitter van de Vereniging van Vietnamese Vluchtelingen Alkmaar, een voorzitter van een Chinese vrouwenvereniging en het hoofd van een Boeddhistische tempel. Tijdens de interviews werd hen gevraagd hoe ze denken over hepatitis B(-screening), hoe er binnen hun gemeenschap gedacht wordt over hepatitis B-screening, over het onderlinge contact binnen de gemeenschap, hoe men denkt over deelname aan een onlinevragenlijst en over het doorsturen van de vragenlijst. Het doel van deze interviews was om inzicht te krijgen in de doelgroepen, advies te krijgen voor het werven van deelnemers voor het kwantitatieve deel met vragenlijst, en de vragenlijst te valideren. Het interview duurde ongeveer 45 minuten.

De geïnterviewde sleutelfiguren werden telefonisch of per e-mail benaderd via Chinese en Vietnamese organisaties in Nederland en via eerdere regionale screeningsprojecten China in de Lage Landen (13) en Vietnam tussen de tulpen.(14) Naast het verzoek om een interview af te mogen nemen werd hen ook gevraagd om deel te nemen aan het vragenlijstonderzoek.

Voor de data-analyse zijn alle interviews uitgeschreven. Vervolgens zijn aan de teksten labels toegekend waardoor het mogelijk was om een verdeling te maken in verschillende thema’s.

Kwantitatief onderzoek – vragenlijst

We ontwikkelden een vragenlijst op basis van het Health Belief Model (23), de Theory of Planned Behaviour (24), Betancourt’s Model of Culture and Behaviour (25) zoals werd gedaan in het hepatitis B-onderzoek onder Turkse Nederlanders in 2014. (12) De vragenlijst bestond uit 51 vragen en het invullen hiervan duurde 20-30 minuten. Naast vragen over demografische factoren werden de psychologische determinanten voor het deelnemen aan het screeningsprogramma – kennis, bewustzijn, attitude, waargenomen gedragscontrole (de mate waarin iemand in staat is om gewenst gedrag te laten zien; PBC), subjectieve norm, waargenomen kwetsbaarheid en intentie – met de volgende vragen nader belicht:

  • Kennis: 6 vragen over ziekteverschijnselen, behandeling, oorzaak en transmissieroutes.
  • Bewustzijn: Heeft u eerder van (hepatitis B-) screening gehoord?
  • Attitude: Is deelname aan een hepatitis B-screening gezond, geruststellend, zinvol, vanzelfsprekend, beangstigend, belangrijk, duur, kost veel tijd?
  • Waargenomen gedragscontrole: Hoe zou het voor u zijn om uw deelname aan een screening te bespreken met uw partner, ouders, kinderen, huisarts?
  • Subjectieve norm: Wat zouden uw partner, ouders, kinderen, vrienden/kennissen, huisarts, werkgever ervan vinden als u meedoet aan een screening en hoe belangrijk vindt u deze mening?
  • Waargenomen kwetsbaarheid: Is gemeten op een schaal van 1 tot 10, waarbij 1 stond voor een zeer kleine kans en 10 voor een zeer grote kans op infectie.
  • Intentie: Zou u meedoen aan een gratis screening? Zou u meedoen aan een screening tegen betaling?

De vragenlijst werd in het voorjaar van 2016 gelijktijdig uitgezet onder Chinese en Vietnamese immigranten in Nederland en was beschikbaar in 4 talen: (vereenvoudigd) Chinees, Nederlands, Engels en Vietnamees. De deelnemers konden de vragenlijst zowel op papier (offline) of via het internet (online) invullen. De papieren vragenlijsten werden tijdens Vietnamese en Chinese evenementen in Almere en Amsterdam uitgedeeld. Ze konden dan desgewenst thuis worden ingevuld en opgestuurd. Mensen konden ook hun e-mailadres of mobiele telefoonnummer achterlaten als zij de vragenlijst online wilden invullen. Zij ontvingen dan via e-mail of SMS/WhatsApp een uitnodiging met een link naar de vragenlijst. Ook de geïnterviewde sleutelfiguren, die hadden aangegeven interesse te hebben in deelname aan de vragenlijst, werden per e-mail uitgenodigd. De onlinevragenlijst werd verder aangeboden via de digitale Chinese krant. Op de RIVM-website werd, in het Chinees, Vietnamees en Nederlands, aanvullende informatie gegeven over het onderzoek.

Voor verdere verspreiding van de vragenlijst werd respondent-driven sampling (RDS respondent-driven sampling (respondent-driven sampling)) gebruikt. Deze methode wordt vaak toegepast bij moeilijk bereikbare populaties, zoals immigrantengroepen. (21) Uit de literatuur is gebleken dat Chinese en Vietnamese gemeenschappen in Nederland een sterk sociaal netwerk hebben. (10) Dit maakt de kans op succes met RDS groter. Bij deze methode wordt een kleine groep deelnemers (seeds) gevraagd om zelf een aantal personen uit hun sociale netwerk te rekruteren. Aan deze gerekruteerde contacten (recruitees) wordt vervolgens hetzelfde gevraagd, waardoor een ketting van deelnemers ontstaat. Na het invullen van de vragenlijst werden de seeds gevraagd om 4 of meer Chinese of Vietnamese recruitees uit te nodigen voor deelname aan het onderzoek. De uitnodigingen werden op verschillende manieren verstuurd: per post door het RIVM naar adressen die door de seed waren opgegeven, per e-mail door de seed zelf of door het delen van de link naar de vragenlijst via sociale media.

Op de demografische gegevens die uit de vragenlijst kwamen is een descriptieve analyse uitgevoerd. De antwoorden op de vragen over de verschillende psychologische determinanten (kennis, bewustzijn, attitude, waargenomen gedragscontrole, subjectieve norm, waargenomen kwetsbaarheid en intentie) zijn groepsgewijs gecombineerd en gemiddelden van berekend. In de psychologie worden kennis en bewustzijn gezien als losstaande determinanten die niet direct invloed hebben op intentie, maar wel invloed hebben op attitude, subjectieve norm en waargenomen gedragscontrole. (26) In de eerste multiple regressieanalyse is daarom berekend wat het effect is van kennis en bewustzijn op de 3 determinanten: attitude, waargenomen gedragscontrole en subjectieve norm. In de tweede regressieanalyse is het effect berekend van waargenomen kwetsbaarheid, attitude, waargenomen gedragscontrole en subjectieve norm op de screeningsintentie voor 2 uitkomstmaten: screening tegen betaling of gratis.

Resultaten

Kwalitatief onderzoek – interviews

Er zijn 18 semigestructureerde interviews afgenomen. Beide gemeenschappen in Nederland werden door Chinese en Vietnamese sleutelfiguren beschreven als gesloten en moeilijk bereikbaar. Onderling is er veel contact, bijvoorbeeld via evenementen, de kerk en organisaties voor o.a. studenten of ouderen. Het betrekken van deze organisaties bij het onderzoek, roept vertrouwen op bij de doelgroepen. Uit de interviews bleek dat, om zoveel mogelijk eerstegeneratie-immigranten te bereiken, de vragenlijst ook beschikbaar moet zijn in het Vietnamees en vereenvoudigd Chinees. Volgens alle geïnterviewden is er een groot verschil tussen het internetgebruik van jongere en ouderen. Jonge Chinese Nederlanders ontmoeten elkaar online via Facebook, WeChat en Weibo. De oudere generatie ontmoet elkaar het liefst tijdens evenementen en andere activiteiten. Vaak weten ouderen niet hoe een computer, e-mail of internet werkt. Om deze reden gaven veel geïnterviewden aan dat eerstegeneratie-immigranten online niet bereikbaar zijn. De meerderheid van de geïnterviewden vond het niet belangrijk om een beloning in de vorm van geld te geven voor het invullen van de vragenlijst, aangezien het in het belang was van de gezondheid en dit als voldoende motivatie zou werken. Ook het feit dat het onderzoek werd uitgevoerd door een overheidsinstelling was volgens de meerderheid voldoende motivatie om de vragenlijst in te vullen. Opvallend was dat tijdens de interviews wel vaak werd geopperd om een gratis hepatitis B-screening aan te bieden als beloning voor het invullen van de vragenlijst.

Kwantitatief onderzoek – vragenlijst

Deelnemers

Seeds

164 Vietnamese en 74 Chinese seeds zijn offline en online uitgenodigd voor het invullen van de vragenlijst. Hiervan hebben slechts 47 (29%) Vietnamese deelnemers (19 online en 28 offline) en 12 (16%) Chinese deelnemers (5 online en 7 offline) de vragenlijst ingevuld.

Recruitees

De 28 Vietnamese deelnemers die offline werden uitgenodigd nodigden 29 anderen uit, die echter geen vragenlijsten hebben geretourneerd. De 19 Vietnamese deelnemers die online werden uitgenodigd, nodigden ook 29 anderen uit, waarvan er 3 de vragenlijst invulden. De 7 Chinese Nederlanders die offline waren uitgenodigd, nodigden 20 anderen uit, waarvan er 11 ingevuld zijn geretourneerd. De Chinese deelnemers die online waren uitgenodigd, nodigden zelf niemand uit.

Figuur 1. Stroomdiagram van Vietnamese en Chinese seeds en recruitees

 

 

Demografische gegevens

In totaal hebben 50 Vietnamese deelnemers de vragenlijst ingevuld (gemiddelde leeftijd 53 jaar; 32 man, 18 vrouw), hiervan waren 46 eerstegeneratie-immigranten. Onder de 23 Chinese deelnemers die de vragenlijst invulden (gemiddelde leeftijd 42 jaar; 6 man, 17 vrouw) waren 16 eerstegeneratie-immigranten.

Psychologische determinanten van screeningsintentie

Slechts 26 Vietnamese – en 22 Chinese deelnemers beantwoordden alle vragen over de psychologische determinanten:

Kennis: Een minderheid (23%) van de kennisvragen over hepatitis B is juist beantwoord. De transmissieroutes waren weinig bekend (21%). Zo dachten bijvoorbeeld 19% van de Vietnamese en 13% van de Chinese deelnemers dat je besmet kunt raken door hoesten en niezen. Slechts 39% van de Vietnamese deelnemers wist dat chronische hepatitis B behandeld kan worden, bij de Chinese deelnemers was dit 76%.

Bewustzijn: De helft van de deelnemers gaf aan dat zij voorafgaand aan dit onderzoek nog nooit van een screening op hepatitis B hadden gehoord.

Attitude: 96% van de Vietnamese deelnemers vond het belangrijk en zinvol om deel te nemen aan een HBV hepatitis B virus (hepatitis B virus)-screening. Van de Chinese deelnemers was dit slechts 19%.

Waargenomen gedragscontrole: Bijna alle Vietnamese deelnemers gaven aan er geen moeite mee te hebben om screening te bespreken met hun omgeving; 38% van de Chinese deelnemers gaf aan dit wel moeilijk te vinden.

Subjectieve norm: De Vietnamese deelnemers gaven bijna allemaal aan dat hun omgeving het belangrijk vindt om deel te nemen aan een HBV-screening; bij de Chinese deelnemers was dit minder vaak (16/22). De meerderheid van de deelnemers vond de mening van deze omgeving belangrijk. De Vietnamese deelnemers vonden de mening van hun partner belangrijk (23/26), terwijl voor de Chinese deelnemers de mening van de huisarts het meest belangrijk was (9/22).

Waargenomen kwetsbaarheid: Slechts een kwart (7/26) van de Vietnamese deelnemers voelt zich kwetsbaar om geïnfecteerd te raken met HBV en bij de Chinese deelnemers is dit aantal nog minder (2/22).

Intentie: Als de HBV-screening tegen betaling wordt aangeboden, geeft 15% (4/26) van de Vietnamese en 8% (2/22) van de Chinese deelnemers aan dat zij zeker zouden deelnemen. Aan een gratis screening doen respectievelijk 70% (18/26) en 46% (11/22) mee.

Multiple regressieanalyses

Door het lage aantal Chinese deelnemers konden we alleen een regressieanalyse uitvoeren van de antwoorden van de Vietnamese deelnemers (N = 50). Uit de eerste regressieanalyse bleek dat kennis significant gerelateerd is aan attitude en waargenomen gedragscontrole (Tabel 2). Uit de tweede regressieanalyse bleek dat attitude significant gerelateerd is aan screeningsintentie als de screening gratis wordt aangeboden (Tabel 3). Als screening gratis wordt aangeboden, kan 43% van de variatie verklaard worden door attitude, waargenomen gedragscontrole, subjectieve norm en kwetsbaarheid, F (4,26) = 4.079, p < .05.

Tabel 1. Resultaten van vragen over kennis en bewustzijn

 

Tabel 2. Regressieanalyse met betawaarden (β), t-waarden en significantieniveau van attitude, *PBC en subjectieve norm van Vietnamese deelnemers (N=50)

 

Tabel 3. Regressieanalyse met betawaarden (β), t-waarden en significantieniveau van screeningsintentie, gratis en tegen betaling, van Vietnamese deelnemers (N=50)

 

Discussie

De RDS-methode, waarmee we een grote groep deelnemers wilden bereiken via hun sociale netwerk, werkte niet voor deze doelgroepen: er zijn slechts 58 uitnodigingen (de helft papier, de helft digitaal) verstuurd door 47 Vietnamese seeds, waarna 3 vragenlijsten digitaal werden ingevuld; en er zijn 20 papieren uitnodigingen verstuurd door 12 Chinese seeds, waarna 11 vragenlijsten werden ingevuld. De verklaring hiervoor kan zijn dat de deelnemers het doel van het doorsturen van de vragenlijst niet goed hebben begrepen. Veel deelnemers gaven aan dat zij de vragenlijst te lang vonden en vulden de vragenlijst niet volledig in. Hierdoor hebben zij, het verzoek aan het eind van de lijst om de vragenlijst door te sturen, mogelijk niet gelezen. Het kan ook zijn dat zij hun contacten niet wilden belasten met het invullen van een lange vragenlijst.

Ter motivatie voor het invullen van de vragenlijst hadden wij een beloning in het vooruitzicht kunnen stellen. Wij hebben dit niet gedaan omdat uit de interviews met de Vietnamese en Chinese sleutelfiguren naar voren was gekomen dat het niet nodig zou zijn om met geld mensen ertoe over te halen de vragen te beantwoorden. Overigens bleek wel dat als mensen al gemotiveerd moeten worden, dit beter kan gebeuren door een gratis hepatitis B-screening aan te bieden.

Het bleek dat bij Vietnamese Nederlanders de factor kennis een determinant is van attitude en waargenomen gedragscontrole. De attitudes en subjectieve normen van de 2 doelgroepen verschillen opvallend. Screening op hepatitis B blijkt meer te ‘leven’ onder de Vietnamese deelnemers dan onder de Chinese deelnemers. Zo vinden bijna alle Vietnamese deelnemers het belangrijk om deel te nemen aan de screening en zij vinden het makkelijker dan de Chinese deelnemers om deelname te bespreken met hun omgeving. Niettemin voelen beide groepen zich zelden at risk om hepatitis B op te lopen.

Vanwege het lage aantal deelnemers aan dit onderzoek zijn de resultaten niet representatief voor de hele Vietnamese – en Chinese immigrantenpopulatie in Nederland. In vervolgonderzoek naar screeningsintentie zou gekozen kunnen worden voor meer diepte-interviews of focusgroepbijeenkomsten van mensen uit de specifieke doelgroep in combinatie met een korte vragenlijst en een passende kleine beloning voor het doorsturen van de vragenlijst. Hierdoor zullen meer mensen deelnemen en ontstaat er een betere representatie van de doelgroep. Door sociale netwerken te blijven gebruiken (doorsturen van een korte vragenlijst naar de eigen contacten) wordt bovendien de variëteit in de doelgroepen goed aan het licht gebracht.

Aanbevelingen

Het is belangrijk om sleutelfiguren uit de Vietnamese en Chinese gemeenschap meer te betrekken bij toekomstig onderzoek naar screeningsintentie en bij het promoten van de regionale hepatitis B-screeningprogramma’s (vergeet de huisarts niet).

Veel Vietnamese en Chinese Nederlanders vinden het belangrijk dat de screening in de toekomst gratis wordt aangeboden. De screeningskosten zijn een belangrijke factor in het maken van de beslissing om deel te nemen aan een screening. Door de screening gratis aan te bieden, wordt de drempel voor deelname lager en dit kan het aantal deelnemers aanzienlijk verhogen.

De kennis over HBV en HBV-screening moet worden vergroot. Ook zijn er veel misverstanden over de transmissieroutes van HBV. Om het bewustzijn, de waargenomen kwetsbaarheid en kennis te vergroten is een educatieve campagne essentieel.

Vanwege de taalbarrière is het noodzakelijk dat informatie beschikbaar is in het Vietnamees en (vereenvoudigd) Chinees.

Kwalitatief vervolgonderzoek is gewenst naar de beste methoden om Vietnamese en Chinese eerstegeneratie-immigranten te bereiken.

Auteurs

L.A. van Breen1,2, M.L. Stein1, S.A. Troelstra3,J.E. van Steenbergen1

1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, BilthovenMasterstudent Psychologie van Gezondheidsgedrag, Universiteit van Amsterdam

2. Masterstudent Psychologie van Gezondheidsgedrag, Universiteit van Amsterdam

3. Masterstudent Management, Policy Analysis and Entrepreneurship in the Health and Life Sciences, specialisatie International Public Health, Vrije Universiteit, Amsterdam

Correspondentie

lisettevanbreen@gmail.com

  1. Hahné, S. J. M., Melker, H. E. de, Kretzschmar, M., et al. Prevalence of hepatitis B virus infection in The Netherlands in 1996 and 2007. Epidemiol Infect 2012, 140, 1469-1480.
  2. Marschall, T., Kretzschmar, M., Mangen, M. J. J., & Schalm, S. High impact of migration on the prevalence of chronic hepatitis B in the Netherlands. Eur J Gastroenterol & Hepatol 2008, 20, 1214-1225.
  3. Nguyen, V. T. Hepatitis B infection in Vietnam: current issues and future challenges. Asia-Pacific Journal of Public Health 2012, 24, 361-373.
  4. Bouwman-Notenboom, A. J., Diemen, A. J. van, Heerwaarden, A. van, & Schout, C. China onder de Dom – Hepatitis B- en C-screening bij Chinese migranten in Utrecht. Infectieziekten Bulletin 2012, 23, 19-21.
  5. Hahné, S. J. M., Veldhuijzen, I. K., Smits, L. J. M., Nagelkerke, N., & Laar, M. J. W. van der. Hepatitis B virus transmission in The Netherlands: a population-based, hierarchical case-control study in a very low-incidence country. Epidemiology and Infection 2008, 136, 184-195.
  6. Urbanus, A. T., & Steenbergen, J. E. van. Hepatitis B-virus en hepatitis C-virus screeningsprojecten voor migranten in Nederland: stand van zaken 2014. Tijdschrift Infectieziektebestrijding 2015, 10, 31-36.
  7. Toy, M., Veldhuijzen, I. K., Man, R. A. de, Richardus, J. H., & Schalm, S. W. Potential impact of long-term nucleoside therapy on the mortality and morbidity of active chronic hepatitis B. Hepatology 2009, 50, 743-751.
  8. Centraal Bureau voor de statistiek (2015, 14 augustus). Bevolking, leeftijd, herkomstgroepering, geslacht en regio, 1 januari [DataSet]. Geraadpleegd op 21 juni 2017, van http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=37325&D1=a&D2=0&…
  9. Linder, F., van Oostrom, L., van der Linden, F., & Harmsen, C. (2011). Chinezen in Nederland in het eerste decennium van de 21ste eeuw. Bevolkingstrends 2011(4). The Hague: Centraal Bureau voor de Statistiek.
  10. Schoenmakers, Y., Bremmers, B., & Wijk, A. van. Vietnamese Cannabis Cultivation in the Netherlands. Research Summary 2012.
  11. Gezondheidsraad. Screening van risicogroepen op hepatitis B en C. Den Haag: Gezondheidsraad, 2016; publicatienr. 2016/16. ISBN 978-94-6281-091-4.
  12. Veen, Y. J. J. van der, Empelen, P. van, Looman, C. W. N., & Richardus, J. H. Social-cognitive and socio-cultural predictors of hepatitis B-screening intention in Turkish migrants, the Netherlands. J Immigrant Minority Health 2014, 16, 811-821.
  13. Mostert, M. C., Cheung, A., & Veldhuijzen, I. K. China in de lage Landen. Unpublished manuscript 2015.
  14. Menger, H., & Neve, G. ‘Vietnam tussen de tulpen’ Screening op hepatitis B van Vietnamese inwoners van Noord-Holland. Infectieziekten Bulletin 2013, 24, 45-47.
  15. Jenkins, C. N., McPhee, S. J., Bird, J. A., & Bonilla, N. T. Cancer risks and prevention practices among Vietnamese refugees. Western Journal of Medicine 1990, 153, 34-39.
  16. Schoueri-Mychasiw, N., Campbell, S., & Mai, V. Increasing screening mammography among immigrant and minority women in Canada: a review of past interventions. J Immigrant Minority Health 2013, 15, 149-158.
  17. Wang, J. H. y., Sheppard, V. B., Liang, W., Ma, G. X., & Maxwell, A. E. Recruiting Chinese Americans into cancer screening intervention trials: Strategies and outcomes. Clinical Trials 2014, 11, 167-177.
  18. Levy, J. D., Nguyen, G. T., & Nguyen, E. T. Factors influencing the receipt of hepatitis B vaccination and screenings in Vietnamese Americans. Journal of Health Care for the Poor and Underserved 2010, 21, 851-861.
  19. Ma, G. X., Fang, C. Y., Shive, S. E., Toubbeh, J., Tan, Y., & Siu, P. Risk perceptions and barriers to hepatitis B screening and vaccination among Vietnamese immigrants. J Immigrant Minority Health 2007, 9, 213-220.
  20. Heckathorn, D. D. Respondent-driven sampling II: deriving valid population estimates from chain-referral samples of hidden populations. Social Problems 2002, 49, 11-34.
  21. Tyldum, G., & Johnston, L. Applying respondent driven sampling to migrant populations: Lessons from the field. Palgrave Macmillan 2014.
  22. Gijsberts, M., Huijnk, W., & Vogels, R. Chinese Nederlanders: van horeca tot hogeschool. 2011-21. The Hague: Sociaal en Cultureel Planbureau.
  23. Rosenstock, I. M. Why people use health services. Milbank Memorial Fund Quaterly 1996, 44, 94-127.
  24. Ajzen, I. The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes 1991, 50, 179-211.
  25. Betancourt, H., & Flynn, P.M. The psychology of health: Physical health and the role of culture and behavior. In Handbook of US Latino Psychology. Edited by F.A. Villarruel GC, J.M. Grau, M. Azmitia, N.J. Cabrera, T.J. Chahin: Sage; 2009: 347-361.
  26. Fishbein, M., & Ajzen, I. (2010). Predicting and changing behavior: The reasoned action approach. New York: Taylor and Francis Group.

Zie ook