Incidenten

In 2014-2016 was de respons op de zwemwaterenquête 97%. In 2014 ontbrak de vragenlijst van 1 provincie, in 2015 en 2016 vulde 1 GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) de vragenlijst niet in. De enquêteresultaten lieten zien dat 72-92% van de respondenten meldingen binnenkreeg van aan recreatiewater gerelateerde gezondheidsklachten. In 2014 werden 94 incidenten gemeld, in 2015 waren dit er 101 en in 2016 werden 123 incidenten gemeld. Een incident is gedefinieerd als een groep van overeenkomstige ziektebeelden geïsoleerd in plaats en tijd en geassocieerd met recreatiewater. Een deel van de incidenten werd zowel door een provincie als een GGD gemeld. Bij ongeveer 90% van de meldingen was gezwommen in oppervlaktewater, zowel op officiële als op niet-officiële zwemlocaties (Tabel 1). Een officiële zwemlocatie is een door de provincie aangewezen plek, waar de waterkwaliteit regelmatig wordt gecontroleerd. Op niet-officiële zwemlocaties wordt de waterkwaliteit niet gecontroleerd. De rest van de meldingen had betrekking op zwemwater in overdekte zwembaden en openluchtzwembaden (Tabel 2).

---

Tabel 1. Incidenten van gezondheidsklachten door zwemmen in oppervlaktewater in 2014 – 2016

	zwemlocatie	zwemlocatie	zwemlocatie
	officieel	niet-officieel	officieel	niet-officieel	officieel	niet-officieel
Maag-darm	19	4	21	3	31	7
Huid	46	6	47	7	55	9
Maag-darm en huid	3	0	3	0	3	1
Oren	0	0	1	0	0	0
Ogen	0	0	2	0	0	0
Luchtwegen	1	0	4	0	1	0
Anders	2	3	2	2	4	1
Totaal	71	13	80	12	94	18

---

Tabel 2. Incidenten van gezondheidsklachten door zwemmen in zwembaden in 2014, 2015 en 2016

---

Incidenten gerelateerd aan zwemmen in oppervlaktewater

Van de 71 incidenten op officiële zwemlocaties in 2014 had 1 betrekking op het zwemmen in kustwater (maagdarmklachten), de overige in binnenwater. Alle incidenten in 2015 hadden betrekking op zwemmen in binnenwater. In 2016 vonden 3 van de 94 incidenten op officiële zwemlocaties in kustwater plaats (2 x huidklachten, 1 x maagdarmklachten), de overige in binnenwater. In alle jaren vonden de incidenten op niet-officiële zwemlocaties plaats in binnenwater.

In alle jaren werden huidklachten het vaakst gemeld, gevolgd door maag-darmklachten. Ongeveer 60% van alle incidenten in de periode 2014-2016 betroffen huidklachten; bij ongeveer 30% ging het om maag-darmklachten. De overige klachten over officiële zwemlocaties gingen over koorts, onwel worden, (verdachte symptomen van) de Ziekte van Weil en niet nader gespecificeerde klachten. Op niet-officiële zwemlocaties ging het om vergelijkbare klachten en 1 geval van tularemie.

Huidklachten

Bij de incidenten van huidklachten in de periode 2014-2016 (n=170) hadden de meeste patiënten (98%) last van jeuk en/of bulten op de huid. Naar aanleiding daarvan werd bij 55 incidenten onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van cercariën van Trichobilharzia de veroorzaker van zwemmersjeuk (24x slakkenonderzoek, 5x wateronderzoek, 26x niet vermeld welk onderzoek); in 13 gevallen werd Trichobilharzia aangetoond. Daarmee werd voor deze 13 incidenten de diagnose zwemmersjeuk nog aannemelijker gemaakt.

In 2016 werd daarnaast bij 5 incidenten van huidklachten onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van blauwalgen volgens het Blauwalgenprotocol. Op de locaties van 4 incidenten werden blauwalgen aangetroffen; in 1 geval leidde dit tot een waarschuwing, in een ander geval tot een zwemverbod. Het Blauwalgenprotocol is opgesteld om zwemwaterbeheerders een handreiking te bieden bij het omgaan met blauwalgen op zwemlocaties. Het komt daarmee tegemoet aan de eis uit de Europese Zwemwaterrichtlijn om bij bloei van blauwalgen passende maatregelen te nemen. Het Blauwalgenprotocol is te vinden op www.helpdeskwater.nl.

Maag-darmklachten

Bij 23 van de 85 incidenten van maagdarmklachten in de periode 2014-2016 werd nader onderzoek verricht: 12 keer naar blauwalgen volgens het Blauwalgenprotocol (7 keer aangetroffen) en 8 keer werd de waterkwaliteit opnieuw gecontroleerd door het analyseren van water op de aanwezigheid van fecale indicatorbacteriën. In de meeste gevallen werden geen resultaten of bijzonderheden van deze fecale indicatoranalyses gerapporteerd, maar in 1 geval werden de metingen verricht op een niet-officiële zwemlocatie (een bergingsvijver waarin regelmatig riooloverstorten plaatsvinden) en werd ook patiëntmateriaal onderzocht. Zowel bij patiënten als in het water werd norovirus aangetoond. Er is niet vermeld of het in het water en bij de patiënten een en dezelfde norovirusvariant was.

In 2014 werd bij 1 incident patiëntmateriaal onderzocht vanwege de gezondheidsklachten en de ziekenhuisopname van de betrokken patiënt. De patiënt bleek leptospirose te hebben; hij trainde voor triatlons op diverse (soms niet-officiële) zwemlocaties in Nederland.

In 2015 werd naar aanleiding van 1 incident met 2 patiënten met van de Ziekte van Weil op 1 locatie, ook patiëntmateriaal onderzocht en werd de omgeving onderzocht op sporen van ratten. Sporen van bruine ratten werden gevonden en uit onderzoek van 1 rat bleek dat deze positief was voor leptospiren. Op de zwemlocatie werd een bord met een waarschuwing geplaatst. In de loop van de zomer werden op deze zwemlocatie in totaal 4 patiënten met van de Ziekte van Weil gemeld. Hierna werd de waarschuwing opgeschaald naar een zwemverbod, dat vanaf half augustus van kracht was.

Ook in 2016 werd bij 1 incident patiëntmateriaal onderzocht; hieruit bleek dat de patiënt leptospirose had opgelopen nadat hij had gezwommen op een niet-officiële zwemlocatie.

Overige meldingen

Bij 5 van de 10 incidenten in 2014-2016 met patiënten met zowel maag-darm- als huidklachten werd onderzoek uitgevoerd volgens het Blauwalgenprotocol. Blauwalgen werden 4 keer aangetroffen.

De incidenten met oogklachten werden niet nader onderzocht; 2 van de 3 patiënten waren kinderen. Naar aanleiding van het enige incident van oorklachten werd zowel patiëntmateriaal als het zwemwater onderzocht op de aanwezigheid van Pseudomonas aeruginosa. De bacterie werd in beide aangetroffen.

Bij de 4 incidenten van luchtwegklachten is het niet duidelijk of de klachten specifiek aan zwemwater gerelateerd zijn; bij 3 van de 4 incidenten suggereren de meldende instanties dat smog ook de oorzaak kan zijn. De incidenten vonden begin juli 2015 plaats, toen er werd gewaarschuwd voor ernstige smog. Er wordt geen melding gemaakt van nader onderzoek.

Bij 1 van de 5 incidenten van overige klachten in 2016 werd zowel water als patiëntmateriaal onderzocht. Het water was met PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) (polymerase chain reaction) positief voor Francisella tularensis, de veroorzaker van tularemie, en de patiënt (een kind) was serologisch positief. (1)

Betrokken patiënten in 2014-2016

Bij de 170 incidenten van huidklachten waren 877 patiënten betrokken (234 in 2014, 377 in 2015, 266 in 2016). De meeste patiënten waren kinderen (n=636, 72%) (Figuur 1). In 2014 en 2015 was het aantal patiënten per incident 1 – 50, in 2016 was dit 1 – 25. In alle jaren was de mediaan van het aantal patiënten per incident 2. Dit geeft aan dat bij de meeste incidenten slechts een klein aantal patiënten betrokken was.

Bij de 85 incidenten van maag-darmklachten in waren 517 patiënten betrokken (208 in 2014, 87 in 2015, 222 in 2016). In 2014 was het aantal patiënten per incident 1 – 60, met een mediaan van 2; in 2015 was de range 1 – 23 patiënten per incident, in 2016 was dit 1 – 40, in beide jaren eveneens met een mediaan van 2. Dit geeft aan dat ook bij de meeste van deze incidenten slechts een klein aantal patiënten betrokken was. Driekwart van de patiënten waren kinderen (n=390, 75%) (Figuur 1).

Bij de 10 incidenten van zowel maag-darm- als huidklachten, waren 54 patiënten betrokken. In alle gevallen ging het om een gering aantal patiënten per incident (1 – 12) en waren de meeste patiënten kinderen (n=40, 74%). Bij het incident van oorklachten in 2015 waren 10 van de 12 patiënten kinderen (83%) en ook bij de incidenten van luchtwegklachten in 2015 waren de meeste patiënten kinderen (n=29, 97%) (Figuur 1).

---

 

Figuur 1. Het aantal kinderen (< 18 jaar) en volwassenen betrokken bij incidenten van gezondheidsklachten door zwemmen in oppervlaktewater in 2014 – 2016. Het totaal aantal patiënten per type klacht staat tussen haakjes vermeld

---

Relatie met zomerweer

Uit de langjarige evaluatie (1991-2013) van het aantal aan recreatiewater gerelateerde gezondheidsklachten blijkt dat er een sterk verband is tussen het aantal incidenten en het weer in de zomer (Figuur 2). Bij mooi weer met veel dagen met temperaturen boven 25 °C, worden meer incidenten gemeld. (2) Dit geldt zeker wanneer de zomerse dagen vallen in de vakantie, in weekenden of op vrije dagen.

De zomer van 2014 was vrij warm en nat: juni was warmer dan normaal, juli was zeer warm en vrij nat en augustus was koel en nat (Tabel 3). In deze zomer werd bijna een kwart van de incidenten in de warme junimaand gemeld (n=19, 23%) en meer dan de helft in de zeer warme julimaand (n=48, 57%). De incidenten die in augustus werden gemeld (n=12, 14%) kwamen allen binnen in de eerste week van augustus, toen het weer nog warm was.

De zomer van 2015 was eveneens vrij warm en nat en bijzonder zonnig: juni was zeer droog, juli was natter en warmer dan normaal en augustus was warm en zeer nat (Tabel 3). Van 30 juni tot 5 juli was er een hittegolf. (3) Meer dan de helft van de incidenten in 2015 werd in juli gemeld (n=53, 58%), bij 42 incidenten (79%) hadden de betrokken patiënten gezondheidsklachten gekregen tijdens de hittegolf.

De zomer van 2016 was warm, zonnig en had een normale hoeveelheid neerslag (Tabel 3): juli en augustus waren warm, droog en zonnig; 57% van de incidenten werd in deze maanden gemeld. De zomer van 2016 werd gevolgd door een zeer warme, zeer droge en zeer zonnige septembermaand. September 2016 behoort bij de 3 warmste septembermaanden sinds het begin van de waarnemingen in 1906. Bijna een kwart (22%) van de incidenten werd in deze maand gemeld.

---

Tabel 3. Gemiddelde temperatuur en hoeveelheid neerslag over het land tijdens de zwemseizoenen van 2014, 2015 en 2016

Jaar	2014	2015	2016	Normaalb
	Temperatuura (°C)	Neerslaga (mm)	Temperatuura (°C)	Neerslaga (mm)	Temperatuura (°C)	Neerslaga (mm)	Temperatuur (°C)	Neerslag (mm)
Zomerc	17,4	272	17,5	255	17,7	234	17,0	225
Mei	13,2	98	12,4	51	14,5	54	13,1	61
Juni	16,2	47	15,6	33	16,8	118	15,6	68
Juli	19,8	94	18,4	92	18,4	52	17,9	78
Augustus	16,1	131	18,5	131	17,9	65	17,5	78
September	15,9	20	13,4	88	17,3	24	14,5	78

---

Incidenten gerelateerd aan zwembaden

In 2014

De 8 meldingen van incidenten in overdekte zwembaden waren divers van aard en vonden plaats in zwembaden op verschillende soorten locaties (Tabel 3/2):

• 2 incidenten van huidklachten en 1 van oogklachten vonden plaats in openbare zwembaden; hierbij werden geen afwijkingen in de waterkwaliteit geconstateerd.
• 1 incident van maag-darm- en huidklachten vond plaats in een zwembad in een hotel en was waarschijnlijk te wijten aan een verouderde waterbehandelingsinstallatie. Maatregelen waren vereist, waarbij mogelijk het zwembad moest worden gesloten.
• 1 incident van iemand die een blaasontsteking op had gelopen, mogelijk in een whirlpool van een wellnesscentrum. Onderzoek naar de waterkwaliteit bracht echter geen afwijkingen aan het licht.
• 3 incidenten van luchtwegklachten waarvan 1 in een openbaar zwembad, waarbij geen afwijkingen werden geconstateerd, 1 in het zwembad van een sportschool, waar de chloorgasdoseerinstallatie vervangen moest worden, en 1 in een saunacomplex. Bij dit laatste incident overleed de patiënt aan legionellose. In het patiëntmateriaal en in een whirlpool en een voetenbad in het saunacomplex werd dezelfde Legionella-bacterie aangetroffen.

Bij deze 8 incidenten waren in totaal 37 patiënten betrokken, hierbij waren tenminste 9 kinderen. In 2014 kon door een programmeerfout geen onderscheid gemaakt worden tussen luchtwegklachten bij kinderen en volwassenen. Eén van de 2 incidenten in openluchtzwembaden betrof huidklachten bij 2 kinderen en het andere betrof maag-darmklachten bij 3 kinderen; bij deze incidenten werden geen volwassen patiënten gemeld.

In 2015

Er werden 8 incidenten gemeld in overdekte zwembaden:

• 4 incidenten van letsel door stoten of vallen in openbare zwembaden.
• 2 incidenten van huidklachten door verblijf in in openbare zwemgelegenheden, bij beide incidenten hadden de patiënten naast huidklachten ook andere klachten.
• 1 incident van luchtwegklachten na bezoek aan een sexclub; de legionellawetgeving werd niet nageleefd en er werd Legionella aangetroffen in de baden; deze werden weggehaald
• 1 incident van maag-darmklachten na bezoek aan een openbare zwemgelegenheid. Onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht.

Bij de 4 incidenten – die van letsel uitgezonderd – in overdekte zwembaden waren in totaal 15 patiënten betrokken, hierbij waren 10 kinderen (67%). Bij 1 incident van maag-darmklachten gerelateerd aan een openluchtzwembad bleken de klachten te komen door zwemmen in een (illegaal) opblaasbad op een camping. Het bad werd meteen weggehaald. Hierbij waren 5 patiënten betrokken, waarvan 4 kinderen (80%).

In 2016

De 6 incidenten in overdekte zwembaden die werden gemeld waren gevallen van bijna-verdrinking of letsel en onwel worden. Hiervan was 1 melding over huidklachten waarschijnlijk gerelateerd aan het vlokmiddel in het zwembadwater; dit wordt gebruikt bij de zuivering van het zwembadwater en wordt normaliter door een filter tegengehouden. Bij 2 incidenten van maag-darmklachten waren 2 kinderen betrokken. Er is geen verder onderzoek gedaan en nadere gegevens ontbreken.

Discussie

De meldingen van aan recreatiewater gerelateerde gezondheidsklachten in 2014-2016 tonen een normaal beeld: de meeste gaan over huidklachten, gevolgd door maag-darmklachten en er komen meer meldingen binnen bij mooi weer. Bij mooi weer gaan niet alleen meer mensen zwemmen, maar ook de waterkwaliteit kan achteruit gaan door een grotere belasting van het zwemwater. Bij hogere watertemperatuur kunnen ziekteverwekkers die van nature in het water voorkomen, zoals Vibrio-soorten en Pseudomonas aeruginosa, zich vermenigvuldigen tot aantallen die ziekte bij de mens veroorzaken. In 2016 was het aantal incidenten groter dan verwacht op basis van het aantal zomerse dagen in de zomer (juni t/m augustus). Maar ook in september werden veel incidenten gemeld. Deze maand had 7 zomerse dagen, die niet zijn meegeteld bij het aantal zomerse dagen in de zomer. Door voor alle jaren met terugwerkende kracht het aantal zomerse dagen in het zwemseizoen (mei t/m september) te tellen, wordt voor jaren met een (extreem) warme mei- en/of septembermaand een eerlijker beeld gegeven van de relatie tussen zomers weer en het aantal incidenten (Figuur 2). Het Koninklijk Meteorologisch Instituut (KNMI Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut (Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut)) heeft met modelberekeningen vastgesteld dat door klimaatverandering de kans op warme en zeer warme dagen in het najaar groter is geworden in Nederland. (4)

---

 

Figuur 2. Het aantal incidenten van gezondheidsklachten gerelateerd aan recreatie in oppervlaktewater in relatie tot het aantal dagen met een maximum temperatuur van > 25 °C in de zomers (getrokken lijn) en badseizoenen (gestippelde lijn) van 1991-2016

---

De zwemwaterenquête geeft sinds 2014 inzicht in hoeveel volwassenen en kinderen bij de incidenten betrokken zijn. Bij de aan oppervlaktewater gerelateerde incidenten van maag-darm- en/of huidklachten in 2014-2016 is ongeveer 75% van de patiënten een kind. Bij de zwembadgerelateerde incidenten zijn ook de meeste patiënten kinderen. Zij behoren tot de kwetsbare groepen en lopen een groter risico op een infectie door hun nog niet volledig ontwikkelde afweersysteem. (5) Kinderen slikken meer water in, blijven langer in het water en gaan (vooral in zwembaden) veel vaker zwemmen dan volwassenen. (6) Verder is het mogelijk dat men eerder geneigd is gezondheidsklachten bij kinderen te melden dan die bij volwassenen.

Door informatie over kinderen en recreatiewatergerelateerde gezondheidsklachten te verzamelen over een langere periode, zullen patronen en trends inzichtelijker worden, bijvoorbeeld over het type klachten, het soort zwemlocaties en, door het toevoegen van een extra vraag aan de enquête, de leeftijdsverdeling van de kinderen. Deze inzichten kunnen gebruikt worden voor het opstellen van adviezen en het bieden van handelingsperspectieven ter voorkoming van gezondheidsklachten bij kinderen door zwemmen. Het is niet wenselijk zwemmen te ontmoedigen door alleen te wijzen op het risico op (veelal milde) gezondheidsklachten; zwemmen biedt kinderen namelijk beweging en ontspanning, wat bijdraagt aan een goede gezondheid.

In 2014-2016 werd bij ongeveer een derde van de incidenten van huid- (32%) en maag-darmklachten (27%) nader onderzoek gedaan. Bij huidklachten werd vaak gericht gezocht naar de veroorzaker van zwemmersjeuk, Trichobilharzia. Die werd in bijna een kwart van de gevallen aangetoond, waarmee de diagnose zwemmersjeuk door contact met zwemwater aannemelijker werd gemaakt. Bij maag-darmklachten is gericht onderzoek veel lastiger, omdat er veel mogelijke veroorzakers van de klachten zijn. Dit is terug te zien in de diversiteit aan ingezette onderzoeken en het nauwelijks vinden van een mogelijk causaal verband tussen de klachten en contact met zwemwater. Slechts wanneer er zowel patiëntmateriaal als watermonsters worden onderzocht, wordt af en toe een match gevonden. Dit is vaak alleen het geval bij ernstige klachten (bijvoorbeeld Ziekte van Weil, tularemie) of bij grotere uitbraken (bijvoorbeeld van norovirusinfecties). (7) Emerging infections, zoals leptospirose (8) en tularemie (9), worden in de zwemwaterenquête gemeld. In de komende jaren zal blijken of er sprake is een toename van deze infecties gerelateerd aan zwemmen in oppervlaktewater.

Conclusie

De verkregen informatie over de betrokken patiënten is nog summier. De gevraagde informatie is veelal niet bekend bij de invullers van de enquête. Hierdoor is het nog steeds vrijwel onmogelijk om transmissieroutes uit te sluiten en is er geen inzicht in bijvoorbeeld artsenbezoek of het voorkomen van diffuse uitbraken.

Het aantal meldingen van incidenten dat gerelateerd is aan zwemmen in zwembaden vertoond geen stijgende lijn. Er zijn slechts een paar instanties die deze meldingen doen. Regelmatig gaat het daarbij ook om incidenten die niets met waterkwaliteit en infectieziekten te maken hebben, maar bijvoorbeeld met letsel of bijna-verdrinking.

Om de nog ontbrekende inzichten te verkrijgen, zal bij de meldende instanties nogmaals het belang van het melden van zwembad gerelateerde incidenten worden benadrukt, evenals het beschikken over patiëntengegevens en het volledig invullen van de enquête.

Auteurs

F.M. Schets, A.M. de Roda Husman, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

Ciska.Schets@rivm.nl