Is er een associatie tussen sociaaleconomische status en antibioticagebruik en antimicrobiële resistentie in Nederland?

PhD (Doctor of Philosophy)-student Sophie van Kessel heeft in de afgelopen 4 jaar gewerkt aan haar promotieonderzoek met de titel ‘i3-AMR: van informatie naar inzicht naar interventie voor de bestrijding van antibioticaresistentie’. Een van haar onderzoeksprojecten betreft een ecologische studie: de associaties tussen sociaal-economische status, antibioticagebruik en antibioticaresistentie in Nederland. De resultaten zijn beschreven in een manuscript dat binnenkort wordt gepubliceerd in het tijdschrift Eurosurveillance, onder de titel: Associations between socioeconomic status, antibiotic use, and antimicrobial resistance in the Netherlands (2021-2024): an ecological study – van Kessel SAM, Nauta IM, Wielders CCH, de Greeff SC, Verbon A, Schoffelen AF, on behalf of the ISIS-AR (Infectious Disease Surveillance Information System for Antibiotic Resistance) study group.

Sociaaleconomische verschillen zijn een belangrijke determinant van gezondheid. Verschillende literatuur laat zien dat sociaaleconomische verschillen samenhangen met antibioticagebruik en antimicrobiële resistentie (AMR). Of dit in de Nederlandse setting ook zo is, weten we niet. In een ecologische studie onderzochten we daarom of er op regionaal niveau een relatie is tussen sociaaleconomische status (SES), antibioticagebruik en AMR (Antimicrobial Resistance) in de Nederlandse algemene populatie. Hiervoor werden landelijke, geaggregeerde gegevens uit 2021-2024 over extramurale antibioticavoorschriften en AMR in kweken van patiënten bij de huisarts gekoppeld aan de SES (Sanitary Epidemiology and Surveillance) van het viercijferige postcodegebied (PC4). 

De resultaten laten zien dat een hogere gemiddelde SES van een PC4-gebied was geassocieerd met een lager antibioticagebruik in dat gebied (IRR 0,84, 95%CI 0,81-0,87). Ook was in gebieden met een hogere SES de kans kleiner dat bij een patiënt met een bacteriële infectie een resistent isolaat werd gevonden (OR 0,92, 95%CI 0,88-0,95). Voor antibioticagebruik was deze relatie over verschillende antibioticagroepen heen consistent. De relatie tussen SES en AMR was complexer en verschilde tussen verschillende bacterie-antibioticum combinaties. Ook hadden factoren zoals leeftijd, geslacht en migratieachtergrond een duidelijke invloed op de gevonden associaties. 

De resultaten laten zien dat ook in Nederland, ondanks de relatief lage antibioticaconsumptie, het laag voorkomen van AMR en de brede toegang tot gezondheidszorg, sociaaleconomische verschillen bestaan. Deze bevindingen laten het belang zien van het meenemen van sociaaleconomische factoren in onderzoek naar AMR en bij de ontwikkeling van beleid en interventies gericht op het terugdringen van AMR. Vervolgonderzoek met individuele gegevens is nodig om beter te begrijpen welke factoren de relatie tussen SES, antibioticagebruik en AMR verklaren.

ISIS-AR voor de surveillance van gistbloedbaaninfecties in Nederland

PhD-student Chiara de Groot werkt voor haar promotieonderzoek aan het ZonMW (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie)-project CAUTION: Candida auris screening, surveillance en infectiepreventie. Een van de subprojecten gaat over de vraag of de gegevens in ISIS-AR geschikt zijn voor nationale surveillance van candidemie en antifungale gevoeligheid. De resultaten van dit onderzoeksproject zijn vastgelegd in een manuscript, en wordt aangeboden ter publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift, onder de titel: Suitability of a national antimicrobial surveillance system for the surveillance of yeast bloodstream infections – de Groot CC, Schoffelen AF, de Jong AW, Verweij PE, Buil JB, Zoetigheid RE, Chong GM, Klont R, Schaftenaar E, Voss A, Meijer EFJ, van Dijk K, the ISIS-AR Study Group, CAUTION Consortium

De epidemiologie van gistbloedbaaninfecties verschuift steeds meer naar soorten met verhoogde resistentie tegen antischimmelmiddelen. Goede surveillance is daarom essentieel voor infectiepreventie en het opstellen van behandelrichtlijnen. In Nederland ontbreekt op dit moment structurele surveillance van deze infecties.

In ISIS-AR worden wel routinematig gegevens over gisten verzameld, maar deze zijn tot nu toe niet systematisch geanalyseerd vanwege zorgen over de datakwaliteit. In onze studie hebben we onderzocht of de data over gistbloedbaaninfecties in ISIS-AR geschikt zijn voor nationale surveillance. Daarvoor vergeleken we van 100 bloedisolaten, geïsoleerd in 4 verschillende medisch microbiologische laboratoria, de gegevens over identificatie en antischimmel gevoeligheidstesten in ISIS-AR met de resultaten van identificatie en gevoeligheidstesten van dezelfde isolaten uitgevoerd door het referentielaboratorium.

De gegevens over identificatie in ISIS-AR kwamen voor 100% van de isolaten overeen met die van het referentielaboratorium. Ook de gevoeligheidsdata bleken zeer betrouwbaar: zowel herinterpretatie van de MIC (Minimum inhibitory concentration)-waarden als S/R-interpretaties door de labs lieten hoge overeenstemming zien met het referentielaboratorium (respectievelijk 97,2% en 96,1% van de gevoeligheidstesten). Ruwe testuitslagen met MIC-waarden waren wel vaker beschikbaar voor herinterpretatie dan de eigen lab-S/R-interpretaties (92,9% vs. 78,6%) en zijn beter bruikbaar voor surveillance door de mogelijkheid van gestandaardiseerde herinterpretatie.

Het belangrijkste knelpunt is dat de gebruikte methoden voor gevoeligheidsbepalingen per bloedisolaat kunnen verschillen binnen laboratoria, terwijl deze niet per test in ISIS-AR wordt vastgelegd. Bij ISIS-AR zijn uitsluitend de routinematige testmethoden bekend die door een lab worden toegepast, omdat die in een jaarlijkse vragenlijst aan de laboratoria worden uitgevraagd. Wanneer in een laboratorium wordt afgeweken van die standaardmethode, kan het gebeuren dat niet de juiste breekpunten worden gebruikt bij herinterpretatie van de ruwe testuitslagen. Ook tussen de laboratoria bestaan er verschillen tussen de gebruikte methoden voor gevoeligheidsbepalingen, wat het lastiger maakt om geaggregeerde nationale data te analyseren. Er wordt onderzocht of de informatie over de toegepaste testmethode voor gevoeligheidsbepalingen op een structurele manier uitgevraagd kan worden door ISIS-AR indien er mogelijk sprake is van resistentie in zulke isolaten. Overigens zijn nog niet voor alle soorten gisten klinische breekpunten vastgesteld voor EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) en/of CLSI, waardoor (her)interpretatie niet altijd mogelijk is. De verwachting is dat dit in de toekomst gaat verbeteren.

Ondanks deze uitdagingen laten de hoge validiteit en volledigheid van de identificatie en uitslagen van gevoeligheidstesten zien dat ISIS-AR goed inzetbaar is voor de surveillance van gistbloedbaaninfecties en antischimmelresistentie in Nederland. Er wordt verder onderzocht hoe dit in de toekomst in de routine-surveillance in ISIS-AR kan worden meegenomen.

Wil je meer informatie over de inhoud van de manuscripten en andere onderzoeksprojecten met/door ISIS-AR? Mail dan naar ISIS@rivm.nl.

Recente publicaties met data uit ISIS-AR

• National automated surveillance of hospital onset bacteraemia and fungaemia using data from the national antimicrobial resistance surveillance system: a retrospective exploratory evaluation, the Netherlands, 2018 to 2023 – Brekelmans M, van der Kooi T, Schoffelen AF, Zoetigheid RE, van Mourik MSM (mannen die seks hebben met mannen), de Greeff SC, van Rooden S; ISIS-AR study group. Eurosurveillance 2026
• Antimicrobial resistance among people with intellectual disabilities in long-term care facilities: an exploratory, isolate-based surveillance study based on routine diagnostics between 2018 and 2023 in the Netherlands – Hidad S, Altorf-van der Kuil W, de Haan F, Leusink G, Timen A, Schoffelen AF, de Greeff SC; ISIS-AR study group. JAC Antimicrob Resist 2026
• Clinical prevalence of collateral sensitivity: a systematic exploration of multicentre antimicrobial surveillance data – Tandar ST, Zwep LB, Woudt SHS, Schoffelen AF, Smits WK, Aulin LBS, Liakopoulos A, van Hasselt JGC; ISIS-AR study group. Lancet Microbe 2026

Eenheid van Taal en ISIS-AR

Op 1 september 2026 zijn er 35 MML (medisch microbiologisch laboratorium)’s die data aanleveren aan ISIS-AR via Eenheid van Taal. Per 1 januari 2027 stopt de mogelijkheid van klassieke aanlevering van data aan ISIS-AR. Hierover heeft eerder uitgebreide correspondentie plaatsgevonden. Zijn hier vragen over? Mail dan naar ISIS@rivm.nl. 

Type-Ned zet de volgende stap: landelijke genomische BRMO (bijzonder resistente micro-organismen) surveillance met behulp van long-read sequencing

Sinds 1 juli 2026 is de nationale laboratoriumsurveillance van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) via Type-Ned verder gemoderniseerd. Alle via Type-Ned ingestuurde isolaten van carbapenemase-producerende Enterobacterales (CPE), carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CRAb) en meticilline-resistente Staphylococcus aureus complex (MRSA) worden voortaan gesequencet met Oxford Nanopore Technologies (ONT) long-read whole-genome sequencing. ONT long-read sequencing en enkele bijbehorende analyses worden uitgevoerd onder ISO (International Organization of Standardization) 15189-accreditatie.
Naar verwachting zullen jaarlijks ongeveer 7,500 CPE (Carbapenemase-producerende Enterobacterales)-, CRAb- en MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)-isolaten met deze methode worden onderzocht. Daarmee wordt ONT long-read sequencing op grote schaal onderdeel van de routinematige nationale genomische surveillance van BRMO in Nederland.

Voor carbapenemase-producerende Pseudomonas aeruginosa (CPPA) blijft voorlopig Illumina short-read sequencing in gebruik. Met de overgang naar ONT long-read sequencing zijn voor CPE, CRAb en MRSA verschillende klassieke typeringsmethoden beëindigd, waaronder de carbapenemase-PCR en MLVA (Multi-Locus Variable number of tandem repeat Analysis), en short-read sequencing. In plaats van klassieke MLVA wordt nu een in silico MLVA uitslag teruggekoppeld. De ruwe ONT BAM-bestanden worden bovendien per isolaat beschikbaar gesteld aan de insturende medisch microbiologische laboratoria, zodat deze gegevens ook lokaal kunnen worden gebruikt voor aanvullende analyses en actie.

Genetische clusters op basis van whole-genome multilocus sequence typing (wgMLST) zullen voor MRSA op termijn worden teruggekoppeld. Er kan op dit moment, naast in silico MLVA, voor typering nu wel al gekeken worden naar verwantschap van MRSA m.b.v. MLST (multilocus sequence typing) profielen en wgMLST (whole genome multi-locus sequence-typing) cluster RIDOM nummers. Bij MLST wordt naar 7 huishoud genen gekeken en bij wgMLST naar 2,567 genen. Als deze hetzelfde zijn tussen isolaten gaat het waarschijnlijk om sterk verwante (MLST) of dezelfde stam (wgMLST). Als deze verschillend zijn tussen isolaten, kan het wel nog dezelfde stam zijn, maar de kans is dan klein.

De implementatie van ONT long-read sequencing betekent een belangrijke volgende stap voor Type-Ned. Waar short-read sequencing nauwkeurige sequentie informatie levert maar complexe, repetitieve delen en plasmiden van bacteriële genomen niet altijd volledig kan reconstrueren, maakt ONT long-read sequencing het wel mogelijk om bacteriële chromosomen en plasmiden veel completer te reconstrueren. Dit levert niet alleen hogere resolutie en verbeterde moleculaire typeringen op voor BRMO, maar biedt vooral nieuwe mogelijkheden voor de analyse van plasmiden. Hierdoor kan beter worden onderzocht of resistentie zich verspreidt door de verspreiding van een bacteriële kloon, door overdracht van resistentie plasmiden tussen verschillende bacteriën, of door een combinatie van beide.

Met deze overgang ontwikkelt Type-Ned zich daarmee verder van klassieke moleculaire typering naar geïntegreerde, hoge resolutie genomische surveillance van zowel BRMO als de mobiele genetische elementen die antibiotica resistentie verspreiden.

Mupirocine- en fusidinezuur-resistente MRSA

In de eerste twee maanden vanaf livegang van de genomische MRSA surveillance is er een MRSA isolaat gevonden met zowel een mupA (mupirocine-resistentie) gen als een fusB (fusidinezuur-resistentie) gen. Tevens is er een MRSA isolaat met zowel een mupA gen als een fusC gen gevonden. Beide stammen waren fenotypisch ook resistent voor mupirocine en fusidinezuur en daarnaast ook voor erythromycine en azitromycine. Één van de isolaten was tevens onder andere resistent voor clindamycine en claritromycine. Bij dit laatste isolaat zouden alle antibiotische middelen die genoemd worden in de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) standaard bacteriële huidinfecties¹ voor huidinfecties zoals impetigo en cellulitis niet werken. We zullen deze gecombineerde fusidinezuur en mupirocine resistenties bij MRSA nauwlettend blijven monitoren. 

10 jaar Type-Ned: een mijlpaal voor de nationale BRMO surveillance

Augustus 2016 – augustus 2026: Type-Ned (Typeer Netwerk Nederland) bestaat 10 jaar! 

Recent vierden we een bijzondere mijlpaal: Type-Ned bestaat 10 jaar en daarmee ook 10 jaar landelijke laboratoriumsurveillance van bijzonder-resistente micro-organismen (BRMO) via Type-Ned in Nederland.

Sinds de start van Type-Ned in augustus 2016 vormt Type-Ned een belangrijk onderdeel van de nationale surveillance van carbapenemase-producerende Enterobacterales (CPE) en meticilline-resistente Staphylococcus aureus complex (MRSA). In de loop der jaren is de surveillance verder uitgebreid en omvat deze ook andere voor de volksgezondheid belangrijke resistente bacteriën, waaronder carbapenemase-producerende Pseudomonas aeruginosa (CPPA) en carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CRAb). 

Door isolaten uit heel Nederland centraal te karakteriseren en te typeren, maakt Type-Ned het mogelijk om de introductie, verspreiding, en clustering van BRMO op nationaal niveau te volgen. Tevens wordt er bij internationale conflicten, zoals tussen Oekraïne en Rusland verdiepende surveillance uitgevoerd door deze patiënten ook te monitoren op CPE, CPPA (Carbapenemase-producerende Pseudomonas aeruginosa), CRAb en MRSA. Daarmee draagt het netwerk bij aan het vroegtijdig signaleren van het vóórkomen van BRMO, uitbraken en verspreiding en ondersteunt het de bestrijding en preventie van antimicrobiële resistentie (AMR).

Het succes van Type-Ned is alleen mogelijk dankzij de jarenlange goede en vrijwillige samenwerking met vele professionals en organisaties in Nederland. Daarom willen we alle deelnemende medisch-microbiologische laboratoria (MML’s), zorginstellingen, GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en, artsen-microbioloog, medisch moleculair microbiologen (MMM’s), analisten, deskundigen infectiepreventie (DI’s), epidemiologen, regionale AMR (Antimicrobial Resistance)-zorgnetwerken, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en andere betrokkenen hartelijk bedanken voor hun inzet en bijdrage. We hebben daarom alle deelnemende MML (medisch microbiologisch laboratorium)’s een slagroomtaart gestuurd en hopen dat deze gesmaakt heeft. Dankzij onze gezamenlijke inspanning is Type-Ned in tien jaar uitgegroeid tot een waardevol landelijk en internationaal netwerk voor de genomische surveillance van BRMO.

Fusidinezuur-resistente MRSA met MLVA-type MT4627

Onder diagnostische isolaten was MT4627 (4%) in 2025 het meest voorkomende MLVA-type. Dit type is fusidinezuur-resistent en geassocieerd met impetigo-uitbraken in de gemeenschap. Op dit moment zijn de  genetische clusters met MT4627 isolaten (en nauw verwante MLVA-types) ook weer hard aan het groeien. Het betreft 3 grote clusters, die dicht bij elkaar liggen, met halverwege september het merendeel uit provincie Zuid-Holland (n=12), Utrecht (n=11), Gelderland (n=8), Noord-Holland (n=6) en Noord-Brabant (n=5).

MRSA bij personen uit Oekraïne

MRSA wordt ook gevonden bij personen afkomstig van Oekraïne, maar dit gaat om kleine aantallen ten opzichte van het aantal Gram-negatieve isolaten.² Bij een preliminary analyse blijkt dat 35% (17/49) van de gesequencete MRSA isolaten van deze personen het toxic shock syndrome toxin-1 (tst-1) gen hebben. De grote meerderheid van de isolaten (82%;14/17) betrof dragerschaps-isolaten en één keer een swab van een stomp, één keer bot en één keer wondvocht. Er worden meer isolaten verder onderzocht.

References

¹ Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Bacteriële huidinfecties. Utrecht: NHG. [Accessed 4 Sept 2026]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/bacteriele-huidinfecties. 

²   Zwittink RD (RijksDriehoek), et al. Multidrug-resistant organisms in patients from Ukraine in the Netherlands, March to August 2022. Euro Surveill. 2022;27(50):pii=2200896. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.50.2200896