Het voorkomen van perinatale transmissie van het hepatitis B-virus (HBV (hepatitis B virus)) is van groot belang omdat het bijna altijd tot een chronische infectie leidt indien HBV bij de geboorte wordt opgelopen. In dit onderzoek is bij een klein aantal met chronische hepatitis B-geinfecteerde, HBeAg (hepatitis B-e-antigeen)-positieve vrouwen geïnventariseerd of zij tijdens hun zwangerschap werden behandeld met antivirale middelen, en in hoeverre de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (MDL (De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen)) over chronische hepatitis B bij zwangere vrouwen werden gehanteerd.
ib maart 2014
Auteurs: F.M. van Heiningen, S.J.M. Hahné
Infectieziekten Bulletin, jaargang 25, nummer 3, maart 2014
Aanleiding onderzoek
Preventie van perinatale HBV (hepatitis B virus)-transmissie is mogelijk door het vaccineren van baby’s van vrouwen die chronisch besmet zijn met hepatitis B en antivirale behandeling van de moeders tijdens de zwangerschap. De behandelmogelijkheden tijdens de zwangerschap zijn de laatste jaren toegenomen, door het op de markt komen van effectievere antivirale middelen. Bij zwangere vrouwen met een hoge viral load wordt behandeling met Lamivudine geadviseerd vanaf 32 weken, om perinatale transmissie te voorkomen. In de MDL (De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen)-richtlijnen van 2012 is daar Tenofovir bijgekomen. (1)
Het is niet bekend hoeveel zwangere vrouwen met chronische hepatitis B in Nederland in aanmerking komen voor behandeling en hoeveel daadwerkelijk behandeld worden. Echter, door gegevens te gebruiken uit een eerder uitgevoerd RIVM-project waarbij de effectiviteit van hepatitis B-vaccinaties bij baby’s van besmette moeders werd onderzocht (2), was het mogelijk om met terug-werkende kracht gegevens te verkrijgen over de behandeling van besmette zwangere vrouwen. Deze gegevens hadden betrekking op de periode 2006-2012.
In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard uit 2007 Virushepatitis en andere leveraandoeningen staat dat zwangere vrouwen met chronische hepatitis B in aanmerking komen voor behandeling als zij positief testen voor HBeAg (hepatitis B-e-antigeen) en/of hun ALAT (alanineaminotransferase)-waarden verhoogd zijn. Vòòr 2007 waren er geen specifieke NHG-richtlijnen met betrekking tot deze groep.
In de MDL-richtlijnen vanaf 2008 staat dat zwangere vrouwen behandeld kunnen worden vanaf een zwangerschapsduur van 32 weken. Het criterium hiervoor is dat er sprake is van een zeer hoog HBV-DNA (deoxyribonucleic acid) (=1,0 x 109 kopieen/ml of = 2,0 x 10 8 IU/ml). Naast behandeling met Lamivudine wordt vanaf 2012 ook behandeling met Tenofovir genoemd. (3) Vòòr 2008 was er in de MDL-richtlijnen geen informatie specifiek voor deze groep.
Methode
Uit het eerdere RIVM-onderzoek naar de effectiviteit van de hepatitis B-vaccinatie bij kinderen van moeders met hepatitis B (HBsAg (hepatitis B surface antigeen)-positief), werden gegevens over de moeders van de deelnemende kinderen gehaald. Aan deze vrouwen was toestemming gevraagd om aanvullende gegevens te verzamelen over hun hepatitis B-behandeling ; 93 vrouwen gaven hiervoor toestemming. Vervolgens werd aan de huisartsen een vragenlijst gestuurd, waarin om verwijs- en behandelgegevens over hun hepatitis B-infectie werd gevraagd. Daarnaast werd over deze vrouwen informatie opgevraagd uit het landelijke registratiesysteem voor zwangere vrouwen, Praeventis, over hun HBeAg-status tijdens de zwangerschap. HBeAg-positiviteit is in de meeste gevallen een indicator voor een hoge virale load, en dus een verhoogde besmettelijkheid, en kan volgens de richtlijnen een reden zijn voor virale behandeling om overdracht tijdens de bevalling te voorkomen.
De huisartsen van vrouwen die in Praeventis als HBeAg-positief geregistreerd stonden, werden ook telefonisch benaderd als zij de vragenlijst niet hadden ingevuld. Als de huisarts over onvoldoende gegevens beschikte, werd contact opgenomen met de verloskundige, en/of het laboratorium en/of de specialist om te achterhalen welke hepatitis B-markers bepaald waren tijdens de zwangerschap, of de zwangere vrouw verwezen was naar een specialist en welke behandeling zij had gekregen.
Resultaten
Tweeënvijftig van de 93 vragenlijsten werden ingevuld geretourneerd (56%). Hieruit bleek dat 12 vrouwen HBeAg-negatief waren , bij 24 vrouwen was dit onbekend en over 3 vrouwen was deze vraag niet beantwoord. Dertien van de 52 vrouwen waren volgens de vragenlijsten en/of Praeventis HBeAg-positief; 5 van deze 13 vrouwen bleken bij verder onderzoek HBeAg-negatief en bij 3 vrouwen kon dit niet worden bevestigd. Uiteindelijk waren er 5 vrouwen met zekerheid HBeAg-positief tijdens de zwangerschap. Drie van van hen werden behandeld met antivirale middelen tijdens hun zwangerschap, waarvan 1 conform de richtlijnen. Daarnaast was er 1 die, ook conform de richtlijnen, niet werd behandeld en 1 vrouw die niet werd behandeld maar waarvan de uitslagen van aanvullend laboratoriumonderzoek (virale load en leverwaarden) ontbraken, terwijl deze waarden wel bepaald hadden moeten worden. Bij 4 van de 5 kinderen van deze moeders (bij mevrouw 1,2,4 en 5) is bloedonderzoek gedaan na de laatste HBV-vaccinatie; zij waren allen voldoende beschermd en HBsAg-negatief.
Opvallend was dat veel huisartsen (24 van de 52) niet op de hoogte waren van de HBsAg /HBeAg-gegevens van de betrokken vrouwen. Dit komt doordat zij vaak via een andere specialist, zoals een gyneacoloog, naar een MDL-arts werden verwezen.
De casussen van de 5 zwangere vrouwen met chronische hepatitis B worden hieronder beschreven:
- mevrouw 1 werd door de huisarts verwezen naar de gynaecoloog en vervolgens via de gynaecoloog bij 33 weken zwangerschap door de MDL-arts gezien. Zij had normale leverenzymen, een verhoogde virale load (HBV-DNA 1.3 x 108 kopieën/ml) en werd de laatste weken van de zwangerschap behandeld met Lamivudine. De MDL-arts noteerde dat de hoogte van het HBV-DNA precies op de grens zat tussen 108 en 109 kopieën /ml waardoor behandeling overwogen kon worden. Strikt genomen was behandeling volgens de MDL-richtlijnen niet geïndiceerd. De baby werd geboren in 2008.
- mevrouw 2 werd door de afdeling in-vitrofertilisatie (IVF) verwezen naar de MDL-arts. Zij had een hoge virale load (HBV-DNA 4.52 x 109) en hoge leverwaarden. Vanaf het derde trimester werd een behandeling gestart met Tenofovir. De vrouw werd conform de MDL-richtlijnen behandeld, De baby werd geboren in 2009.
- mevrouw 3 werd verwezen naar de MDL-arts door de huisarts. Zij had een verhoogde viral load (HBV-DNA >1,1 x 108 IU/ml) met normale leverwaarden en werd vanaf week 32 behandeld met lamivudine. De precieze viral load is onbekend, de indicatie voor antivirale behandeling kan dus niet goed beoordeeld worden. De baby werd geboren in 2009.
- mevrouw 4 testte positief voor HBeAg maar werd niet doorverwezen naar een specialist Naar aanleiding van de uitslag adviseerde het laboratorium nader onderzoek te doen naar onder andere de leverfuncties. Ook werd bij de interpretatie genoemd dat verwijzing naar internist/hepatoloog noodzakelijk was. Er kan niets gezegd worden over het naleven van de richtlijnen omdat de zwangerschap dateert van voor de invoering van de richtlijnen. De baby werd geboren in 2006
- mevrouw 5 werd door de huisarts doorverwezen naar de gynaecoloog en deze stuurde haar door naar de MDL-arts. De vrouw had een licht verhoogde viral load (HBV-DNA 1.83 x 105 IU/ml) met normale leverfuncties. De virale load was niet zodanig hoog dat antivirale middelen geïndiceerd waren. Patiënte werd niet behandeld tijdens de zwangerschap. Dit is conform de MDL-richtlijnen. De baby werd geboren in 2012.
Conclusie
De richtlijnen voor diagnostiek en behandeling werden niet in alle onderzochte gevallen gevolgd. Opvallend was dat veel huisartsen niet op de hoogte waren van de HBsAg/ HBeAg-gegevens van de zwangere vrouwen. Soms werd de zwangere vrouw door de specialist uit voorzorg wel behandeld met virale middelen terwijl dat strikt genomen niet geïndiceerd was. De vrouwen uit dit onderzoek waren zwanger tussen 2006 en 2012. Sinds 2008 zijn de richtlijnen voor hepatitis B en zwangerschap van het NHG, de Nederlandse Vereniging van MDL en de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen)) verbeterd en beter op elkaar afgestemd, waardoor we verwachten dat de kans groter is dat zwangere vrouwen indien nodig worden doorverwezen naar de specialist.
Auteurs
F.M. van Heiningen, S.J.M. Hahné, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
Correspondentie
- Nederlandse Vereniging van Maag-, Darm- en leverartsen. Richtlijn behandeling van chronische hepatitis-B-virusinfectie - nieuwe inzichten 2012.
- Heiningen F.M.van, Hahné S.J.M.,Onderzoek naar de bescherming tegen hepatitis B-virus bij kinderen van dragermoeders, Infectieziekten Bulletin 21(7), 224-225, 2010