Rijksinstituut voor VolksgezondheidNorovirus is een van de meest voorkomende veroorzakers van uitbraken van gastro-enteritis in Nederland. (1) Hoewel persoon-op-persoontransmissie het meest voorkomt, wordt norovirus vaker dan gedacht overgedragen via voedsel. Na introductie van het virus door voedsel kan persoon-op-persoontransmissie zorgen voor verdere verspreiding. Omdat de uitbraken van voedselinfecties meldingsplichtig zijn volgens de Wpg (Wet Publieke Gezondheid) is het belangrijk deze te herkennen. Binnen het RIVM is een Excel tool ontwikkeld waarmee uitbraken gerelateerd aan voedsel geselecteerd kunnen worden uit de grote hoeveelheid aan van norovirus verdachte uitbraken die de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) jaarlijks behandelt. (2) Het aantal uitbraken waarbij na gebruik van de selectietool nog serieus gekeken moet worden naar de rol van voedsel (bronopsporing) kan hiermee in principe worden teruggebracht tot eenderde. De bruikbaarheid van deze tool voor de GGD wordt in samenwerking met de nVWA in dit stuk beschreven.
De GGD ontvangt meldingen van gastro-enteritis vanuit het publiek, instellingen, artsen, maar soms ook via de nVWA. De meeste uitbraken worden gezien in zorginstellingen en gerapporteerd als ‘persoon-op-persoontransmissie’. Instellingen waarin voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven, dienen meerdere gevallen van gastro-enteritis te melden bij de GGD (art. 26 Wpg) (LCI (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-protocol Calicivirusinfecties). Deze meldingen worden echter niet landelijk verzameld.
Figuur 1 Diagnostisch algoritme voor uitbraken van gastro-enteritis (3) (Bron: Nederlands Tijdschrift Medische Microbiologie)
Idealiter wordt bij iedere melding overgegaan tot het verzamelen van beschrijvende epidemiologische gegevens, het aantonen van een verwekker, en het nemen van maatregelen die verdere verspreiding beperken. Indien het pathogeen nog niet bekend is of wanneer men deze wil vaststellen, kan op basis van het
diagnostisch algoritme gastro-enteritis (3) een gerichte aanvraag voor onderzoek gedaan worden. (Figuur 1) Om een uitbraak toe te kunnen schrijven aan norovirus kan in principe volstaan worden met 1 PCR (polymerase chain reaction)-positief monster van 2-4 ingestuurde monsters afkomstig van patiënten die een epidemiologische relatie hebben (.een anamnestisch verband in tijd en plaats) (4), hoewel 2 PCR-positieve monsters van 5 ingestuurde monsters de voorkeur
verdienen Het LCI-protocol is op dit punt verouderd en zal worden herzien.
In het diagnostisch algoritme gastro-enteritis is de vraag opgenomen of voedsel een rol heeft gespeeld en dus of de nVWA ingeschakeld moet worden. Volgens de Wpg zijn voedselinfecties meldingsplichtig indien voorkomend bij 2 of meer personen waarbij anamnestisch een verband bestaat met het gebruik van verdacht voedsel of drinken. Bij goede epidemiologische aanwijzingen van betrokkenheid van besmet voedsel werd en wordt overgegaan tot bronopsporing in samenwerking met de nVWA of het RIVM.
Meldingen van gastro-enteritis komen bij de nVWA binnen via de nVWA-meldkamer (telefoonnummer: 0800-0488). Deze meldingen zijn meestal naar aanleiding van consumptie van voedsel. De overweging om over te gaan tot het instellen van een onderzoek gericht op het aantonen van norovirus is gebaseerd op een beslisboom. (Figuur 2) In deze beslisboom, die uit eerdere ervaringen tot stand is gekomen, wordt gekeken naar de symptomen, het gezamenlijk consumeren van een maaltijd, tijd tussen eerste ziekteverschijnselen en consumptie van verdachte maaltijd (i.e. incubatietijd met patroon van ‘puntbron’), en het type voedsel dat geconsumeerd is. Op basis van inspecties op naleving van HACCP in bedrijven en voedsel en/of omgevingsonderzoek geeft de nVWA voorlichting aan voedselbereiders, kan ervoor gekozen worden boeterapporten op te maken of zelfs voedsel uit de handel te nemen.
Diagnostiek van norovirussen wordt inmiddels bij voldoende microbiologische laboratoria gedaan, en het RIVM doet dan ook alleen nog referentiediagnostiek bij gastro-enteritisuitbraken. Dat wil zeggen dat uitbraken waarbij geen verwekker kan worden aangetoond maar met verdenking van een virale etiologie kunnen worden doorgestuurd. Op verzoek van de GGD kunnen monsters ingestuurd worden naar RIVM voor diagnostiek met financiering uit het OGZ (openbare gezondheidszorg)-diagnostiekbudget. Daarnaast kunnen noroviruspositieve monsters gratis ingestuurd worden voor typering. Het typeren van norovirus in humane monsters is onder andere nuttig voor de bronopsporing. Typering kan ook inzicht geven in transmissieketens en eventuele herintroductie van norovirus. Dit laatste kan bijvoorbeeld voor de GGD nuttig zijn bij het evalueren van genomen maatregelen. Bij langdurige uitbraken blijkt soms dat de maatregelen afdoende zijn geweest, maar dat re-introductie van het virus in feite een nieuwe uitbraak heeft veroorzaakt.
Figuur 2 Beslisboom die gebruikt wordt bij de nVWA om te beslissen wel of geen norovirusonderzoek te starten naar de mogelijkheid van voedsel of een voedselbereider als mogelijke bron na een melding van gastro-enteritis. (5)
Naast het verrichten van diagnostiek is het RIVM sinds 1999 trekker van het FoodBorne Viruses in Europe (FBVE (Foodborne viruses in Europe network))-netwerk. Dit is een surveillancenetwerk waarin 13 Europese landen uitbraken door norovirus registreren. Op basis van deze database is gevonden dat ongeveer 10 tot 20% van alle norovirusuitbraken wordt veroorzaakt door besmet voedsel, al dan niet besmet door voedselbereiders.
In de FBVE-database zijn tussen 2002 en 2006 meer dan 1000 uitbraken gerapporteerd met epidemiologische en virologische gegevens door de 9 deelnemende landen die deze gegevens gecombineerd aan kunnen leveren. Deze dataset is gebruikt om van te leren welke kenmerken voedselgerelateerde uitbraken onderscheiden van persoon-op-persoonuitbraken. De volledige analyse en het tot stand komen van de gevalideerde tool staat elders beschreven. (2) De hier gepresenteerde versie is aangepast aan de Nederlandse situatie voor toepasbaarheid bij GGD’en (figuur 3), waarbij de volgende kenmerken kunnen helpen voedselgerelateerde uitbraken te onderscheiden van persoon-op-persoonuitbraken: genotype, setting en het aantal personen dat ongeveer gelijktijdig ziek geworden is. Bij retrospectieve toepassing van de tool op de data van 5 jaar uitbraaksurveillancedata blijkt dat 33% van de totaal gerapporteerde uitbraken waarschijnlijk voedselgerelateerd was en dus bronopsporing op zijn plaats was geweest. Met de tool kan dus meer energie in de ‘echte ‘ voedselgerelateerde uitbraak gestopt worden wat stimulerend kan werken voor zowel GGD als nVWA.
Op het moment dat een melding binnenkomt bij de GGD, waarbij verdenking is op norovirus als verwekker, kan de tool gebruikt worden. Er hoeven slechts 2 of 3 kenmerken ingevoerd te worden zoals de setting en het aantal cases die op het moment van melding al bekend zijn. Het genotype, een ander kenmerk, is in een vroeg stadium misschien nog niet bekend, maar de tool is ook zonder genotype bruikbaar. Er wordt dan intrinsiek vanuit gegaan dat het om genotype II.4 gaat, wat in de meeste uitbraken het geval is. Indien het later toch om een non-II.4 blijkt te gaan, wordt de kans op voedsel als bron iets hoger.
Wanneer de rode punt in de figuur in het groene gedeelte terechtkomt, is het waarschijnlijk dat het hier om een voedselgerelateerde uitbraak gaat. (Zie toelichting onder figuur 3). Voor deze uitbraken zou gerichte navraag bij cases nuttig kunnen zijn. Wanneer blijkt dat voedsel inderdaad verdacht is, moet de nVWA ingeschakeld worden, en is het aan te bevelen om typering in te zetten. Dit moet dan snel gebeuren omdat de kans op restanten in de tijd steeds kleiner wordt. Voor uitbraken waarvan de tool een stip in de oranje en rode gebieden geeft, geldt dat voedsel minder waarschijnlijk is als bron, hoewel dit niet kan worden uitgesloten.
Bij nagenoeg alle meldingen van gastro-enteritis bij de nVWA wordt al een relatie vermoed met voedsel, veelal bereid in horecagelegenheden. Het gebruik van de tool door GGD’en kan wel leiden tot een verhoogde meldingsgraad van voedselgerelateerde norovirusuitbraken bij de nVWA, omdat de tool aangeeft dat er mogelijk voedsel bij de uitbraak betrokken is.
Figuur 3 Excel tool waarmee voedselgerelateerde norovirusuitbraken in de grote bulk van norovirus verdachte uitbraken geïdentificeerd kunnen worden, hier aangepast aan de Nederlandse situatie voor toepasbaarheid bij GGD’en.
In het piekseizoen van norovirus is het voor de GGD onmogelijk iedere gemelde uitbraak even grondig te onderzoeken om de transmissieroute te identificeren. Met de hier gepresenteerde tool en schema’s kan op systematische wijze een selectie gemaakt worden van uitbraken waarbij bronopsporing nuttig kan zijn met een verhoogde slagingskans, waarmee gelijktijdig voldaan wordt aan de wettelijke verplichting voedselgerelateerde uitbraken op te sporen en te melden. Wij denken dat deze tool kan bijdragen aan een verbeterde surveillance van voedselgerelateerde norovirusuitbraken. Dit zou getest kunnen worden door retrospectief te kijken wat het discriminerend vermogen is op basis van feitelijke meldingen aan de GGD. Tevens zou een prospectief onderzoek het nut van de tool voor de GGD in de praktijk kunnen aantonen. De data bij GGD’en zou tevens een basis kunnen zijn voor het up-to-date houden van de tool. Indien één of meer GGD’en bereid is de tool in de praktijk (retrospectief en/of prospectief) te testen, zouden wij graag meewerken aan een opzet hiervoor. GGD’en kunnen zich melden bij Linda.Verhoef@rivm.nl. De tool is te downloaden via deze link.
L.P.B. Verhoef (1), I. Boxman (2), E. Duizer (1), R.M. ter Schegget (1,3), J.E. Chardon (1), M.P.G.Koopmans (1,4)
1. CIb (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM)), RIVM, Bilthoven
2. Nieuwe Voedsel en Warenautoriteit, Zutphen
3. GGD Brabant Zuidoost
4. Erasmus Universiteit, Rotterdam
L.P.B. Verhoef | Linda.Verhoef@rivm.nl
1. Van Duynhoven, Y.T., et al., A one-year intensified study of outbreaks of gastroenteritis in The Netherlands. Epidemiol Infect, 2005. 133(1): p. 9-21.
2. Verhoef, L., et al., Selection tool for foodborne norovirus outbreaks. Emerg Infect Dis, 2009. 15(1): p. 31-8.
3. Bijlmer, H., H. Gotz, and M. Koopmans, Een algoritme ter ondersteuning van de openbare gezondheidszorg bij uitbraken van gastro-enteritis. Ned Tijdschr Med Microbiol, 2008. 16(2): p. 5.
4. Duizer, E., et al., Probabilities in norovirus outbreak diagnosis. J Clin Virol, 2007. 40(1): p. 38-42.
5. Boxman, I.L., et al., Environmental swabs as a tool in norovirus outbreak investigation, including outbreaks on cruise ships. J Food Prot, 2009. 72(1): p. 111-9.
Het Infectieziekten Bulletin is een digitaal maandblad dat de kwaliteit van de infectieziektebestrijding wil bevorderen. Het houdt professionals op het gebied van de infectieziektebestrijding op een laagdrempelige, maar wetenschappelijk verantwoorde wijze op de hoogte van (achtergronden bij) relevante gebeurtenissen en ontwikkelingen. Een belangrijk deel van de publicaties is toegespitst op de praktijk.