Binnenlandse signalen

Contactonderzoek tuberculose door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Noord- en Oost Gelderland

In december 2016 werd open (besmettelijke) tuberculose vastgesteld bij een inwoner van Vaassen, gelegen binnen de GGD-regio Noord- en Oost-Gelderland. Uit het initiële onderzoek kwamen 21 mensen met tuberculose naar voren. Bij 12 patiënten werd de besmetting bevestigd door kweekonderzoek en een positieve tuberculinehuidtest (Mantoux) en bij de overige patiënten waren afwijkingen te zien op de röntgenfoto’s. Vrijwel alle patiënten konden gerelateerd worden aan de bronpatiënt. De isolaten zijn geïdentificeerd als Mycobacterium tuberculosis en bleken van dezelfde stam.

Uit het contactonderzoek bleek dat 27 contacten van deze patiënten een, op basis van een positieve huidtest en/of bloedtest, latente infectie hadden. Zij werden preventief behandeld. Deze uitkomsten waren de aanleiding voor uitbreiding van het contactonderzoek naar de bewoners van 300 adressen in een bepaalde wijk in Vaassen en hun directe contactpersonen. Op 24 oktober werd bij 715 mensen een Mantouxtest gedaan. Op 26 oktober werd bij 711 mensen de huidreactie ‘afgelezen’. Bij 27 mensen was die groter dan 20 mm. Bij hen werd direct aanvullend onderzoek gedaan door een arts en werden thoraxfoto’s gemaakt. Zij kregen het advies om zich preventief te laten behandelen. Bij 95 mensen was de huidreactie 5-20 mm groot. Bij hen werden ook thoraxfoto’s gemaakt en zij werden getest met een interferon-gamma release assay (IGRA interferon-gamma release assay (interferon-gamma release assay)). Deze was positief bij 35 mensen, hetgeen duidde op een (recente) besmetting. Ook deze mensen kregen het advies om zich preventief te laten behandelen.

Bij geen van de 711 onderzochte mensen werd actieve en/of open tuberculose aangetoond. Degenen die het advies kregen om zich preventief te laten behandelen zijn hiermee reeds gestart of worden hiervoor nog opgeroepen. Hoewel het aantal besmettingen in de onderzochte groep bijna 10% is, ziet de GGD op dit moment geen aanleiding om het contactonderzoek nog verder uit te breiden, omdat de populatie met het hoogste risico al onderzocht is. De deelname aan het onderzoek was goed en 99,4% van de onderzochte personen liet de huidtest aflezen. (Bronnen: GGD Noord- en Oost-Gelderland, RIVM)

Scabiës crustosa in het VUmc Vrije Universiteit Medisch Centrum Amsterdam (Vrije Universiteit Medisch Centrum Amsterdam), Amsterdam en in het Diakonessenhuis, Utrecht

Op 11 oktober 2017 werd bij een oncologiepatiënt in het VUmc scabiës crustosa vastgesteld, de zeer besmettelijke vorm van scabiës (schurft). De patiënt had sinds eind augustus jeukklachten. Op 24 september werd scabiës aangetoond en begon men met de behandeling. Op 11 oktober bleek het om scabiës crustosa te gaan. De patiënt was in de besmettelijke periode tussen 30 augustus en 11 oktober frequent op verschillende poliklinieken van het ziekenhuis geweest. Op 12 oktober lichtte het ziekenhuis de GGD Amsterdam in. Op aanraden van de GGD stuurde het ziekenhuis op 19 oktober alle 1.300 mensen die mogelijk in de besmettelijke periode met hem in contact waren geweest (wachtkamercontacten), een brief waarin zij werden geadviseerd om in geval van klachten met jeuk, naar de huisarts te gaan. Ook de medewerkers op de poliklinieken werden op de hoogte gebracht. Tot nu toe meldden zich 6 medewerkers met klachten van jeuk, maar geen van hen had scabiës. Bij 1 kamergenoot van de patiënt in het ziekenhuis en 1 mantelzorger werd wel scabiës aangetoond. Zij zijn behandeld.

Bij 7 medewerkers van het Diakonessenhuis in Utrecht werd eind oktober scabiës vastgesteld. Zij hadden korte tijd na elkaar huidklachten gekregen en waren zeer waarschijnlijk besmet door een patiënt (de index) die in oktober dit jaar was opgenomen. De patiënt had al maanden huidklachten en werd tijdens zijn opname in het ziekenhuis tweemaal voor scabiës behandeld en in isolatie verpleegd. Ook zijn echtgenote had vermoedelijk scabiës, waarvoor zij ook tweemaal was behandeld. Verder bleek hun huisarts huidklachten te hebben gehad, waarvoor hij zichzelf en zijn gezin had behandeld. Voor de huidklachten van zowel het echtpaar als de huisarts was destijds geen diagnostiek ingezet.

Vanwege het aantal besmettingen is het beleid in het ziekenhuis aangepast. Met contactonderzoek wordt getracht de besmettingsbron van het echtpaar te achterhalen. 250 mensen (vooral medewerkers) zijn preventief tegen scabiës behandeld. De GGD adviseert diagnostiek bij hen als zij in de komende weken, ondanks behandeling, klachten krijgen. Rondom nieuw gevonden bevestigde besmette mensen zal ringonderzoek worden gestart.

Scabiës crustosa is een zeldzame, ernstige vorm van scabiës. Kenmerkend zijn huidbeschadigingen met een sterke hyperkeratose, papels en noduli. Scabiës crustosa komt vooral voor bij immuungecompromitteerde patiënten en oudere mensen met multimorbiditeit. Door de verminderde of afwezige immuunreactie kan het zijn dat iemand jeuk minder voelt waardoor de aandoening pas later wordt opgemerkt. Bij scabiës crustosa is er vaak sprake van een groot aantal mijten op de huid, gemiddeld 100.000 tot 1 miljoen, en dat geeft een hoge graad van besmettelijkheid, waardoor de infectie ook door vluchtig huid-huidcontact en zelfs aërogeen (wapperen van lakens/kleding) kan worden overgedragen. Scabiës komt wereldwijd op alle leeftijden voor. De incidentie van scabiës én aandoeningen door mijten in de Nederlandse huisartsenpraktijk was in 2016, 1.7 per 1000 persoonsjaren (ICSC S72). (Bronnen: VUmc, GGD Amsterdam, LCI-richtlijn, RIVM, RIVM-scabiësbehandeling, NHG, NIVEL, media, GGD regio Utrecht, Diakonessenhuis, Utrecht)

Buitenlandse signalen

Hepatitis A onder daklozen in San Diego, Californië

In Californië is sinds het eerste kwartaal van 2017 een uitbraak gaande van hepatitis A met vermoedelijk 1200 patiënten. De meeste patiënten zijn gemeld in de stad San Diego. 800 patiënten zijn opgenomen in een ziekenhuis en 40 zijn overleden. Een groot deel van de patiënten is dakloos en/of harddruggebruiker. Typering toont een hepatitis A-virus met genotype IB. Een voedselbron is niet gevonden en gesuggereerd wordt dat een belangrijk deel van de patiënten door mens-op-mensoverdracht besmet is geraakt. Sinds het begin van de uitbraak zijn ruim 68.000 dakloze mensen gevaccineerd. Omdat hepatitis A-virus onder andere fecaal-oraal via besmette handen wordt overgedragen, zijn er voorzieningen getroffen om de hygiëne te verbeteren: plekken waar mensen hun handen kunnen wassen en het plaatsen van publieke badkamers. Vanwege grootschalige vaccinatiecampagnes is er in de Verenigde Staten een tekort aan hepatitis A-vaccins. (Bronnen: Promed, CDC, Promed2)

Toename van difterie in Venezuela

In een jaar tijd, sinds september 2016, zijn er in Venezuela 447 patiënten met difterie gemeld, van wie 127 in 2017. Dit wordt toegeschreven aan de gebrekkige staat van de gezondheidszorg in het land en het tekort aan vaccins. De vaccinatiegraad in het nabijgelegen Caribisch Nederland is goed. Het risico op een uitbraak daar, als gevolg van besmetting door een reiziger uit Venezuela, lijkt beperkt. Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering)) adviseert reizigers naar Venezuela zich te laten vaccineren tegen difterie, polio en tetanus als zij die de afgelopen 10 jaar niet hebben gekregen. (Bronnen: Promed, LCR)

Legionellosecluster op Mallorca

Er is een cluster van legionellose in de badplaats Palma Nova op Mallorca. Er zijn tot nu toe 21 patiënten gemeld die in deze badplaats verbleven. De meeste patiënten zijn ouder dan 59 jaar. De patiënten verbleven in 6 verschillende hotels in Palmanova, in september. De hotels liggen op 1 kilometer afstand van elkaar. Bij 2 van deze hotels is Legionella aangetoond in het watersysteem. Zij zijn inmiddels gesloten.

Conform de standaardprocedure bij een snelgroeiend cluster gerelateerd aan een accommodatie werd door ELDSNet European Legionnaires' Disease Surveillance Network (European Legionnaires' Disease Surveillance Network) een bericht gestuurd naar betrokken reisorganisaties. Dit betekent dat reisorganisaties die lid zijn van de ANVR Algemene Nederlandse Vereniging van Reisondernemingen. (Algemene Nederlandse Vereniging van Reisondernemingen.) hun reizigers informeren en omboeken. Het blijkt nog wel mogelijk voor reizigers om zelf via internet een reis te boeken. In Nederland zijn tot nu toe 2 legionellosepatiënten gemeld met een verblijf in Mallorca in september. Deze verbleven echter in een andere plaats. (Bronnen: ELDSNet, ECDC-RRA, Osiris)

Multiresistente Campylobacter-uitbraak gerelateerd aan puppy’s in de Verenigde Staten

In de Verenigde Staten  wordt onderzoek gedaan naar een uitbraak van multiresistente Campylobacter jejuni-infecties, allen gerelateerd aan puppy’s uit 1 dierenwinkelketen. In totaal zijn 67 patiënten uit 15 staten gemeld met een verdachte of bevestigde infectie. Dit is de eerste keer dat in de Verenigde Staten een dergelijke uitbraak gerelateerd aan honden wordt gezien. Onderzoek wijst uit dat 62 van de 67 patiënten (93%) een epidemiologische link hebben met puppy’s uit een dierenwinkelketen (Petland). Hieronder zijn 18 medewerkers van de dierenwinkelketen. Whole genome sequencing, een techniek waarbij de opbouw van het DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid) van een organisme in kaart gebracht wordt, toont aan dat de isolaten van de patiënten en de puppy’s genetisch nauw verwant zijn. Van de 21 geteste Campylobacter-isolaten waren 10 isolaten resistent voor azithromycine, ciprofloxacine, clindamycine, erythromycine, nalidixylzuur, telithromycine en tetracycline. 8 van deze isolaten waren ook resistent tegen gentamycine en 2 tegen florfenicol. Het is in de Verenigde Staten gebruikelijk om puppy’s, voordat ze te koop worden aangeboden, te behandelen met (verschillende) antibiotica. Dit werkt echter antibioticaresistentie in de hand waardoor eventuele latere behandeling wordt bemoeilijkt. Het Amerikaanse Center of Disease Prevention and Control (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)) adviseert mensen om hun handen grondig te wassen na contact met honden. Er is weinig commerciële handel van puppy’s uit de Verenigde Staten naar Nederland. Ook is er weinig bekend over Campylobacter-infecties bij mensen in Nederland die het gevolg zijn van contact met honden. Een studie uit 2013 echter, toont een verhoogd risico op Campylobacter coli en Campylobacter jejuni-infecties aan voor hondenbezitters. (Bronnen: CDC, Promed, Nethmap-Maran 2017, Wetenschappelijke publicatie)

Auteur

E. Fanoy, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

ewout.fanoy@rivm.nl