T. Oomen Een reiziger meldt zich bij de GGDGemeentelijke Gezondheidsdienst na terugkomst uit Bali waar hij door een zwerfhond in de hand was gebeten, door de huid heen. De GGD komt in overleg met het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu tot een indicatiestelling voor rabies postexpositieprofylaxe. Het gaat om iemand van 90 kgkilogram met een kleine wond aan de vinger.

De GGDGemeentelijke Gezondheidsdienst raadpleegt de LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding-richtlijn, en leest in bijlage III aanvullende informatie over de toediening van het menselijk antirabies immunoglobuline (MARIGMenselijk Anti Rabiës Immunoglobuline): ‘Dien de MARIG zoveel mogelijk rondom de wond toe en de rest elders (M. quadriceps), bij voorkeur in hetzelfde lichaamsdeel (als waar de wond zich bevindt), maar nooit op dezelfde plaats als de actieve immunisatie.’ De omschrijving ’de rest elders (M. quadriceps)’ kan tegenstrijdig zijn, als de wond zich, zoals in dit geval, aan de hand bevindt. Moet er dan gekozen voor de hand of voor de M. quadriceps?
Het is ook onduidelijk hoeveel er rond de wond moet worden toegediend. In dit specifieke geval moet 12 cc MARIG worden toegediend in een vinger, wat waarschijnlijk niet mogelijk zal zijn.

Rabiespreventie

Rabies, ook wel hondsdolheid genoemd, wordt veroorzaakt door een virus dat besmette dieren bij zich dragen. Het is een dodelijke ziekte. In Nederland komt hondsdolheid zeer zelden voor, de laatste gemelde patiënten hadden de ziekte in het buitenland opgelopen.

Na een verwonding door een verdacht dier in het buitenland, of een vleermuis in Nederland is het advies om de plaats van de beet of krab goed schoon te maken met een borsteltje, water en zeep en de wond te ontsmetten met jodium of alcohol. Vervolgens zo snel mogelijk, in elk geval binnen 24 uur een arts raadplegen. Die kan beoordelen of er kans bestaat op hondsdolheid. In dat geval is postexpositieprofylaxe (PEP) nodig, die bestaat uit een vaccinatieserie van 5 inentingen, al dan niet in combinatie met antistoffen MARIG, afhankelijk van het soort verwonding.

MARIG

Het doel van de toediening van MARIG is om bij voorkeur zo direct en zo snel mogelijk eventueel aanwezig rabiesvirus te neutraliseren voordat het virus de zenuwbaan bereikt. Het advies is om zoveel mogelijk MARIG rond de wond toe te dienen. De rest van de dosering moet toegediend worden in het lichaamsdeel waar de verwonding zit of daar zo dicht mogelijk bij. Is de hoeveelheid MARIG dan nog te belastend voor het weefsel dan kan gekozen worden voor de dichtstbijzijnde grote spier bijvoorbeeld de M. quadriceps of M. deltoideus. Belangrijk daarbij is dat de plaatsen van toediening in ieder geval in een ander lichaamsdeel zijn dan waarin het vaccin wordt toegediend, om interferentie te vermijden.

Het toedienen van MARIG is maatwerk en afhankelijk van de plek van de wond. In het geval van een wond aan vinger of gezicht zijn de mogelijkheden beperkt. Een algemeen advies over de hoeveelheid kan niet gegeven worden.

Auteur

T. Oomen, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

 

Correspondentie:

T. Oomen | ton.oomen@rivmRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. nl

 

Bronnen:

LCI-richtlijn Rabies

Handboek Vaccinaties, R. Burgmeijer

Immunological basis for immunisation series module 17 rabies WHO