N. Reedijk, M.C. Trompenaars, M. Dirven, S. Euser
In december 2009 ontving de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Rotterdam-Rijnmond een melding van een 60-jarige man met een Legionella-pneumonie. De patiënt werkte tijdens zijn incubatietijd in West-Afrika. Bij deze ernstig zieke man werd een Legionella-stam gekweekt en getypeerd. In het kader van het brononderzoek, dat volgens de LCI (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn binnen de Nederlandse landgrenzen tot de taken van de GGD behoort, werd toch besloten de uitdaging aan te gaan om bemonstering uit te voeren van een potentiële bron in Afrika. In samenwerking met de sectie Technische hygiënezorg en de Bronopsporings Eenheid Legionella-pneumonie (BEL) van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland werd het water uit een potentiële bron in West-Afrika getest op Legionella.
Casusbeschrijving
De 60-jarige patiënt werkte al jaren projectmatig in Afrika. Een chronische maligniteit weerhield hem er niet van zijn werk voort te zetten in het buitenland; hij voelde zich goed genoeg voor de 3 weken durende werkzaamheden in West-Afrika. Twee dagen na terugkomst in Nederland werd de patiënt ziek. Hij voelde zich niet lekker, kreeg koorts en startte op eigen initiatief met malariamedicatie; Malarone® (atovaquone en proguanil hydrochloride) in de veronderstelling dat hij malaria had opgelopen. Zijn toestand verslechterde echter. Uiteindelijk werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis met een pneumonie. Direct werd met een broncho-alveolaire lavage (BAL) materiaal afgenomen voor Polymerase Chain Reaction (PCR (polymerase chain reaction)) op Legionella. Voorafgaand aan de Legionella-pneumonie logeerde de patiënt in 2 hotels en 1 appartement in 3 verschillende landen in West-Afrika. De laatste week voordat hij naar Nederland vertrok verbleef de patiënt in het appartement waar hij vaker logeerde en dat door de werkgever gehuurd werd. In vergelijking met de 2 genoemde hotels verbleef de patiënt de meeste tijd in het appartement. In de periode vóór zijn verblijf bleek er sporadisch gebruik te zijn gemaakt van dit appartement. Met antibiotische behandeling van de pneumonie kon de patiënt vrij snel van de beademing en de intensivecareafdeling verlaten waar hij sinds zijn opname verbleef. De toestand van de patiënt verslechterde helaas toch enkele weken na opname. Hij overleed mogelijk mede door zijn onderliggend lijden.
Laboratoriumonderzoek
De urineantigeentest voor Legionella bleek bij opname in het ziekenhuis negatief. Het bloed testte PCR-positief voor Legionella. Het materiaal van de BAL bleek met de PCR-methode in het ziekenhuis van opname ook positief voor een Legionella. Om die reden werd dit materiaal voor kweek opgestuurd naar het Streeklaboratorium Haarlem. Daar werd het positief getest op Legionella pneumophila. Serotypering wees op aanwezigheid van Legionellapneumophila-serogroep 10.
Dit type Legionella wordt zelden gevonden in patiëntisolaten: in een Nederlandse studie waren slechts 12 van de 115 Legionella pneumophila-patiëntisolaten niet van het serogroep 1 type (1) en in een Engelse studie werd bij slechts 4 van de 167 Legionella pneumophila-patiëntisolaten een non-serogroep 1-type gevonden, waarbij het in 2 gevallen om een Legionella pneumophila-serogroep 10 ging. (2) Het typeren van de patiëntisolaten is een bruikbaar middel om de Legionella-stammen die bij het bemonsteringsonderzoek van mogelijke bronnen worden gevonden, te vergelijken met de stam die bij de patiënt gevonden is.
Bronopsporing
In het kader van bronopsporing bij een meldingsplichtige infectieziekte werd door de sociaal verpleegkundige in overleg met de arts infectieziektebestrijding en behandelaar contact opgenomen met de familie. Hen is gevraagd naar mogelijke risicolocaties ; binnen de incubatietijd van de Legionella-infectie. De werkgever in Nederland en de partnerorganisatie in Frankrijk werden ingelicht over deze infectieziekte en hoe ze voorkomen kan worden. Ook werd gevraagd naar aanvullende informatie over mogelijke bronnen. De werkgever zag het belang in van het goed informeren van andere werknemens. Het appartement in West-Afrika zou immers een bron kunnen zijn. Er verbleven echter geen andere werknemers in het appartement en er waren geen zieken.
Brononderzoek
Er waren in het appartement in West-Afrika nog geen preventieve maatregelen getroffen, zoals het doorspoelen van de leidingen. In plaats van te volstaan met een melding aan het RIVM werd in overleg met het Streeklaboratorium Kennemerland besloten te proberen water uit het appartement te bemonsteren. Het doel van de bemonstering was tweeledig: enerzijds om andere werknemers te beschermen door de detectie van Legionella-bacteriën in het appartement, anderzijds om de bron te achterhalen en een match te maken met de gevonden Legionella-stam bij de patiënt. Het bleek niet mogelijk te zijn om het water ter plekke te testen op aanwezigheid van Legionella-bacteriën, daarom werd aan een collega van de patiënt, een Franse werknemer, gevraagd de monsters af te nemen in het appartement. De Technische hygiënezorg van de GGD Rotterdam-Rijnmond en BEL/ Streeklaboratorium Haarlem gaven hem de aanwijzingen met betrekking tot de plekken van waterafname, de temperatuur van het water en het vervoer van de monsters (tweemaal 500 ml koud en warm water van de tappunten in het appartement, zonder teveel verneveling tijdens het aftappen). Het water werd in flessen met speciale post van West-Afrika naar Nederland verstuurd naar het Streeklaboratorium Kennemerland, waar het op de aanwezigheid van Legionella-bacteriën kon worden getest. Er kon echter geen Legionella in de watermonsters worden aangetoond. De familie en de werkgever werden geïnformeerd over deze bevindingen. De waterleidingen in het appartement werden voor de zekerheid toch doorgespoeld. In de twee hotels in West-Afrika waar betrokkene verbleef in zijn incubatietijd kon geen bemonstering worden gedaan door gebrek aan logistiek en een contactpersoon.
Discussie
De afstand en de taalbarrière tussen de Franse werknemer en de instanties in Nederland bemoeilijkten het proces. De omstandigheden van de waterbemonstering waren zeker niet ideaal. Zo zat er lange tijd tussen het verblijf van de patiënt en de afname van water, ontbrak het aan ervaring bij het afnemen van water van de tappunten en moesten de watermonsters opgestuurd worden naar Nederland. Omdat het altijd moeilijk is om Legionella aan te tonen, ook in gunstiger omstandigheden (ervaren bemonsteraar, uitgebreidere hulpmiddelen), is het appartement als mogelijke bron niet uit te sluiten op basis van dit negatieve resultaat. Positief testresultaat op materiaal verkregen door intensieve BAL-procedure rechtvaardigt soms, zoals in deze casus, brononderzoek over de grenzen. Mogelijke aanvulling van de Legionella-stammenbank van BEL met een Legionella-stam van Afrikaanse bodem was een interessant vooruitzicht. Zoals al eerder in het Infectieziekten Bulletin van juli 2009 is beschreven, hoeft bron- en contactopsporing niet op te houden bij onze landsgrenzen. (3)
Auteurs
N. Reedijk (1), M.C. Trompenaars (1), M. Dirven (1), S. Euser (2)
1. GGD Rotterdam-Rijnmond
2. Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland, Haarlem
Correspondentie:
Literatuur
1 Boer J.W. den, Bruin J.P., Verhoef L.P.B., Zwaluw K. van der, Jansen R. Yzerman E.P.F. Genotypic comparison of clinical Legionella isolates and patient-related environmental isolates in The Netherlands. Clinical Microbiology And Infection 2008:14:459-466.
2 Harrison T.G. Afshar B. Doshi N. Fry N.K. Lee J.V. Distribution of Legionella pneumophila serogroups monoclonal antibody subgroups and DNA (deoxyribonucleic acid) sequence types in recent clinical and environmental isolates from England and Wales (2000-2008). European Journal Of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2009:28:781-791.
3 Trompenaars M.C. Legionella zonder grenzen. Infectieziekte Bulletin 2009: 6 185-186.