De rol van de gezondheidswerker als ‘tussenpersoon’ in gezondheidszorginstellingen voor het overdragen van bacteriën van de ene naar de andere patiënt , is recent door Albrich beschreven. (6) Van de 100 onderzochte studies was er bij ongeveer 25% duidelijk sprake van overdracht van meticillineresistente S. aureus (MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus )) van gezondheidswerker naar patiënt. Bij de overige studies was er of geen of mogelijk sprake van overdracht.  Huisartsen kunnen gekoloniseerd raken met antibioticaresistente bacteriën en deze vervolgens verspreiden naar andere patiënten. Echter de rol van huisartsen als potentiële bron voor de verspreiding van antibioticaresistente bacteriën is nog nauwelijks onderzocht. (7) Of huisartsen kunnen fungeren als bron van antibioticaresistente bacteriën vraagt onder andere inzicht in de prevalentie van antibioticaresistente commensale bacteriën bij huisartsen. Deze studie werd uitgevoerd om de prevalentie van S.aureus-neusdragerschap onder huisartsen in Nederland te onderzoeken en daarnaast de antibioticagevoeligheid en de genetische achtergrond van de isolaten.

Methode

Tijdens het jaarlijkse congres van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG Nederlands Huisartsen Genootschap (Nederlands Huisartsen Genootschap)) in 2006 werden van deelnemende huisartsen neuswatten afgenomen.

Isolatie van S. aureus

Voor de isolatie van S. aureus werden de watten geënt op CNA-platen (colistine-nalidixinezuur agarplaten, Becton Dickinson Diagnostics, Breda) en geïncubeerd in Nutrient Broth no.2 (Oxoid) met 6.5% NaCl natriumchloride (natriumchloride). Na overnachtincubatie werd de broth uitgestreken op ORSA-platen (oxacillineresistent screening agar, OXOID). Kolonies op de CNA- en ORSO-platen verdacht voor S. aureus werden getest op aanwezigheid van coagulase en katalase. (8)

Bepaling antibioticagevoeligheid

Voor de antibioticagevoeligheidsbepaling werd een kwantitiatieve methode in microtiterplaten gebruikt. De microtiterplaten met verschillende concentraties gevriesdroogde antibiotica werden geleverd door MCS Diagnostics BV, Swalmen, Nederland. De volgende antibiotica (concentratie reeks in mg/L milligram per liter (milligram per liter)) werden getest: cefaclor (0.06 -128), cefuroxime (0.06-128), clindamycine (0.03-64), ciprofloxacin (0.128-32), clarithromycine (0.03-64), gentamicine (0.06-64), imipenem (0.03-64), linezolid (0.03-64), meropenem (0.06-64), moxifloxacin (0.12-4), oxacilline (0.03-64), penicilline (0.004-8), rifampicin (0.008-16), teicoplanin (0.06-128), tetracycline (0.03-64) trimethoprim-sulfamethoxazole (0.015-32) and vancomycine (0.06-128). Voor de interpretatie van de resultaten werden de EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)-criteria gehanteerd.
(http://

De gevoeligheid voor fusidinezuur (100 μg) en mupirocin (10 μg); Neosensitabs, (Rosco, Denemarken) werden als discdiffusie bepaald op Mueller-Hintonagarplaten (Becton Dickinson Diagnostics, Breda). Voor de gevoelig/resistentie breekpunten werden de criteria volgens de BSAC gehanteerd (9,10).

Alle clarithromycineresistente en clindamycinegevoelige isolaten werden getest op induceerbare clindamycineresistentie met de D-test. (11)

Bepaling van de genetische achtergrond van S. aureus

De genetische achtergrond van S. aureus werd bepaald met behulp van Spa-typering zoals eerder beschreven. (12) De verschillende spatypes werden vervolgens geclusterd tot Spa-clonale complexen met behulp van het BURP (based upon repeat pattern)-algoritme en de Ridom Staphtype software- versie 1.5
(http://www.ridom.de/staphtype/). Uit de spa-typering in combinatie met BURP werd het MLST multilocus sequence typing (multilocus sequence typing) (Multi Locus Sequence Type) afgeleid.

Statistische analyse

Uitgaande van een percentage van ongeveer 30 (variërend tussen 25% en 35%) S. aureus-dragerschap bij gezonde personen, zijn er 323 personen nodig om aan te tonen (met een α=0.05 en een β=0.80) dat het dragerschap onder huisartsen niet verschilde met dat van de open populatie. Voor de statistische analyse werd SPSS Statisch computerprogramma (Statisch computerprogramma)-versie 16.0 gebruikt.

Resultaten

Bij 395 van de 1200 deelnemende huisartsen (= 32%) konden we een neuswat afnemen. S. aureus werd bij 129 (33%) aangetoond (95% b.i. 28%-37%). Resistentie tegen de geteste antibiotica werd alleen gevonden voor penicilline (71%), fusidinezuur (7%), clarithromycine (6%), clindamycine (0.6%) en tetracycline(2%). Voor de andere geteste antibiotica waren alle geïsoleerde S. aureus-isolaten gevoelig.

In totaal werden 74 verschillende Spa-types onderscheiden, die geclusterd worden in 14 Spa-CCs. De meest voorkomende Spa-CC was Spa-CC012 die bij 17% van de isolaten voorkwam en geassocieerd is met MLST-CC30, gevolgd door Spa-CC015 (MLST CC45) met 13%.

De prevalentie van de overige Spa-CCs was 10% of lager. Het merendeel van de isolaten n=97 (72%) (95% b.i. 67%-87%) had een genetische achtergrond die MRSA gerelateerd is, zoals CC1, CC5, CC8, CC22, CC30 CC45, Cc509 en CC398 (tabel 1).

Discussie

Op basis van de bevindingen uit deze studie kunnen we concluderen dat huisartsen geen belangrijk reservoir vormen van antibioticaresistente S. aureus. Immers zowel de prevalentie van S. aureus- neusdragerschap (33%) als de resistentie tegen de geteste antibiotica was vergelijkbaar met die van gezonde personen. De 7% resistentie van S. aureus tegen fusidinezuur bij huisartsen is in Nederland nog niet eerder beschreven. Mogelijk dat huisartsen door contact met de patiënt met deze isolaten gekoloniseerd raken. Een eerdere studie, uitgevoerd bij patiënten van de polikliniek dermatologie van een universitair ziekenhuis, liet een toename zien in fusidinezuurresistentie van 9.7% tot 23.4 % over een periode van 6 jaar, tot 2001. De auteurs adviseerden dan ook om het topicale gebruik van fusidinezuur te beperken. (13) Het relatief hoge percentage S. aureus-isolaten met een MRSA-gerelateerde achtergrond suggereert dat huisartsen in de toekomst een potentieel risico hebben om MRSA-drager te worden. (14,15) Immers, gebleken is dat het Staphylococcal Cassette Chromos-soom (SCC)mecgen zich het beste kan handhaven in S. aureus-isolaten met een MRSA-gerelateerde achtergrond.

De onderzochte huisartsenpopulatie (n=395) was voldoende groot om een statistisch verantwoorde uitspraak te doen. Helaas waren er geen demografische gegevens van de studiepopulatie bekend. Echter, het willekeurige karakter van de bemonstering tijdens het NHG-congres, maakt het niet waarschijnlijk dat er een bias is opgetreden tussen degene die wel en die niet bemonsterd zijn. Mogelijk is er wel een bias tussen huisartsen die het NHG-congres wel en niet bezoeken, maar het is niet te verwachten dat deze bias invloed heeft op het dragerschap van S. aureus.

De prevalentie van S.aureus-dragerschap bij gezondheidswerkers is recent door Albrich geanalyseerd.(6) Het dragerschap varieerde van 0%-40%, met een mediaan van 24%. De verschillende studies die geanalyseerd waren betroffen allen gezondheidscentra. Studies naar dragerschap onder huisartsen zijn nauwelijks verricht. De enige studie onder huisartsen is verricht in West-Ierland. (7) De prevalentie van MRSA onder de onderzochte huisartsen (7.7%) was vergelijkbaar met die onder ziekenhuispersoneel (6.6%), maar lager dan die van de open populatie. (7)

De lage prevalentie van MRSA in Nederland geldt zowel voor de gezonde open populatie als voor ziekenhuispersoneel (1%-2%). (12) De afwezigheid van MRSA in de door ons onderzochte huisartspopulatie is overeenkomstig de lage prevalentie van MRSA in Nederland. (16,17)

Resistentie tegen fusidinezuur werd tot 2002 in Nederlandse huisartsenpraktijken nauwelijks waargenomen. (18) Mede door de afwezigheid van resistentie tegen dit middel staat fusidinezuur in de standaard van het NHG vermeld als middel van keus voor de lokale behandeling van oppervlakkige huidinfecties zoals impetigo. (19) De 7% resistentie die wij onder de onderzochte huisartsenpopulatie vonden, zou erop kunnen wijzen dat de huisartsen gekoloniseerd zijn geraakt met deze resistente isolaten via contact met de patiënt. Immers, het is niet waarschijnlijk dat huisartsen zelf veel fusidinezuur gebruiken. Het lijkt meer aannemelijk dat zij dit middel voorschrijven volgens de standaard voor oppervlakkige huidinfecties. (19)

MLST CC30 en MLST CC45 waren de 2 meest voorkomende types. Vergelijkbare resultaten zijn in andere studies in Nederland en in andere landen beschreven, uitgevoerd zowel bij ziekenhuispatiënten als in de open populatie. (20,21)

Eerder was al aangetoond dat SSCmec alleen stabiel is in MSSA meticillinegevoelige S. aureus (meticillinegevoelige S. aureus)-isolaten met een MRSA-gerelateerde genetische achtergrond. (15) De prevalentie van S. aureus met een MRSA-gerelateerde achtergrond was in verschillende studies ongeveer 50% (12,20). De hogere prevalentie die we onder de deelnemende huisartsen hebben vastgesteld (72%) suggereert dat huisartsen in de toekomst een grotere kans hebben om drager van MRSA te worden dan gezonde vrijwilligers. Immers het SSCmecgen kan zich het beste handhaven in S.aureus-isolaten met een MRSA-gerelateerde achtergrond.

Samengevat laat deze studie zien dat

• de prevalentie van S. aureus-dragers onder huisartsen vergelijkbaar is met die in andere populaties, zoals gezonde vrijwilligers;
• de prevalentie van S. aureus met een MRSA-gerelateerde genetische achtergrond bij huisartsen hoger is dan in andere populaties;
• de prevalentie van fusidinezuurresistente S.aureus ook in de huisartsenpraktijk in Nederland toeneemt.

Auteurs

M.I.A. Rijnders¹, S. Nys¹, C. Driessen¹, C.J.P.A. Hoebe1,2 R.M. Hopstaken³, G.J. Oudhuis¹, A.Timmermans4, E.E. Stobberingh¹ 

1. Afdeling Medische Microbiologie, Care and Public Health Research Institute, Universitair Medisch Centrum Maastricht
2. GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Zuid-Limburg , Heerlen
3. Foundation of Primary Health Care Centres Eindhoven
4. Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

Correspondentie:

E.E. Stobberingh | e.stobberingh@mumc.nl

Literatuur

1. Weems JJ, Beck LB. Nasal carriage of Staphylococcus aureus As a Risk Factor for Skin and Soft Tissue Infections. Curr Infect Dis Rep 2002;4(5):420-425
2. Blake DP, Hillman K, Fenlon DR, et al. Transfer of antibiotic resistance between commensal and pathogenic members of the Enterobacteriaceae under ileal conditions. Journal of Appl Microb 2003;95:425-436
3. SWAB, Nethmap, Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. 2010.
4. Rothberg MB megabyte (megabyte), Haessler SD, Brown RB Robertson-Berger (Robertson-Berger). Complications of viral influenza. Am J Med 2008;121(4):258-264
5. Sjolund M, Kahlmeter G. Staphylococci in primary skin and soft tissue infections in a Swedish country. Scand J Infect Dis 2008;40(11-12):894-898
6. Albrich WC, Harbarth S. Health-care workers: source, vector, or victim of MRSA? Lancet Infect Dis 2008;8(5):289-301
7. Mulqeen J, Cafferty F, Cormican M, et al. Nasal carriage of meticillin resistant Staphylococcus aureus in GPs in the West of Ireland. Br J Gen Pract 2007;57(543):811-813
8. Isenberg HD, Essential procedures for clinical microbiology. Washington, DC: ASM Press, 1998.
9. Toma E, Barriault D. Antimicrobial activity of fusidic acid and disk diffusion susceptibility testing criteria for gram-postitive cocci. J Clin Microbiol 1995;33(7):1712-1715.
10. Fuchs PC, Jones RN radiologische-nucleaire (radiologische-nucleaire), Barry AL. Interpretive criteria for disk diffusion susceptibility testing of mupirocin, a topical antibiotic. J Clin Microbiol 1990; 28(3):608-609
11. O’sullivan MV, CAI Y, Kong F, et al. Influence of disk separation distance on accurancy of the disk approximation test for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus spp species (species). J Clin Microbiol 2006;44(11):4072-4076
12. Nulens E, Stobberingh EE, van Dessel H, et al. Molecular characterization of Staphylococcus aureus bloodstream isolates collected in a Dutch University Hospital between 1999 and 2006. J Clin Microbiol 2008;46(7):2438-2341
13. Peeters KA, Mascini EM, Blok HE, Sanders CJ. Increase in rate of resistance to fusidic acid among Staphylococcus aureus isolates from patients admitted with atopic dermatitis. Ned Tijdschrift Geneesk, 2002; nov 2; 146 (44):2100-1
14. Katayama Y, Robinson DA, Enright MC medisch centrum (medisch centrum), et al. Genetic background affects stability of mecA in Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2005;43(5):2380-2383
15. Nubel U, Roumagnac P, Feldkamp M, et al. Frequent emergence and limited geographic dispersal of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Proc Natl Acad Sci USA United States of America (United States of America) 2008;105(37):14130-14135
16. Donker GA, Deurenberg RH, Driessen C, et al. The population structure of Staphylococcus aureus among general practice patients from The Netherlands. Clin Microbiol Infect 2009;15(2):137-143
17. Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997;10(3):505-520
18. Koning S, van Suijlekom-Smit LW, Nouwen JL, et al. Fusidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ 2002;324(7331):203-206
19. Wiersma TJ, Boukes FS, Geijer RMM, Goudswaard AN. NHG Standaarden voor de huisarts 2008. Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum, 2007
20. Melles DC, Tenover FC, Kuehnert MJ, et al. Overlapping pupulation structures of nasal isolates of Staphylococcus aureus from healty Dutch and American individuals. J Clin Microbiol 2008;46(1) 235-241
21. Rijnders MIA, Deurenberg RH, Boumans ML, et al. Flucloxacillin, still the empirical choice for putative Staphylococcus aureus infections in intensive care units in the Netherlands. J Antimicrob Chemother 2009;64(5):1029-1034