J.G.M. Hoefnagel, J. Cremer, R.P. Koene, H.J. Boot In 2009 ontving GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Regio Nijmegen binnen 3 maanden 4 meldingen van acute hepatitis B. In alle gevallen ging het om oudere, heteroseksuele mannen. Er kon geen bron van infectie worden aangetoond. Genotypering liet zien dat er sprake was van een variant van het hepatitis B-genotype A-virus, die nog niet eerder gevonden was in Nederland of in het buitenland. Na verder onderzoek leek een (hetero)seksuele bron aannemelijk, maar dit kon niet bevestigd worden. Vanaf medio 2010 tot begin 2011 kwamen er nog 5 gevallen in regio Nijmegen en 2 gevallen buiten de regio bij. Door de specifieke variant was het virus gemakkelijk te volgen in zijn verspreiding door de bevolking. Een seksuele transmissieroute kon niet worden bevestigd, en er is ook geen andere bron gevonden. Deze verheffing heeft een aantal leerpunten opgeleverd met betrekking tot de uitvoering van het bronopsporingsonderzoek bij hepatitis B.
In 2009 ontving GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Regio Nijmegen kort na elkaar 4 meldingen van acute hepatitis B, zonder duidelijke bron. Acute hepatitis B komt in Nederland ongeveer 200 keer per jaar voor. (1) Vier gevallen binnen 3 maanden is ongebruikelijk in regio Nijmegen (figuur 1). De 4 mannen waren op moment van melding tussen de 50 en 75 jaar oud en woonden in de regio Nijmegen. Tabel 1 geeft de patiëntkarakteristieken weer.
In samenwerking met het RIVM is verder onderzoek gedaan. Van 3 van de 4 patiënten was een bloedmonster beschikbaar voor analyse. Het RIVM voerde typeringsanalyses uit op het viraal DNA (deoxyribonucleic acid) van deze patiënten. Zij bleken allen geïnfecteerd te zijn met genotype A, het meest voorkomende type in Nederland, echter met een unieke variant ervan. Dit genotype, verder de ‘Nijmeegse variant’ ofwel type A(Nijm) genoemd, is in Nederland nooit eerder gevonden en ook niet gerapporteerd in het buitenland. Figuur 2 geeft de unieke positie weer van de A(Nijm)-variant ten opzichte van andere genotype A-stammen.
Bij patiënt 1, een 51-jarige man, vermoedde de gastro-enteroloog seksuele overdracht, hij zou wisselende heteroseksuele contacten hebben. Zelf vertelde patiënt ons geen andere seksuele contacten gehad te hebben dan met zijn partner. Na het gesprek op de GGD is hij geëmigreerd. Zijn partner is getest en bleek negatief te zijn.
Van patiënt 2, een 60-jarige man, was helaas geen materiaal meer beschikbaar voor typering. Hij had de infectie reeds geklaard. Opnieuw bloed afnemen was daarom zinloos. Hij paste wat betreft geslacht, leeftijd en seksuele voorkeur in het profiel. Hij had geen vaste partner meer en zei geen seksuele contacten te hebben gehad. Andere risicofactoren waren er niet. Het gesprek op de GGD werd gevoerd in bijzijn van zijn dochter, wat mogelijk een belemmering is geweest bij het brononderzoek.
Patiënt 3 was een alleenstaande man van 64 jaar. De huisarts dacht aan seksuele transmissie, hij meldde dat zijn patiënt prostituees bezocht. Ook de zaalarts van het ziekenhuis vertelde dat de patiënt in het buitenland een prostituee bezocht zou hebben. De GGD zocht de patiënt op in het ziekenhuis en kreeg hem alleen te spreken. Hij vertelde geen seksuele contacten te hebben gehad. Ook zou hij niet recent in het buitenland zijn geweest.
Patiënt 4 een man van 72 jaar gaf in het bijzijn van zijn partner aan, geen andere seksuele contacten te hebben dan met zijn partner. Jaren geleden had hij risico’s gelopen omdat hij kleine operatieve ingrepen moest ondergaan. Zijn partner werd getest, zij bleek geen hepatitis B (doorgemaakt) te hebben.
Deze 4 mannen werden in een tijdsbestek van ruim 2 maanden ziek. Bij 2 mannen was er een aanwijzing richting heteroseksuele overdracht, waarbij bij één man mogelijk sprake was van prostitueebezoek. Het is aannemelijk dat alle 4 mannen door dezelfde bron besmet zijn, gezien het korte tijdsbestek, het profiel van de mannen (heteroseksueel), het bijzondere virustype en het ontbreken van een andere aanwijsbare oorzaak.
Figuur 1 Incidentie acute
hepatitis B in regio Nijmegen 2004-2010.
X-as: jaartal, Y-as: Aantal meldingen.
De meest voorkomende transmissieroute van hepatitis B is seksueel, en ook bij een onbekende transmissieroute speelt (homo)seksueel contact vaak een rol. (1) Omdat overdracht van het hepatitis B-virus bij heteroseksueel contact niet gemakkelijk plaatsvindt, zou een vrouwelijke bron een hoge virusconcentratie in het bloed moeten hebben, waardoor zij extra besmettelijk is. Mogelijk hebben er meer besmettingen plaatsgevonden dan gemeld bij de GGD, omdat over het algemeen tweederde van de acute hepatitis B-infecties bij volwassenen asymptomatisch verloopt. (2) De GGD heeft belang bij het vinden van de bron, zodat adviezen ter preventie gegeven kunnen worden en de persoon in kwestie naar een behandelaar verwezen kan worden. Hiermee kunnen nieuwe gevallen voorkomen worden.
Maatregelen
Bij twee aangrenzende GGD-regio’s (GGD Rivierenland en GGD Gelderland-Midden) waren geen gevallen van acute hepatitis B met een onbekende bron gemeld. Ook via de landelijke genotypering van acute hepatitis B-isolaten van het RIVM werden geen andere type A(Nijm)-stammen gevonden. Op de soa (seksueel overdraagbare aandoening)-afdeling van GGD Regio Nijmegen was geen prostituee met hepatitis B bekend.
Na overleg met de gastro-enterologen en met het RIVM over de mogelijke besmettingsroute werd een literatuuronderzoek uitgevoerd naar besmettingsroutes die niet in de standaard vragenlijst staan. Op basis van deze informatie werd een aanvullende vragenlijst gemaakt met vragen over bezoek aan tandarts, mondhygiënist en/of kapper waarvan de namen ook werden genoteerd. Ook werden vragen gesteld over wondjes, nagelbijten, bijt- en spuugincidenten behandelingen met elektroden (in of onder de huid), en het delen van tandenborstel, scheermesje, kauwgom, washand of handdoek met anderen. En tenslotte werd specifiek gevraagd naar MSM (mannen die seks hebben met mannen)-contacten en prostitueebezoek.
De vragenlijst werd voorgelegd aan de 3 mannen met het A(Nijm)-genotype, en aan alle nieuwe patiënten met acute hepatitis B in regio Nijmegen. In het vervolg werden de gesprekken bij voorkeur met de patiënt alléén gevoerd, dus niet in bijzijn van partner of familie.
Bij het tweede contact vertelde patiënt 1 dat hij voordat hij ziek werd naar een nachtclub in Venlo was geweest, en naar de raamprostituees in Nijmegen. Het waren Nederlandse, Poolse, Zuid-Amerikaanse en Tsjechische prostituees. Hij zou bij vaginaal contact met prostituees altijd condooms hebben gebruikt, maar bij andere vrouwen niet. Uit navraag bij GGD Noord-Limburg bleek dat bij hen geen patiënten met acute hepatits B type A(Nijm) waren gemeld.
Van de andere 2 mannen met type A(Nijm) kon ondanks de aanvullende vragen geen nieuwe informatie worden verkregen.
Figuur
2 De positie van de A(Nijm)-variant ten opzichte
van de andere genotype A- isolaten die in Nederland zijn geïsoleerd
(januari 2009 tot april 2011), weergegeven in een Minimum Spanning
Tree op basis van S-regio sequenties (N=157).
Rood = Nijmeegse variant van
genotype A.
Lichtblauw = GGD Regio
Nijmegen overige patiënten met genotype A in 2009
Het vervolg
Na een pauze van maanden kwamen er vanaf medio 2010 nog 5 patiënten met type A(Nijm) bij in onze regio (tabel 1):
- Een man van 62 jaar, met geen andere seksuele contacten dan met zijn vaste partner. Een bron was niet duidelijk aanwijsbaar.
- Een man van 44 jaar, had buiten zijn vaste partner geen andere seksuele contacten. Een bron werd niet gevonden.
- Een man van 67 jaar werd positief getest, echter zonder typische klachten en met een alanine aminoransferase (ALAT (alanineaminotransferase)) van slechts 151, passend bij een chronische hepatitis B-infectie. Het anti-HBcore IgM (immuunglobuline M) was positief, dit wijst op een acute infectie, maar kan ook voorkomen bij een opvlamming van een chronische hepatitis B. Het brononderzoek leverde weinig aanknopingspunten: een dakloos bestaan in het verleden, een tweetal kleine medische ingrepen enkele jaren tevoren, naar eigen zeggen geen seksuele contacten, ook niet met zijn partner.
- Een man van 78 jaar, geen seksueel contact meer met zijn partner, maar had wel eens contact met mannen. Hij vertelde niet verder te gaan dan zoenen en manuele handelingen, waardoor het risico op overdracht minimaal is.
- Een 75-jarige alleenstaande man, had naar eigen zeggen geen seksuele contacten, hoewel zijn dochter zei van wel. Er waren behalve een medische behandeling geen andere risicofactoren.
Naast deze 5 nieuwe patiënten in de regio Nijmegen, was er ook een man besmet met type A(Nijm) in regio Midden-Nederland en een man in regio Noord-Limburg. In beide gevallen werd aan seksuele overdracht gedacht, een van hen vertelde dat hij contact had met mannen en vrouwen, echter altijd met condoom.
Bij geen van deze patiënten kon een bron worden gevonden. De patiënten zelf dachten het virus te hebben opgelopen via het werk, door gebroken glas met bloedsporen, via vieze toiletten, of door mensen een hand te hebben gegeven met een wond aan de eigen hand. Overdracht op deze manieren is onwaarschijnlijk, maar natuurlijk niet uitgesloten. Daarnaast was er bij meerdere mannen sprake van een tandsteenbehandeling, oogdrukmeting, bloedafname en inwendig onderzoek (coloscopie, gastroscopie, prostaatonderzoek). Er waren geen overeenkomstige tandartsen, ziekenhuizen of kappers. Indien mogelijk zijn partners getest. Allen bleken negatief.
Conclusie
Omdat het een cluster betrof met een niet eerder gevonden variant van genotype A, is er veel tijd en energie gestoken in het zoeken naar een gezamenlijke bron. Het is interessant om te zien hoe een nieuw virus zich verspreidt door de bevolking en naar andere regio’s. Een bron is echter niet gevonden.
De meest waarschijnlijke transmissieroute is (hetero)seksueel. Seksuele transmissie is echter vaak een beladen gespreksonderwerp, zeker in het bijzijn van een partner of familielid. Het vermoeden is dat ten minste een aantal van deze mannen hun seksuele contacten verzwegen hebben. Alhoewel het vaker voorkomt dat bronopsporing bij acute hepatitis B geen concrete bron oplevert, is het bijzonder dat bij geen enkele van de elf mannen een bron is gevonden. GGD Regio Nijmegen blijft alert op nieuwe meldingen die bij dit cluster van acute hepatitis B kunnen horen. De kans op nieuwe aanwijzingen voor een mogelijke bron of transmissieroute wordt echter steeds kleiner bij verdergaande verspreiding in de bevolking.
De leerpunten van deze verheffing hebben betrekking op het ondervragen van patiënten: een gesprek met een patiënt zonder partner of familie levert meer informatie op. Verder is het zinvol om na verloop van tijd opnieuw contact op te nemen voor brononderzoek. Ook is het van belang om het materiaal voor typering op korte termijn op te vragen, om te voorkomen dat het weggegooid is en de patiënt het virus geklaard heeft.
Auteurs
J.G.M. Hoefnagel 1, J. Cremer 2, R.P. Koene 1, H.J. Boot 2
1. GGD Regio Nijmegen
2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM,
Bilthoven
Correspondentie:
J. Hoefnagel | jhoefnagel@ggd-nijmegen.nl
Literatuur
- Koedijk FDH, Houdt R van, Hahné SJM, et al. Afname in meldingen van acute hepatitis B in Nederland : wel doorgaande transmissie bij mannen die seks hebben met mannen. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154:A900
- McMahon BJ, Alward WL, Hall DB, et al. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state. J Infect Dis 1985; 151(4):599-603