Publicatiedatum 17-06-2013 | 00:00
Wijzigingsdatum 10-05-2022 | 15:14
Hier vindt u de veelgestelde vragen over de module Postoperatieve wondinfecties.
Inclusie en exclusie van indicatoroperaties
- Ik vind het soms lastig om te bepalen of een indicatoroperatie geïncludeerd mag worden. Is daar geen leidraad voor te geven?
Definitie van begrippen
- Wat is het verschil tussen een primaire- en een secundaire sectio? En waarom wordt deze indeling binnen PREZIES geregistreerd?
- Wat wordt verstaan onder een implantaat (van niet-humane oorsprong)?
- Hoe verloopt de surveillance als de zorginstelling de orthopedische operaties 365 wil volgen?
- Waarom is een correcte wondklasse van belang voor de surveillance van postoperatieve wondinfecties? En waarom wil PREZIES dat de wondklasse wordt vastgelegd door de operateur zelf?
- Waarom is een correcte ASA-klasse van belang voor de surveillance van postoperatieve wondinfecties? En waarom wil PREZIES dat de ASA-klasse wordt vastgelegd door de anesthesioloog zelf?
- Hoe registreer ik een POWI als deze wordt veroorzaakt door een micro-organisme dat al pre-operatief aanwezig was, of als het micro-organisme naar aller waarschijnlijkheid post-operatief in de operatiewond is gekomen? Het zijn waarschijnlijk de twee meest gestelde vragen aan PREZIES: registreer ik een POWI die wordt veroorzaakt door een micro-organisme dat al aanwezig was op het moment van de start van de operatie? En registreer ik een POWI als deze (mogelijk) wordt veroorzaakt door een post-operatief incident?
Colonchirurgie
- Ik vind het lastig om de definities voor het vaststellen van postoperatieve wondinfecties toe te passen bij colonoperaties. Hoe zit dat nu precies?
Selectie van ingrepen
- Wat wordt verstaan onder het begrip selectie van ingrepen?
Gebruik van de surveillanceresultaten
- Waarvoor kunnen de surveillanceresultaten worden gebruikt?
- Ik vind het soms lastig om de vragen over de POWI-interventiebundel (opgesteld door het VMS Veiligheidsprogramma) in te vullen.
- Hoe registreer ik een sentinel node operatie of okselklierdissectie bij een mamma-operatie?
Antwoorden
- Ik vind het soms lastig om te bepalen of een indicatoroperatie geïncludeerd mag worden. Is daar geen leidraad voor te geven?
Voor alle indicatoroperaties geldt dat het een initiële ingreep moet zijn, dus bijvoorbeeld geen reconstructie. In zijn algemeenheid wordt onder het begrip initiële indicatoroperatie verstaan: de eerste operatie aan dat orgaan/structuur (levenslang). Met uitzondering van kijkoperaties, het nemen van biopten, en het plaatsen van stents.
PREZIES (PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance) heeft het volgende overzicht ontwikkeld om de in- of exclusie te vereenvoudigen:
- Overzicht van operaties/ingrepen die wel/niet voorafgaand aan een indicatoroperatie mogen zijn uitgevoerd.
terug naar boven
- Wat is het verschil tussen een primaire- en een secundaire sectio? En waarom wordt deze indeling binnen PREZIES geregistreerd?
Een primaire sectio is een geplande sectio, waarbij de gynaecoloog al voor de start van de bevalling heeft bepaald dat een keizersnede nodig is. Er is sprake van een secundaire sectio indien zich tijdens een bevalling, via de natuurlijke weg, onverwacht redenen voordoen die een sectio noodzakelijk maken.
De indeling primaire versus secundaire sectio wordt als risicofactor in het kader van de surveillance van postoperatieve wondinfecties geregistreerd, omdat een secundaire sectio mogelijk een hoger infectierisico kent. Dit komt doordat deze plaats kan vinden onder zeer spoedeisende omstandigheden.
De indeling van de operatie in wondklassen is niet afhankelijk van bovenstaande indeling. Wondklasse 2 is uitsluitend van toepassing als tussen het moment waarop de vliezen breken en de bevalling meer dan 24 uur verstrijkt. Wondklasse 1 wordt gekozen als deze periode minder dan 24 uur bedraagt.
terug naar boven
- Wat wordt verstaan onder een implantaat (van niet-humane oorsprong)?
Soms is er onduidelijkheid over wat binnen PREZIES wordt verstaan onder een implantaat van niet-humane oorsprong.
Binnen de PREZIES-surveillance worden ondermeer de volgende lichaamsvreemde materialen als implantaat beschouwd:
- Heup-, knie- en borstimplantaten
- Expanders
- Hartkleppen
- Matjes (mesh)
- Cerclage draden, schroeven en pennen voor het vastleggen van botstukken
- Vaatprotheses
De onderstaande lichaamsvreemde materialen worden binnen PREZIES NIET als implantaat beschouwd:
- Niet-resorbeerbaar hechtmateriaal, waaronder huid- en darmnietjes
- Humaan bot van de botbank
Tot en met 2015 was de aanwezigheid van een implantaat van niet-humane oorsprong bepalend voor de duur van de follow-up. Voor de uitgebreidere informatie over de vervolgperiode bij operaties tot en met 2015, zie de vraag ‘Wat is de juiste vervolgperiode als er wel of geen implantaat wordt geplaatst?’
terug naar boven - Hoe verloopt de surveillance als de zorginstelling de orthopedische operaties 365 dagen wil volgen?
Voor de orthopedische ingrepen is de standaard Follow Up Periode (FUP (follow-up periode)) voor de PREZIES-surveillance 90 dagen. Met ingang van 2016 is een optionele FUP van 365 dagen mogelijk. De surveillance verloopt dan als volgt:
1) Alle orthopedische operaties worden in ieder geval 90 dagen gevolgd.
2) Na 90 dagen wordt het record afgesloten met OK = ’POWI (Postoperatieve wondinfecties) Akkoord’ (dus niet met AEF = ‘POWI Akkoord excl. Follow-up!).
3) Deze data moeten uiterlijk het daarop volgende jaar op 30 juni bij PREZIES zijn aangeleverd.
Indien het ziekenhuis de FUP wil uitbreiden naar 365 dagen:
4) Wordt een extra FUP-registratie uitgevoerd na 365 dagen.
5) De records met POWI Akkoord van de orthopedie kunnen na afloop van de 365 dagen opnieuw worden geopend en een eventuele infectie na 90 dagen kan worden toegevoegd.
6) Vervolgens worden alle records afgesloten met OK365 = ‘POWI Akkoord 365’. Dit is een teken dat het record 365 dagen is gevolgd.
7) Deze data moeten in het eerste kwartaal van het daarop volgende kalenderjaar worden aangeleverd bij PREZIES (bv. records met een operatiedatum in 2016 worden uiterlijk aangeleverd in het eerste kwartaal van 2018).
N.B.: De standaardterugrapportages blijven gebaseerd op de FUP van 90 dagen. Ook in de jaarlijkse referentiecijfers van PREZIES zal uitsluitend de incidentie na een FUP van 90 dagen worden vermeld. Dit om te voorkomen dat er twee afwijkende incidenties naast elkaar worden gebruikt.
Ziekenhuizen ziekenhuizen kunnen zelf vanuit Osiris een download maken met de data van de verlengde FUP. Zo kunnen zij zelf een vergelijking maken of /en hoeveel POWI in de verlengde periode zijn vastgesteld.
- Waarom is een correcte wondklasse van belang voor de surveillance van postoperatieve wondinfecties? En waarom wil PREZIES dat de wondklasse wordt vastgelegd door de operateur zelf?
De contaminatiegraad van een operatiewond (wondklasse) bepaalt mede het risico op het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie. Het vastleggen van de wondklasse is noodzakelijk om een zinvolle onderlinge vergelijking van de percentages postoperatieve wondinfecties mogelijk te maken. Op grond van de wondklasse vindt risicostratificatie plaats.
In welke wondklasse een operatiewond (indicatoroperatie of Multi-ok) moet worden ingedeeld kan het beste worden beoordeeld door de operateur zelf, die weet exact hoe de operatie is verlopen en welke contaminatie is opgetreden.
Om standaardisatie in de beoordeling van de wondklassen te bereiken heeft PREZIES een tweetal tabellen opgesteld. Tabel 1 geeft een overzicht van de kenmerken van de 4 wondklassen. Voor de wondklassen bij de indicatoringrepen van PREZIES zie bijlage 5 'wondklasse' in het meest actuele POWI protocol.
terug naar boven
- Waarom is een correcte ASA-klasse van belang voor de surveillance van postoperatieve wondinfecties? En waarom wil PREZIES dat de ASA-klasse wordt vastgelegd door de anesthesioloog zelf?
De ASA-classificatie is een klassering van te opereren patiënten op basis de gezondheidsstatus volgens de indeling van de American Society of Anesthesiologists (ASA). Het vastleggen van de klassering is noodzakelijk om een zinvolle onderlinge vergelijking van de percentages postoperatieve wondinfecties mogelijk te maken. Op grond van onder meer de ASA-klasse vindt risicostratificatie plaats (NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) risico index).
In welke ASA-klasse een patiënt moet worden ingedeeld kan het beste worden beoordeeld door de anesthesioloog, die kent exact de situatie van de te opereren patiënt.
De laatste versie (update) van de ASA-classificatie dateert van 15 oktober 2014. De definities zijn toen niet aangepast, maar de voorbeelden om tot een juiste classificatie te komen zijn uitgebreid, zie bijlage 6 'ASA-classificatie' in het meest actuele POWI protocol.
- Hoe registreer ik een POWI als deze wordt veroorzaakt door een micro-organisme dat al pre-operatief aanwezig was, of als het micro-organisme naar aller waarschijnlijkheid post-operatief in de operatiewond is gekomen?Het zijn waarschijnlijk de twee meest gestelde vragen aan PREZIES: registreer ik een POWI die wordt veroorzaakt door een micro-organisme dat al aanwezig was op het moment van de start van de operatie? En registreer ik een POWI als deze (mogelijk) wordt veroorzaakt door een post-operatief incident?
De afspraak is dat elke POWI die voldoet aan de criteria dient te worden geregistreerd, ongeacht de oorzaak of herkomst van het veroorzakende micro-organisme. De reden voor deze benadering is dat zo wordt voorkomen dat achteraf discussie ontstaat over het al dan niet registreren van POWI’s in relatie tot de mogelijke oorzaak.
Hoe ga je hier mee om bij de beoordeling van de surveillanceresultaten?
Van iedere operatie(wond) wordt na afloop van de operatie de wondklasse bepaald. De wondklasse geeft de contaminatiegraad van de operatiewond aan. In het geval van een bestaande klinische infectie (zoals abces, infectie ten gevolge van de perforatie van ingewanden of peritonitis) wordt de operatie ingedeeld in wondklasse 4. Een indeling in wondklasse 4 suggereert dat de micro-organismen - die later een eventuele POWI veroorzaken - reeds vóór de ingreep in de weefsels rond de wond aanwezig waren. Indien verwacht wordt dat de incidentie van POWI’s (te sterk) wordt beïnvloed door deze infecties, kan worden besloten om de surveillancedata per strata (per wondklasse) te vergelijken met de data in het landelijk bestand.
De afspraak dat elke POWI die voldoet aan de criteria dient te worden geregistreerd impliceert ook dat alle POWI’s die ontstaan na post-operatieve incidenten, zoals vallen, onjuist uitgevoerde douche- of badbeurten, of andere bedoelde of onbedoelde handelwijzen van de patiënt als POWI dienen te worden geregistreerd. Voor POWI’s die ontstaan na post-operatieve incidenten is geen mogelijkheid tot risicocorrectie of stratificatie opgenomen. In het geval dat zo’n situatie zich voordoet is het advies om het voorval in de toelichting op de cijfers te beschrijven. - Ik vind het lastig om de definities voor het vaststellen van postoperatieve wondinfecties toe te passen bij colonoperaties. Hoe zit dat nu precies?
Bij colonresecties gelden de definities voor het vaststellen van postoperatieve wondinfecties (POWI) onverkort, met één uitzondering. Indien er sprake is van een darmperforatie of naadlekkage mag een diepe POWI niet worden vastgesteld op basis van de volgende twee onderdelen uit de definities:
1. spontane wonddehiscentie of chirurg opent wond en kweek is positief of niet afgenomen
2. positieve kweek van wondvocht (aseptisch afgenomen) of weefsel
De reden ligt voor de hand. In het geval van een darmperforatie of naadlekkage lekt er altijd darminhoud in de buik, waardoor een kweek vrijwel altijd positief zal zijn. En de chirurg zal de buik altijd openen om de darmperforatie of naadlekkage op te heffen.
Niet elke darmperforatie of naadlekkage resulteert in een POWI. In het geval van een darmperforatie of naadlekkage mag een POWI daarom alléén worden vastgesteld op basis van:
- de aanwezigheid van pus, of,
- een abces in de buik, of,
- een ander teken van infectie bij observatie, heroperatie, histopathologisch of radiologisch onderzoek, zoals bijvoorbeeld een klinisch vastgestelde secundaire peritonitis*
*Er wordt van een secundaire peritonitis gesproken wanneer er sprake is van een intra-abdominale infectie (ernstige buikpijn, koorts ≥ 38°C), waarbij de tractus digestivus niet in tact is.
terug naar boven
- Wat wordt verstaan onder het begrip selectie van ingrepen?
Binnen de PREZIES-surveillance wordt er van uitgegaan dat alle ingrepen die vallen onder de inclusievoorwaarden van een gekozen populatie, in de surveillance worden opgenomen. Er is sprake van selectie als dit niet gebeurt.
Ter verduidelijking twee voorbeelden:
1. Het ziekenhuis heeft er voor gekozen om de totale knieprothese operaties te volgen d.m.v. surveillance. Er is sprake van selectie als de totale knieprothese operaties van één van de orthopeden niet in de registratie worden opgenomen.
2. Selectie is ook als een totale heupoperatie uitgevoerd door een algemeen chirurg of traumachirurg niet in de surveillance wordt opgenomen, als men de totale heupoperaties volgt.
Selectie van ingrepen is niet toegestaan binnen PREZIES, omdat dat een goede vergelijking tussen ziekenhuizen in gevaar brengt.
terug naar boven
- Waarvoor kunnen de surveillanceresultaten worden gebruikt?
De surveillancegegevens verzameld volgens PREZIES zijn primair bedoeld voor de zorginstellingen en professionals zelf, om de effectiviteit van het eigen infectiepreventiebeleid te optimaliseren. De infectiepercentages kunnen worden gebruikt om de trend in het eigen ziekenhuis te beoordelen en voor het spiegelen van de eigen cijfers aan de landelijke gegevens.
Het beoordelen van bijv. het percentage postoperatieve wondinfecties van één specifieke operatie gedurende een jaar of het percentage infecties bij één leeftijdsgroep bij de prevalentiestudie, heeft als nadeel dat je vaak te maken zal hebben met een beperkt aantal patiënten. Met als gevolg een groot betrouwbaarheidsinterval (grote onzekerheidsmarge) rondom het infectiepercentage. Dat noodzaakt om voorzichtig te zijn met het trekken van conclusies. De cijfers kunnen alleen worden gebruikt in de juiste context, met kennis van het type operatie/patiënt, de setting en de methodiek van surveillance.
Het gebruik van infectiecijfers voor externe rangschikking en verantwoording wordt ontraden, de cijfers worden niet voor dat doel verzameld. Buiten het ziekenhuis gaan infectiecijfers snel ‘een eigen leven’ leiden en zonder de juiste context en toelichting kunnen de cijfers misleidend zijn.
Als infectiecijfers toch buiten het ziekenhuis worden gebruikt, wordt aanbevolen altijd:
- te vermelden op hoeveel patiënten/operaties/lijnen het cijfer is gebaseerd,
- het 95% betrouwbaarheidsinterval aan te geven en
- de cijfers van een toelichting te voorzien.
Buiten het ziekenhuis kunnen in plaats van infectiepercentages (uitkomstmaten) beter procesmaten worden gebruikt, zoals de naleving van de interventiebundels. Procesmaten zijn eenduidiger en onafhankelijk van het type operatie te gebruiken.
terug naar boven
- Ik vind het soms lastig om de vragen over de POWI-interventiebundel (opgesteld door het VMS (veiligheidsmanagementsystemen) Veiligheidsprogramma) in te vullen.
Hieronder vindt u uitleg over het invullen van de POWI-interventiebundel.
Algemeen
Voor ieder bundelonderdeel geldt:
- Er wordt JA ingevuld als het bundelonderdeel is gemeten èn nageleefd.
- Er wordt NEE ingevuld als het bundelonderdeel wel is gemeten, maar niet is nageleefd.
- Als een bundelonderdeel niet is gemeten (of niet op het niveau van de individuele patiënt is gemeten) dan wordt het onderdeel niet ingevuld. In OSIRIS (information system) dient hiervoor de optie “niet gescoord” te worden aangevinkt.
Niet pre-operatief ontharen
Het uitgangspunt van het VMS Veiligheidsprogramma is dat er zo min mogelijk wordt onthaard en indien ontharen noodzakelijk is, dan alleen op aanwijzing van de chirurg en met behulp van een tondeuse.
Als aan één van de volgende voorwaarden is voldaan wordt JA ingevuld:
- er is niet onthaard
- er is onthaard met een tondeuse
Normothermie
Het uitgangspunt van het VMS Veiligheidsprogramma is dat patiënten tijdens de operatie zoveel mogelijk een normale lichaamstemperatuur behouden. Uitzondering hierop zijn hartchirurgische operaties waarbij de temperatuur van de patiënt kunstmatig omlaag wordt gebracht en gehouden.
Als aan één van de volgende voorwaarden is voldaan wordt JA ingevuld:
- bij de eerste meting op de recovery is een temperatuur van 36-38°C (rectaal) of 35,5°-37,5°C (niet rectaal) gemeten
- bij hartchirurgische operaties is het in het ziekenhuis geldende protocol gevolgd, waarbij de temperatuur van de patiënt tijdens de operatie kunstmatig omlaag is gebracht
Antibioticaprofylaxe
Het uitgangspunt van het VMS Veiligheidsprogramma is dat de volgens het ziekenhuisprotocol juiste antibioticaprofylaxe is toegediend binnen het tijdvak van 15-60 minuten voor incisie of bloedleegte. Bij bepaalde operaties wordt er volgens het geldende protocol geen antibioticaprofylaxe toegepast.
Als aan één van de volgende voorwaarden is voldaan wordt JA ingevuld:
- de juiste antibioticaprofylaxe is toegediend binnen 15-60 minuten voor de eerste incisie of bloedleegte
- er is geen antibioticaprofylaxe gegeven, omdat dit volgens het in het ziekenhuis geldende protocol niet nodig was
Hygiënediscipline
Het VMS Veiligheidsprogramma heeft geen norm voor het maximaal aantal toegestane deurbewegingen aangegeven. Het uitgangspunt is dat ieder ziekenhuis zèlf de norm bepaalt per operatietype. De norm is ondermeer afhankelijk van de lokale inrichting en of het een opleidingsziekenhuis betreft.
Naleving van dit onderdeel houdt in dat de binnen het ziekenhuis gemaakte afspraken (norm X) voor het maximaal aantal deurbewegingen bij dit type operatie niet zijn overschreden.
Als het aantal deurbewegingen niet groter is dan de afgesproken norm X kan JA worden ingevuld.
terug naar boven - Hoe registreer ik een sentinel node operatie of okselklierdissectie bij een mamma-operatie?
Een sentinel node operatie wordt binnen PREZIES gezien als onderdeel van de mamma-operatie, en wordt daarom niet apart geregistreerd (dus niet als multi-OK of okselklierdissectie). Ook indien de sentinel node operatie één of enkele dagen eerder wordt uitgevoerd dan de mamma-operatie (tijdens een andere OK-sessie), wordt deze operatie niet apart geregistreerd.
Als de okselklierdissectie wordt uitgevoerd tijdens de hoofdingreep wordt dit door middel van een aparte variabele aangegeven (Okselklierdissectie ‘ja’). Indien de okselklierdissectie gedurende de follow-up periode wordt uitgevoerd, wordt de ingreep als een ‘TypeVervolg1’ operatie geregistreerd’ (niet als MultiOK).
POWI’s die ontstaan bij de incisie van de sentinel node, de okselklierdissectie of de mamma-operatie, worden allen als POWI van de mamma-operatie geregistreerd.