Acht leidende principes

Het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft, op basis van de ervaringen van de bestuurders, beleidsmakers en zorgprofessionals van de proeftuinen, acht leidende principes geformuleerd om vanuit een regionaal netwerk toe te werken naar een toekomstbestendig gezondheidssysteem.

De acht leidende principes en de relevantie om hierop in te zetten staan hieronder kort toegelicht. Ook wordt beschreven hoe de proeftuinen verschillende strategieën hebben ingezet binnen dit leidend principe.

Afhankelijk van de fase waar een proeftuin zich in bevindt (bijvoorbeeld voorbereiding van samenwerking of verbreding van samenwerking) kunnen deze strategieën variëren. In het LMP rapport zijn de strategieën per leidend principe uiteengezet naar de verschillende ontwikkelingsfasen die een initiatief kan doorlopen op weg naar een toekomstbestendig gezondheidssysteem.

LP1

Relevantie
Organisaties binnen een netwerk hebben elk hun eigen organisatiebelangen. De bestuurders binnen de proeftuinen hebben ervaren dat het realiseren van een toekomstbestendig gezondheidssysteem op gespannen voet kan staan met deze afzonderlijke organisatiebelangen. Daarom is draagvlak nodig bij organisaties om te werken aan de gezamenlijke doelen. Door de proeftuinen zijn twee typen strategieën ingezet om draagvlak te creëren en behoudenː een gezamenlijke visie realiseren en inspelen op de bestuurlijke motivatie van de afzonderlijke organisaties om aan die gezamenlijke visie mee te werken.

 

Zie de tabellen 3.1 en 3.2 in de LMP rapportage voor meer gedetailleerde informatie over de in te zetten strategieën per ontwikkelingsfase van het initiatief, en bijbehorende belemmerende en bevorderende factoren.

 

Proeftuinontwikkelingen
De bestuurders van betrokken organisaties van de proeftuinen hebben hard gewerkt om draagvlak voor een gezamenlijke visie op preventie, zorg en welzijn te krijgen en te behouden. Alle proeftuinen hebben het label  ‘proeftuin’ ingezet om het draagvlak onder de bestuurders te vergroten. De gevoelde onvrede over het huidige zorgsysteem werd bij enkele proeftuinen sterk en succesvol ingezet als strategie om draagvlak te creëren; vooral in de regio’s met sterkere vergrijzing en krimp dan gemiddeld in Nederland. Daarnaast wordt in de proeftuinen met visionair leiderschap meer draagvlak ervaren. Enkele proeftuinen hebben zich stapsgewijs ontwikkeld richting een toekomstbestendig gezondheidssysteem, maar ook hier lijkt onvoldoende draagvlak en sense of urgency te zijn om een volgende stap naar de transitie te zetten. Dit komt doordat er geen of onvoldoende draagvlak is bij de zorgverzekeraars alsook bij (zorg)aanbieders die door de herinrichting onder druk kunnen komen te staan.

 

"Er is een wil, er is een gezamenlijke visie. Door de visie kan het naar beneden landen, maar hier zie je ook dat men die visie echt omarmt en vandaaruit elkaar aanspreekt."

 

LP2

Relevantie
De betrokken stakeholders binnen een netwerk hebben hun eigen taal, normen, waarden en rollen. Denk bijvoorbeeld aan de verschillende beroepsgroepen (medisch specialisten versus huisartsen of diëtisten) als ook de verschillende domeinen (medische domein vsVerenigde Staten. sociaal domein). Bewustwording van en kennis over deze verschillen heeft invloed op onderling begrip en samenwerking en is nodig om de bestaande rollen, normen en waarden te overbruggen. Hierdoor kan vertrouwen worden gecreëerd om zo tot gezamenlijke verandering te kunnen komen. Er zijn door de proeftuinen twee typen strategieën ingezet om onderling begrip en vertrouwen te kunnen creëren; het creëren van  bewustwording van ieders rollen, normen en waarden, zodat onderling begrip kan ontstaan, en het investeren om elkaar te leren kennen om zo vertrouwen op te bouwen.

 

Zie tabel 3.3 en 3.4 in de LMP rapportage voor een meer gedetailleerde beschrijving van de ingezette strategieën per ontwikkelingsfase en bijbehorende belemmerende en bevorderende factoren.

 

Proeftuinontwikkelingen
Elkaar leren kennen wordt door de proeftuinen als basis voor verdere samenwerking beschouwd. Vanaf het begin van de proeftuinen liepen de actoren aan tegen de verschillen tussen organisaties en beroepsgroepen. Om deze verschillen te overbruggen, is geïnvesteerd in heidagen en zijn relatief kleine interventies instrumenteel benut. Ondanks deze inzet is in alle proeftuinen het vertrouwen tussen de actoren gedurende de eerste jaren van de samenwerking gedaald. Hierbij ervaarden de proeftuinen waar vanaf het begin een flink aantal actoren participeerden een grotere uitdaging vanwege de vele verschillende belangen, normen en waarden. In deze proeftuinen werd bovendien zonder eerst onderling vertrouwen en begrip op te bouwen, gelijk op relatief grote schaal samengewerkt. Hierdoor moest naderhand nog geïnvesteerd worden in de samenwerking. Dit werkte vertragend De proeftuinen die een stapsgewijze aanpak hebben gehad, hebben tijdig vertrouwen en begrip kunnen opbouwen en konden daardoor succesvol doorgroeien  naar samenwerking gericht op een domeinoverstijgend gezondheidssysteem.

 

"...de allerbelangrijkste leerervaring van mij is geweest dat communicatie en overleg misschien wel alles bepalend is voor het slagen. Begrip voor elkaars positie en elkaars situatie en … daar zit dan een werkmethodiek achter en daar zitten weer belangen achter, daar zit financiering achter; daar zit heel veel. Maar als je wilt samenwerken en je communiceert met elkaar en je overziet elkaars uitdagingen en kansen, dan is er heel veel mogelijk."

 

LP3

Relevantie
In de ontwikkeling naar de Triple Aim, ervaren de organisaties onzekerheid over hun eigen organisatie, zoals over de financiële houdbaarheid of het imago van de eigen organisatie. Wanneer in een netwerk wordt samengewerkt, wordt de verantwoordelijkheid voor de eigen organisatie uitgebreid met verantwoordelijkheid over het gezamenlijke initiatief. De bestaande onzekerheden waar organisaties mee te maken krijgen wordt op deze manier vergroot. De onzekerheden kunnen worden verminderd wanneer de stakeholders de gezamenlijke verantwoordelijkheid binnen het netwerk vastleggen.

 

Zie tabel 3.5 in de LMP rapportage voor meer gedetailleerde informatie over de in te zetten strategieën per ontwikkelingsfase en bijbehorende bevorderende en belemmerende factoren.

 

Proeftuinontwikkelingen
Alle proeftuinen hebben met hun netwerkpartners een convenant getekend. Dit convenant is gebaseerd op een gezamenlijke visie die ze hebben omarmd. Gedurende de proeftuinperiode zijn  op projectniveau afspraken gemaakt om risico’s en successen te delen en werkprocessen te bevorderen. Dit verliep meer dan eens lastig. Veelal zijn de afspraken beperkt gebleven tot het delen van financiële successen (shared savings). Geen van de proeftuinen is zo ver gekomen dat er afspraken over risico’s en successen vanuit een systeembenadering zijn gemaakt. Dit zat er nog niet in, omdat ze geen risico’s konden en wilden dragen door gebrek aan inzicht in de te verwachten risico’s en successen en/of investeringskapitaal ontbrak.

 

"Ja, verantwoording is ook van belang. Die hebben we gevat in de governance structuren, dus we weten nu duidelijk wie waar verantwoordelijk voor is, [...] ook verantwoording in de zin van dat bij vertrek van mensen er een risico is, en dat je niet afhankelijk moet zijn van personen en dat het dus goed is om de governance in structuren vast te leggen, en dat de continuïteit en dus verantwoording is gewaarborgd."

 

LP4

Relevantie
Binnen de regionale netwerken wordt op een vernieuwende manier samengewerkt. Dit gaat gepaard met onzekerheid over wat kan en mag binnen de huidige systemen. Het is van belang deze knelpunten te communiceren met de politiek en beleidsmakers, zodat zij hier op kunnen inspelen en waar nodig ondersteuning kunnen bieden.

 

Zie tabel 3.6 in de LMP rapportage voor een meer gedetailleerde beschrijving over de in te zetten strategieën per ontwikkelingsfase en belemmerend een bevorderende factoren.

 

Proeftuinontwikkelingen
Proeftuinen hebben gedurende de proeftuinperiode gebruikgemaakt van het platform dat door het ministerie was ingezet. Dit platform bestond uit afgevaardigden van het ministerie van VWSMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport , de NZaNederlandse Zorgautoriteit, het ZiN, de ACM en de negen proeftuinen. Hierbij was het van belang om vanaf het begin de verwachtingen helder uit te blijven spreken. Het frustreerde bestuurders van de proeftuinen in het begin dat het ministerie hen beperkt ondersteunde bij de proeftuinactiviteiten; ze hadden gehoopt meer steun te ontvangen. Tegelijkertijd heeft het ministerie gedurende de proeftuinperiode de proeftuinen uitgedaagd om de belemmeringen waarvoor ze steun nodig hebben te blijven benoemen. Hieruit kwam een aantal knelpunten naar voren, bijvoorbeeld de vraag welke informatie gedeeld mag worden met het oog op de mededingingswet wanneer anderhalvelijnszorg wordt opgezet. De weg naar ACM en NZa kan worden verkleind door een platform in te richten indien de initiatieven hier aan toe zijn en zich op afspraken richten over vertrouwelijkheid en samenwerking (in plaats van over repercussies). Verwacht wordt dat het gebruik van dit soort platforms zal toenemen wanneer de regio’s zich verder ontwikkelen naar domeinoverstijgende samenwerking, aangezien de intensiteit van vragen toeneemt in de latere ontwikkelfasen; bijvoorbeeld de vraag wie wat mag financieren (verzekeraar of gemeente).

LP5

Relevantie
De huidige vormen van bekostiging en contractering stimuleren de stakeholders onvoldoende om aan een toekomstbestendig gezondheidssysteem te werken. Hoewel binnen het financieringssysteem meer mogelijk is, spelen er momenteel nog te veel risico’s en onzekerheden om nieuwe vormen van bekostiging en contractering aan te gaan. Inzicht in, en zekerheid over de mogelijkheden en effecten van nieuwe vormen van bekostiging en contractering zijn nodig zodat de mogelijke baten de risico’s overtreffen. De proeftuinen hebben gedurende de proeftuinperiode verschillende bekostigingsvormen ingezet in kleinschalige projecten om daarmee te stimuleren dat aan de gezamenlijke doelen wordt gewerkt.

 

Zie tabel 3.7 in de LMP rapportage voor meer gedetailleerde informatie over de in te zetten strategieën per ontwikkelingsfase met bijbehorende belemmerende en bevorderende factoren.

 

Proeftuinontwikkelingen
In de proeftuinen zijn verschillende pogingen gedaan om nieuwe manieren van bekostiging en financiering in te zetten. Bij de start van de proeftuinen bestonden er plannen om shared savings op proeftuinniveau vorm te geven, dit creëerde enthousiasme bij de stakeholders. Dit bleek echter te complex en is weer losgelaten. Een deel van de proeftuinen is vooralsnog gefocust op financiering vanuit de Zvw, waarbij bijvoorbeeld meerjarencontracten worden ingezet om de substitutie-interventies vorm te geven.De proeftuinen die stapsgewijs zijn ontwikkeld naar een bredere regionale visie werken de laatste jaren gezamenlijk aan de bekostiging van domeinoverstijgende interventies door gemeente en zorgverzekeraar. Hierbij worden de nieuwe vormen van bekostiging stapsgewijs ingezet. Het doorzetten van de domeinoverstijgende samenwerking naar een gezondheidssysteem vraagt om het verder in kaart brengen van de randvoorwaarden met betrekking tot de bekostiging.

 

"Volgens mij heeft iedereen wel scherp dat niks zo status quo versterkend is als een bekostiging, omdat het natuurlijk direct belangen raakt. Alleen, dat vereist ook wel dat je dat anders organiseert. Weet je, en dan kun je natuurlijk bekostiging gebruiken om die ontwikkeling te versterken maar je moet eerst in de basis wel weten hoe je dat dan gaat doen. […] Nou, ik denk dat we volgend jaar eraan toe zijn om te kijken; kunnen we dan naar een ander bekostigingssysteem per 2019 of zo. Dat kostte toch even tijd. En dan heb ik het over misschien wel het moeilijkste domeinoverschrijdend hè. Dat was niet binnen een kolom of binnen een vakgroep of zo. "

LP6

Relevantie
Om te weten welke interventies ingezet moeten worden, maar ook om te evalueren of de interventies effectief zijn, is inzicht nodig in de gezondheid, in de ervaren kwaliteit van zorg en ondersteuning, en in de kosten van de populatie. Op dit moment ontbreekt een data- en kennisinfrastructuur om analyses uit te voeren op populatieniveau. Dit creëert onzekerheid en discussie over de te implementeren interventies. De proeftuinen geven aan hoe belangrijk het is tijdig een data- en kennisinfrastructuur te ontwikkelen als basis van een continue verbetercyclus.

 

Zie tabel 3.8 in de LMP rapportage voor meer gedetailleerde informatie over de in te zetten strategieën per ontwikkelingsfase en bijbehorende belemmerende en bevorderende factoren.

 

Proeftuinontwikkelingen
Vanuit de proeftuinen zijn verschillende pogingen gedaan om te werken aan de benodigde data- en kennisinfrastructuur. Een van de proeftuinen heeft de ontwikkeling van een data- en kennisinfrastructuur vanaf het begin als speerpunt benoemd. Ook de andere proeftuinen die stapsgewijs hebben toegewerkt naar domeinoverstijgende samenwerking bouwen vanaf 2017 meer aan een data- en kennisinfrastructuur. Dit komt doordat deze proeftuinen het benodigde draagvlak en vertrouwen hebben opgebouwd om gezamenlijk deze nieuwe ontwikkeling in data- en kennisinfrastructuur aan te gaan. De proeftuinen die nog voornamelijk op het zorgsysteem gericht zijn, hebben de pogingen om een bredere data- en kennisinfrastructuur te ontwikkelen vooralsnog gestaakt. Zij focussen zich voornamelijk op de benodigde infrastructuur op interventieniveau.

 

"En heel praktisch, als je ziet hoe ingewikkeld het is om data te verzamelen in de tweede lijn en te koppelen aan ons, dat wil je niet weten hoeveel werk en energie dat gekost heeft. [...] ik moet kunnen sturen op kleinere onderdelen en ook kort cyclischer kunnen sturen. [...]. Ja, daar hebben wij te makkelijk over gedacht. We hebben gedacht: dat doen we wel ergens. Maar de tijd, geld en energie die daar mee gemoeid gaat hebben we dus onderschat. Terwijl dat een belangrijke randvoorwaarde is om dat te laten slagen."

LP7

Relevantie
Inzicht in de behoeften van de burger is belangrijk en wordt nog belangrijker door de nieuwe visies op gezondheid (positieve gezondheid, van ZZ naar GG, et cetera), alsook ook door de veranderende rol van de gemeenten vanwege de decentralisaties en de toenemende en veranderende vraag naar zorg en ondersteuning. De regio’s hebben echter moeite deze behoeften inzichtelijk te krijgen en om burgers of burgervertegenwoordiging te betrekken bij de transitie naar een toekomstbestendig gezondheidssysteem. De proeftuinen hebben verschillende strategieën ingezet om de inbreng van de burgers te organiseren.

 

Zie tabel 3.9 in de LMP rapportage voor meer informatie over de in te zetten strategieën per ontwikkelingsfase en bijbehorende belemmerende en bevorderende factoren.

 

Proeftuinontwikkelingen
Op één na streefden alle proeftuinen er vanaf de start naar om burgers nauw bij het netwerk te betrekken. De mate waarin dit gebeurde wisselde tussen de proeftuinen en gedurende de proeftuinperiode. De participatie varieerde van een raadplegende rol tot een besluitvormende rol van burgers of patiënten. In veel proeftuinen is Zorgbelang betrokken om het patiënten perspectief te vertegenwoordigen. Hier zijn wisselende ervaringen mee. Ook heeft een van de proeftuinen een coöperatie ingericht waarin polishouders aan het roer staan van hun eigen zorg en welzijn. Als leden van de coöperatie zouden burgers zelf kunnen bepalen welke projecten financiering krijgen en vervolgens in de polis komen. De gedachte is dat ook projecten over preventie hierdoor steeds meer gefinancierd kunnen worden. De vormgeving van burgerinput is niet cruciaal geweest in de ontwikkeling van de proeftuinen door de verschillende fasen. Wel zorgt de focus op de behoeften van de burger ervoor dat men zich meer bewust wordt van het belang van innovatieve projecten die over het zorgdomein heen reiken. De gezondheid van de burger wordt namelijk ook vanuit andere domeinen beïnvloed. Op deze manier kan input van de burger van belang zijn voor de proeftuinen waarvan de samenwerking is uitgebreid buiten het zorgdomein en die klaar zijn voor verdere ontwikkeling naar een gezondheidssysteem.

 

"Het is van de burger en voor de burger. Het is allemaal geld van die burger en je doet het voor die burger. En als we hier iets kunnen regelen dat die burger ook weer een beetje een sterkere plek krijgt. Die kan nu alleen maar zeggen van; dit is een polis, die wil ik hebben […] en voor de rest heeft hij er niet zo gek veel over te vertellen. Als je dat sterker kan maken in de sturing van de gezondheidszorg met name in de sturing van de preventie, en je kan dan, en daarom denk ik dat die coöperatie belangrijk is, de medische wereld en de gemeentelijke wereld aan elkaar koppelen"

LP8

Relevantie
Doordat de beweging naar een gezondheidssysteem complex is en veel tijd kost, is het van belang om behalve eerst interesse te wekken voor een gezamenlijke visie, het draagvlak gedurende de beweging te behouden. De proeftuinen hebben verschillende strategieën ingezet om de ontwikkeling naar de gezamenlijke doelen te beïnvloeden, namelijk het inzetten op de juiste vorm van leiderschap, en het maken van een keuze in representatie van de stakeholders.

 

Zie Tabel 3.10 en 3.11 in de LMP Rapportage voor meer gedetailleerde informatie over de in te zetten strategieën per ontwikkelingsfase en bijbehorende belemmerende en bevorderende factoren.

 

Proeftuinontwikkelingen
Het type leiderschap heeft in de proeftuinen invloed gehad op de ontwikkeling die ze hebben doorgemaakt. Zo ontbrak in de proeftuinen waarbij snel ingezet werd op een brede regionale visie zowel visionair leiderschap als gelaagd leiderschap (leiderschap gedragen in alle lagen van de organisatie of het netwerk) om draagvlak voor deze visie te behouden en het initiatief verder te ontwikkelen. In de proeftuinen die zich stapsgewijs hebben ontwikkeld naar domeinoverstijgende samenwerking stond telkens visionair leiderschap aan de start van deze ontwikkeling. Gedurende de verdere ontwikkeling van deze proeftuinen is deze visie geborgd bij meerdere bestuurders en is gelaagd leiderschap ontstaan. Naast leiderschap speelt ook de representatie een rol; hoeveel stakeholders, en welke, worden betrokken in het initiatief. De keuze hoe groot dit netwerk in te steken bij de start van het initiatief, verschilde per proeftuin. Starten met een te grote groep stakeholders, met ieder eigen belangen en wensen bleek de ontwikkeling van het initiatief te vertragen. In de grootte van de stuurgroep wordt idealiter een balans gezocht. Wanneer het  initiatief zich namelijk verder ontwikkelt richting de gedragen regionale visie is het efficiënt om parallel aan de wat compactere stuurgroep  nieuwe stakeholders te betrekken bij de visie.

 

"Nou, wat ik denk wat echt wel het belangrijkste is over de hele periode is persoonlijk leiderschap, persoonlijk initiatief. Om dingen voor elkaar te krijgen. Je zit natuurlijk met organisaties rond de tafel en het is gewoon cruciaal dat er binnen die organisatie de personen ook op de juiste positie echt met elkaar door willen en door willen pakken."