In Nederland zijn verschillende regionale samenwerkingsinitiatieven ontstaan om het zorgsysteem toekomstbestendig te maken. Het doel van deze initiatieven is om de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van zorg te verbeteren, en om de groei in (zorg)uitgaven te beheersen (Triple Aim). Aangezien gezondheid niet enkel vanuit het zorgdomein wordt beïnvloedt, werken in deze initiatieven meerdere partijen zoals zorgverzekeraars, zorgaanbieders, burgervertegenwoordiging en gemeenten in wisselende samenstelling samen om de overgang naar een ‘gezondheidssysteem’ te bewerkstelligen. Hiertoe zetten de deelnemende partijen interventies op voor de populatie, waarin preventie, zorg en welzijn – maar ook onderwijs en bedrijfsleven – samenkomen.

In opdracht van het ministerie heeft het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu tussen 2013 en 2018 in kaart gebracht hoe negen van deze initiatieven, 'proeftuinen' genaamd, zich hebben ontwikkeld.  Er zijn gedurende deze periode meerdere interviewrondes en observaties uitgevoerd. Tevens  zijn relevante documenten van de proeftuinen en evaluaties van interventies geanalyseerd.  Op basis van deze informatie zijn de ontwikkelingen en opbrengsten van de proeftuinen beschreven. Bovendien zijn, gebaseerd op de ervaringen van de bestuurders, beleidsmakers en zorgprofessionals, acht leidende principes gevormd voor de ontwikkeling naar een gezondheidssysteem.

Kernboodschappen

Proeftuinen zijn adaptieve netwerken die zich volgens drie varianten hebben ontwikkeld

Alle proeftuinen zijn gestart vanuit een netwerkstructuur met een stuurgroep als besluitvormend orgaan. Gedurende de proeftuinperiode zijn deze stuurgroepen aangepast naar aanleiding van de ervaringen binnen de proeftuinen en nieuwe uitdagingen in de regio. De proeftuinen laten grofweg drie ontwikkelvarianten zien.

Variant 1: regio's startten een proces waarbij ziekenhuizen, zorggroepen en verzekeraars in een netwerk begonnen met zorginhoudelijke en randvoorwaardelijke interventies (zoals het ontwikkelen van een data- en kennisinfrastructuur) om het regionale zorgsysteem te verbeteren. De regio’s in deze variant groeiden, na verdieping van de samenwerking met de oorspronkelijke actoren, stapsgewijs door naar een breder netwerk van actoren. Ze ontwikkelden hierbij domeinoverstijgende interventies met bijbehorende bekostigingsvormen (bijvoorbeeld een wijkgerichte aanpak waarbij zorgdomein en sociaal domein met een gezamenlijk budget zich inzetten op de gezondheid van de wijkpopulatie).

Variant 2: het netwerk bestond bij aanvang van de proeftuin uit een groter en meer divers aantal actoren dan bij variant 1 en wilde het netwerk een groot aantal interventies invoeren vanuit een brede regionale visie. Door het maken van te grote stappen is dit domeinoverstijgende en populatiegerichte gedachtegoed losgelaten en is teruggegrepen naar kleinere projecten met een beperkter bereik en impact.

Variant 3: de regio's startten – net als variant 1 – klein, en focusten zij zich op een optimalisatie van het zorgsysteem. In tegenstelling tot variant 1 wordt (nog) niet gewerkt aan een breder, domeinoverstijgend samenwerkingsinitiatief met een uitgewerkt populatiegericht plan om tot een gezondheidssysteem te kunnen komen.

Inzicht in leidende principes voor succesvolle populatiegerichte samenwerking

In de proeftuinen hebben de stakeholders verschillende strategieën ingezet om de beweging van een zorgsysteem naar een gezondheidssysteem te maken. De mate waarin de strategieën succesvol zijn, varieert. Het succes van deze strategieën was afhankelijk van de context waarin deze strategieën werden uitgevoerd en van het mechanisme dat hierdoor in gang is gezet. In de LMPlandelijke monitor proeftuinen populatiemanagement zijn deze strategieën geanalyseerd aan de hand van de context waarin ze zijn ingezet en verklarende mechanismen die zijn getriggerd en tot een bepaalde uitkomst leidden. De toegepaste strategieën, met bijbehorende contexten, mechanismen en uitkomsten zijn geclusterd tot acht leidende principes (actiegerichte handvatten) die van belang zijn om de beweging naar een gezondheidssysteem te kunnen maken.

Effecten op populatieniveau nog niet te verwachten; op interventieniveau voorzichtig positief

In de proeftuinen zijn voornamelijk interventies ingezet op specifieke doelgroepen om zo op kleinere schaal effecten te kunnen behalen. Aan het begin van de proeftuinen zijn vooral zorginhoudelijke interventies ingezet, zoals doelmatig geneesmiddelen voorschrijven en kaderartsen inzetten. Gezien de beperkte schaalgrootte van deze interventies is nog geen effect te verwachten op de gezondheid, kwaliteit van zorg en kosten van de totale populatie van proeftuin. De proeftuinen in ontwikkelvariant 1 hebben vervolgens het aantal en het type interventies uitgebreid, bijvoorbeeld met domeinoverstijgende interventies gericht op een wijkpopulatie. Hiermee is de potentiële impact op de Triple Aim voor de vooraf afgebakende proeftuinpopulatie vergroot. De proeftuinen hebben een deel van de interventies geëvalueerd, om te weten welk effect een interventie heeft en of het zinvol is – en hoe – om ze uit te breiden of in te zetten in andere regio’s. De helft van de interventies is geëvalueerd op het effect op gezondheid, kwaliteit van zorg en/of kosten. Deze beschikbare evaluaties geven een overwegend positief beeld op alle drie de uitkomstmaten.

Investeringen nodig voor regionale informatie- en kennisinfrastructuur

Een data- en kennisinfrastructuur is noodzakelijk om te kunnen sturen op interventies en om inzicht te krijgen welke interventies moeten worden ingezet om de Triple Aim voor de totale populatie te bereiken. De proeftuinen hebben hier op verschillende manieren en met wisselende inzet in geïnvesteerd. Dit varieerde van een klein opgezette, digitale informatiestructuur die breder kan worden uitgerold, tot een feedbackcyclus op interventieniveau. Alle proeftuinen zijn hierbij tegen de grenzen van de huidige informatie- en kennisinfrastructuur opgelopen (bijvoorbeeld dat informatie technisch niet uit het systeem te krijgen is). Het blijkt vooral lastig om de (zorg)kosten in kaart te brengen. Aan het einde van de proeftuinperiode werken de proeftuinen intensiever aan de benodigde data- en kennisinfrastructuur. Vooral voor de proeftuinen in ontwikkelvariant 1, waarbij meerdere domeinen (zorg, welzijn, bedrijfsleven, onderwijs) gaan samenwerken, wordt een regionale informatie- en kennisinfrastructuur nóg belangrijker, om data te kunnen delen en inzicht te kunnen krijgen in de Triple Aim van de populatie. Proeftuinen geven aan dat ze hierbij ondersteuning nodig hebben. Dat komt onder andere doordat een regionale informatie- en kennisinfrastructuur nog onvoldoende prioriteit kan hebben bij (een deel van) de stakeholders zelf. Daarnaast zijn onder andere juridische vraagstukken, zoals mogelijkheden om data te delen zonder de privacywetgeving te schenden, voor regio’s individueel lastig op te lossen.

Het populatiebelang wordt niet gediend door de huidige bekostiging(shervormingen)

De huidige vormen van bekostiging in het zorgsysteem, bijvoorbeeld bekostiging per zorgactiviteit (fee for service), sturen niet aan op het behalen van de Triple Aim voor de proeftuinpopulatie. In toenemende mate wordt daarom gesproken over alternatieve bekostigingsvormen die aanbieders van zorg en welzijn zouden kunnen stimuleren om in de eerste plaats de populatie te dienen en niet de verkoop van een zorgproduct. Deze alternatieve vormen van bekostiging, zoals shared savings, uitkomstenbekostiging of populatiebekostiging, zijn, tegen de verwachtingen van de bestuurders in, weinig geïntroduceerd gedurende de proeftuinperiode. Hoewel de bestuurders binnen de proeftuinen dit soort bekostigingshervormingen als een benodigde stap in de verdere ontwikkeling van de proeftuinen naar een gezondheidssysteem zien, is invoering nog complex. De introductie van bijvoorbeeld shared savings wordt op dit moment niet zozeer door de huidige financieringskaders belemmerd, maar wel door een informatie-asymmetrie en een gebrek aan vertrouwen tussen zorgverzekeraar en aanbieders. Ondanks inzicht in de relevantie van andere bekostigingsvormen, weegt het gevoel van urgentie bij de bestuurders nog niet op tegen de risico’s die zij ervaren. In deze situatie kan sturing en stimulans vanuit de overheid eraan bijdragen om de benodigde urgentie en het vertrouwen te creëren.

Volg een stapsgewijze aanpak vanuit een gezamenlijke populatiegerichte visie

Zolang er bij de stakeholders geen verhoogde urgentie is om fundamentele wijzigingen door te voeren in het zorgsysteem, is het verstandig om in de regio stapsgewijs toe te werken naar een gezondheidssysteem. Start hierbij met investeren in draagvlak vanuit een gezamenlijke visie (leidend principe 1), creëer vertrouwen en leer elkaars rollen kennen (leidend principe 2), en zorg voor het benodigde leiderschap (leidend principe 8). Dit kan worden opgebouwd aan de hand van concrete gezamenlijke interventies, waarbij nog geen structurele/fundamentele veranderingen in financiering -en/of kennisinfrastructuur worden gevraagd. Start niet vanuit een bekostigingshervorming of een breed regionaal plan zonder deze randvoorwaarden. Gebeurt dit wel, dan worden onder andere te snel grote onzekerheden aangegaan of te grote investeringen gevraagd. De kans dat een energielek ontstaat of dat het draagvlak voor regionale samenwerking verder afneemt is hierbij groter.

Beweging zet zich vertraagd voort tenzij….

Bestuurders ervaren veelal nog onvoldoende urgentie, of verwachten zelf onvoldoende voordelen, om fundamentele wijzigingen door te voeren voor de ontwikkeling van een zorgsysteem naar een gezondheidssysteem. Bovendien geven diverse bestuurders aan dat er momenteel (te) grote risico’s zijn om naar een gezondheidssysteem te ontwikkelen, zoals de onzekerheid of de benodigde extra middelen om een organisatie te kunnen aanpassen beschikbaar zijn. Doordat de sense of urgency niet opweegt tegen de risico’s, worden grotere wijzigingen op weg naar het gezondheidssysteem vertraagd of tegengehouden. De burgers hebben wel baat bij deze beweging, maar zijn zelf (nog) niet bij machte om de vereiste grote maatschappelijke structurele verandering naar een gezondheidssysteem te versnellen. Politiek en beleid zouden meer kunnen investeren om de sense of urgency en het draagvlak te vergroten, alsook om de nodige kennis en expertise voor de systeemverandering te ontwikkelen en daarmee de snelheid van de beweging te verhogen.

Conclusie

Proeftuinen hebben lef getoond door openlijk en grensoverschrijdend te werken aan de Triple Aim om tot een toekomstbestendig gezondheidssysteem te kunnen komen. De uitdagingen die zij tegenkwamen zijn illustratief voor de uitdagingen van andere regio’s in Nederland. De beweging naar een gezondheidssysteem omvat behalve organisatorische veranderingen een maatschappelijke culturele verandering die een grote impact op de samenleving heeft en daardoor tijd vergt. Het hangt samen met de verschuivingen van ‘ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag’, van klinische gezondheid naar positieve gezondheid, en van verzorging naar participatie. Een aantal proeftuinen heeft de regionale samenwerking versterkt en is toe aan grotere systeemveranderingen op weg naar een gezondheidssysteem waar gezamenlijk door meerdere domeinen als preventie, zorg, welzijn, onderwijs en het bedrijfsleven aan de gezondheid van de populatie wordt gewerkt. Belangrijk in deze beweging is een informatie- en kennisinfrastructuur voor een goede populatiegerichte verbetercyclus over organisaties en domeinen heen, de juiste financiële prikkels en een goede governance (qua structuur en proces). De beweging kan worden versneld door het verhogen van de sense of urgency, met ondersteuning vanuit de overheid en input van de rol en perspectieven van de burger. De beweging naar een gezondheidssysteem is complex, maar er is meer mogelijk door samen te experimenteren.

Download het rapport

Uitgebreide resultaten van de Landelijke Monitor Populatiemanagement zijn beschikbaar in het rapport. Download deze hier (PDF).

Proeftuinen

Meer informatie over de betrokken proeftuinen.

Ontwikkelingen

Meer informatie over de ontwikkelingen van de proeftuinen.

Leidende principes

Meer informatie over hoe samen toe te werken naar een gezondheidssysteem.