J. Moens

Bij de internationale alarmcentrales in Nederland komen dagelijks telefoontjes binnen van mensen die in het buitenland zijn gekrabd of gebeten door een mogelijk rabide dier. De artsen van de alarmcentrales geven advies, vaak in overleg met de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding) van het RIVNational Institute for Public Health(RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) in Bilthoven, op basis van het postexpositievaccinatieschema uit de LCI-richtlijn Rabiës (zie kader). Navolging van het advies leidt nog weleens tot onwelkome praktische consequenties zoals blijkt uit de casus die hier beschreven wordt.

De laatste jaren is er een opval­lende stijging van het aantal meldingen van reizigers die mogelijk rabiës hebben opgelopen. Dergelijke meldingen waren tot voor enkele jaren zeldzaam. Het is niet aannemelijk dat reizigers vroeger minder vaak werden gekrabd of gebeten. Wel is er sprake van een grote toename van het aantal reizigers. En reizigers zijn zich meer bewust van de gezondheidsrisico’s die zij lopen als ze in aanraking komen met (wilde) dieren. Dit komt mogelijk door de uitgebreidere informatie die reizigers vooraf krijgen van travel clinics en de grotere toegankelijkheid tot het internet in het buiten­land. Door middel van vragenlijsten brengt Eurocross deze factoren nader in kaart.

Omdat een verdenking op rabiës zowel snel advies als snel handelen vereist wordt bij elke melding een gerichte vragenlijst ingevuld. Iedere melding wordt direct onder de aandacht van het medisch team gebracht, ook ’s nachts. In het ideale geval bellen mensen direct nadat zij zijn gebeten. De praktijk leert echter dat er snel 24 uur of meer overheen gaan. In eerste instantie kan het slachtoffer het krab- of bijtincident niet zo ernstig opnemen als de verwonding oppervlakkig is en/of nauwelijks bloedt (excoriatie). De ongerustheid ontstaat dan bijvoorbeeld pas na een gesprek met reisgenoten of nadat het slachtoffer alsnog informatie op het internet heeft gezocht.

Melding uit Argentinië

Een backpacker belde vanuit Argentinië naar Eurocross met de melding dat hij de dag tevoren tijdens fietsen was gebeten door een hond die plotseling vanachter een hutje tevoorschijn was gesprongen. Om tot een goede, eerste beeldvorming te komen, stelt Eurocross bij elke melding dan de volgende vragen:

  • Waar en wanneer precies in welk land speelt het incident?
  • Hoe oud is de persoon in kwestie? Indien jonger dan 15 jaar is er een betrouwbare getuige die het voorval heeft waargenomen?
  • Om welke diersoort gaat het? Was het een huisdier of een in het wild levend dier? Vertoonde het dier opvallend gedrag? Zo ja, wat voor?
  • Welk type wond betreft het (type I, II of III) en waar op het lichaam?
  • Is een foto van het letsel sturen mogelijk?
  • Is de persoon bekend met een verminderde afweer? Zo ja, waardoor?
  • Heeft de persoon pre-expositieprofylaxe (PrEPpre-expositieprofylaxe) gehad? Zo ja, wanneer?
  • Heeft de persoon recent postexpositieprofylaxe (PEP) gehad? Zo ja, wanneer en wat?
  • Welke maatregelen zijn er al genomen?
  • Hoe zwaar is de persoon? Dit met het oog op eventuele dosering van MARIGMenselijk Anti Rabiës Immunoglobuline (menselijk antirabiesimmunoglobuline)

De backpacker was naar een lokale arts gegaan die de bloedende wond had ontsmet met Betadine. De arts had hem verder gevraagd of hij ooit ingeënt was tegen tetanus. Dat was het geval en de arts concludeerde daarop dat die vaccinatie volstond. De backpacker googlede in het hostel ‘s avonds toch nog eens op rabiës en las tot zijn schrik dat bij langer verblijf in Argentinië rabiësvaccinatie wordt aangeraden. Hierop belde hij direct naar Nederland.

Volgens de richtlijn van de landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding) ging het om een type 3-verwonding en daarbij komen patiënten in aanmerking voor behandeling met postexpositieprofylaxe (PEP): 5x Verorab (of vergelijkbaar) + eenmalige toediening van MARIG. Aldus geïnformeerd ging de backpacker de volgende dag naar een groter ziekenhuis waar men weliswaar begon met Verorab, maar behandeling met MARIG niet nodig achtte omdat hij niet in nek- of halsgebied was gebeten. Ongerust nam de backpacker opnieuw contact op met Eurocross. Eurocross wees hem er nogmaals op dat behandeling met MARIG noodzakelijk was en dat dit was bevestigd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu waarmee was overlegd. De backpacker vond dit advies wel vreemd omdat hij dacht dat de artsen ter plekke het toch wel het beste zouden weten; hij was in een serieus te nemen ziekenhuis door een professioneel overkomende arts nagekeken.


Postexpositievaccinatieschema (versie 2017)
Typen blootstelling
Type I: aanraken, voeren, likken op intacte huid; geen behandeling bij een betrouwbare anamnese*
Type II: knabbelen aan de intacte huid met als gevolg kleine krassen of ontvellingen zonder bloeden
> let op: een rood, open wond(je) geldt ook als bloed(igImmunoglobuline)
Type III: een of meer transdermale beten of krassen, lik op beschadigde huid, verontreiniging slijmvliesmembraan met speeksel

Type I

Bij een betrouwbare anamnese geen behandeling *

Type II

Ja

Ja

Nee

0, 3 **

0, 3 en MARIG op dag 0

 

Nee

Ja

Nee

0, 3, 7, 14 en 28

0, 3, 7, 14 en 28 en MARIG op dag 0

Type III

Ja

Ja

Nee

0, 3 **

0, 3 en MARIGop dag 0

 

Nee

 Maakt geen verschil

0, 3, 7, 14 en 28 en MARIG op dag 0


Dit is voor Eurocross een regelmatig terugkerend verhaal. Hoewel het advies uit Nederland zich baseert op wereldwijde consensus, houden ziekenhuizen in Zuid-Amerikaanse landen er veelal een eigen, andere mening op na. In de praktijk blijkt het in Zuid- en Latijns-Amerikaanse landen zo goed als onmogelijk snel te beschikken over MARIG, of eventueel PARIGMARIG-variant gebaseerd op immunoglobulinen van paarden (de in onbruik rakende MARIG-variant gebaseerd op immunoglobulinen van paarden). Eurocross zag zich in dit geval daarom genoodzaakt om de backpacker te evacueren en de snelste en meest praktische gang van zaken bleek om hem een ticket naar Nederland te geven. De backpacker wilde voor zijn vertrek wel een risico-inschatting krijgen omdat hij pas 1 week tevoren in Zuid-Amerika was aangekomen en nu zijn reis van 3 maanden zou moeten onderbreken. Eurocross vertelde hem daarop dat de kans op besmetting met rabiës weliswaar zeer klein is, maar dat er wereldwijd jaarlijks naar schatting toch 50.000 mensen overlijden aan rabiës.  (1) Het merendeel van die gevallen doet zich voor in India, maar ook in landen in Zuid-Amerika is een verhoogd risico op rabiës, al is het risico in Zuid-Amerika niet overal even groot: Chili bijvoorbeeld heeft een zeer actief rabiësvaccinatiebeleid. (2)

Uiteindelijk is het de beslissing van de klant om het advies van Eurocross en de eventuele consequenties te accepteren. Dat dit tot aanzienlijke kosten voor de reisverzekering kan leiden, zoals in het geval van de backpacker, is voor Eurocross van ondergeschikt belang. Eurocross denkt altijd mee over een zo min mogelijk belastende oplossing. Zo kon in een vergelijkbare casus een mogelijk geïnfecteerde motorrijder vanuit Kazachstan op eenvoudige wijze – meerdere vluchten per dag – vliegen naar Istanboel voor medische zorg. De motorrijder was op weg naar China en liep hierdoor een vertraging van slechts 2 dagen op.

De meeste meldingen bij Eurocross over mogelijke rabiësbesmettingen komen uit Azië, met name Indonesië en Thailand. Vaak na contact met apen. MARIG moet in deze landen alleen worden toegediend als het slachtoffer gebeten is in hals- en hoofdgebied, als het slachtoffer immuungecompromitteerd is of als de aap duidelijk rabide gedrag vertoonde (LCI-richtlijn). Deze criteria worden overigens niet overal in Azië gehanteerd. De indruk leeft dat soms commerciële belangen een rol spelen. Naast onder-behandeling komt overbehandeling net zo goed voor. Het is dan ook van belang om melders altijd uitgebreid te informeren over het verschil tussen lokale behandeladviezen en Nederlandse adviezen.

Conclusie

  • De stijging van het aantal rabiësmeldingen bij Nederlandse alarmcentrales lijkt het gevolg te zijn van reizigers die zich meer bewust zijn van gezondheidsrisico’s door contact met dieren.
  • Vaccinatie tegen rabiës heeft medische en praktisch/financiële voordelen. Zo was de backpacker uit deze casus een heen- en weervlucht naar Nederland bespaard gebleven als hij vooraf tegen rabiës was gevaccineerd.
  • Ondanks de globalisering, een proces dat standaardisering in de hand werkt, blijkt er wereldwijd een verschil in inzicht te bestaan over de noodzaak van het toedienen van MARIG. De arts van de alarmcentrale overlegt bij de geringste onduidelijkheid hierover met het RIVM. Wanneer een patiënt voor behandeling met MARIG terugkomt naar Nederland overlegt iedere alarmcentrale in Nederland altijd met het RIVM over de levering van MARIGaan de betrokken GGDGemeentelijke Gezondheidsdienst.

Auteur

J. Moens, Eurocross Assistance

Correspondentie

Joris.Moens@eurocross.nl

Literatuur

1. WHO http://www.who.int/biologicals/areas/vaccines/rabies/en/
2. Traveldoctor http://www.traveldoctor.com.au/Article/Alerts/South-America/Rabies--in--Chile