Samenvatting

Bij twee patiënten in een ziekenhuis werd kort na elkaar MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus ) gekweekt uit klinisch materiaal. Zij hadden hetzelfde MLVA Multi-Locus Variable number of tandem repeat Analysis (Multi-Locus Variable number of tandem repeat Analysis)-type, -complex en -profiel, maar in het ziekenhuis was geen epidemiologische link. Wel bleken de patiënten dezelfde huisarts te hebben. Dankzij nauwe samenwerking brachten de afdelingen infectiepreventie van het ziekenhuis en de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) het cluster in kaart en konden zij verdere verspreiding voorkomen.

Situatiebeschrijving

Cluster: de eerste drie MRSA-besmettingen

Begin januari 2023 werd in een ziekenhuis een contactonderzoek gestart naar aanleiding van een methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in een urinekweek van een klinische patiënt (patiënt A). In de eerste ring van het contactonderzoek bleek eind januari een ziekenhuismedewerker MRSA-positief (medewerker B). In dezelfde week kwam van een andere patiënt (patiënt C) het Multiple Locus Variable-number tandem repeat Analyses (MLVA)-typeringsresultaat binnen. Patiënt C had eerder de polikliniek van het ziekenhuis bezocht en had MRSA in een wond. De twee patiënten (A en C) bleken hetzelfde MLVA-complex, -type en -profiel te hebben. Dit MLVA-type was in het afgelopen jaar niet eerder in dit ziekenhuis gevonden. 

Onbekende link: de huisarts?

Er bestond geen link tussen de twee patiënten A en C onderling in het ziekenhuis. De MRSA-positieve medewerker B had geen contact gehad met patiënt C en slechts eenmalig en kortdurend met patiënt A. Het vermoeden ontstond dat er sprake was van een nog onbekende link. Uit dossieronderzoek bleek dat patiënten A en C uit dezelfde huisartsenpraktijk kwamen. Na overleg met de arts Infectieziektebestrijding van de GGD, werd contact gelegd met de huisarts. De huisarts bleek inderdaad zorg te verlenen aan patiënt A en C, namelijk wondzorg aan huis. Uit de screeningskweken van de huisarts (huisarts D) werd ook MRSA gekweekt. De afdeling Hygiëne en Infectiepreventie van het ziekenhuis informeerde de GGD hierover. 

Derde patiënt

Begin februari 2023 werd een derde patiënt (patiënt E) opgenomen in het ziekenhuis, bij wie MRSA uit het bloed werd gekweekt. Patiënt E bleek dezelfde huisarts te hebben als patiënt A en C. Huisarts D verleende ook bij patiënt E zorg aan huis. Patiënt E was daarnaast opgenomen geweest op een revalidatie-afdeling van een verpleeghuis. Patiënt A had ook in dat verpleeghuis gerevalideerd. Patiënten A, C en E hadden alle drie thuiszorg ontvangen, maar van drie verschillende thuiszorgorganisaties. 

Contactonderzoek huisarts

Na de melding vanuit het ziekenhuis dat huisarts D MRSA-positief was, startte de afdeling Infectieziektebestrijding van de GGD, in samenwerking met de huisarts, een contactonderzoek op. Hieronder vielen: 

• de huisgenoot (partner) van de huisarts
• medewerkers van de huisartsenpraktijk: 
  • twee mede-huisartsen 
  • vier doktersassistenten
• zeven patiënten van de huisarts (geselecteerd op basis van ontvangen wondzorg en/of verhoogd risico op opname in een zorginstelling). 

Dit contactonderzoek leverde nog een positieve patiënt op (patiënt F). Patiënt F bleek ook sociaal contact te hebben met patiënt A. Daarnaast waren contactonderzoeken uitgezet bij de drie betrokken thuiszorgorganisaties en de revalidatieafdeling van het verpleeghuis. Dit leverde geen nieuwe MRSA-bevindingen op. 

Typering en sequencing

De MRSA van huisarts D en patiënt E vielen binnen hetzelfde MLVA-complex als die van patiënten A en C en ziekenhuismedewerker B. Hierbij viel op dat het antibiogram van de MRSA van de huisarts D afweek van dat van de patiënten A en C. Bij patiënten A en C was sprake van resistentie tegen clindamycine en erythromycine, terwijl dat bij huisarts D en patiënt E niet het geval was. Dit hoeft niet te betekenen dat de stammen niet gelinkt zijn. 

De MLVA-typering van ziekenhuismedewerker B viel binnen hetzelfde MLVA-complex als patiënten A en C, met een MLVA-profiel dat op één locus verschilde van patiënten A en C. Er volgde overleg met het RIVM (Typeringsnetwerk-Nederland; Type-Ned) over hoe dit geïnterpreteerd moest worden, aangezien er epidemiologisch geen sterke link tussen deze medewerker en een van de patiënten was. Daarop werd besloten om de MRSA-stammen te laten typeren door middel van whole genome sequencing (WGS). 

Uit de WGS whole genome sequencing (whole genome sequencing) bleek de MRSA van huisarts D en patiënten A, C en E (en later ook F) in één cluster te vallen (Figuur 1). De typering van ziekenhuismedewerker B liet geen verwantschap zien. Dit ondersteunde de hypothese dat de verspreiding van deze MRSA via huisarts D was gegaan en niet via het ziekenhuis waar medewerker B werkte. 

Figuur 1: Betrokken personen met epidemiologische link 

Wondverzorging in de huisartsenpraktijk

De deskundige infectiepreventie van de GGD bracht een locatiebezoek aan de huisartsenpraktijk. De belangrijkste observaties hierbij waren:

• De huisarts werkt in eigen kleding met lange mouwen. 
• De dokterstas was ongeorganiseerd en niet reinigbaar.
• De sleutelbos was voorzien van een niet te reinigen sleutelhanger. 
• Bij wondverzorging was geen scheiding tussen het schone dan wel vuile werkgebied.
• Er waren geopende verpakkingen van wondverbandmateriaal aanwezig. 

De adviezen die de deskundige infectiepreventie op basis hiervan aan de huisarts gaf, waren o.a. onder andere (onder andere):

• Draag bij patiëntenzorg dagelijks schone kleding. 
• Voor optimale handhygiëne: draag korte mouwen, geen ringen en geen horloge. Was of desinfecteer de handen bij aankomst en voor vertrek.
• Neem verbandmaterialen en toebehoren mee in een te reinigen doos. Of gebruik voor de doktertas modulaire inzetstukken of etuis met labels (“hygiëne”, “instrumenten”, etc.). 
• Zorg voor: 
  • niet-steriele handschoenen 
  • een beschermend schort (bij veel wondvocht of spatten) 
  • een mondneusmasker (bij risico op aerosolen, bijvoorbeeld bij spoelen, veel exsudaat of necrose).
• Pas handalcohol toe vóór en na wondverzorging. Ook vóór het aantrekken en na het uittrekken van handschoenen.
• Creëer een schoon werkveld bij de patiënt en desinfecteer dit werkoppervlak met alcohol 70-80%.  
• Laat aangebroken wondmaterialen en medisch afval (verband, gazen, handschoenen) in een plastic zak bij de patiënt achter. Desinfecteer instrumenten (verbandschaar, pincet, stethoscoop ed) en oppervlakken na ieder gebruik met alcohol 70-80%. 

Naast het geven van deze adviezen, sprak de deskundige infectiepreventie met de huisarts af dat de onderzoeks- en behandelkamers eenmalig een extra grondige reiniging zouden krijgen. 
Huisarts D onderging een eradicatiebehandeling en droeg tijdens deze (succesvolle) behandeling een chirurgisch mondneusmasker tijdens de uitvoering van zijn werkzaamheden.

Beschouwing 

Signaleren en Type-Ned

Clusters van twee of meer personen met een MRSA-infectie buiten een instelling moeten volgens de landelijke meldingsplicht infectieziekten worden gemeld bij de GGD. Verspreiding binnen een instelling is met epidemiologische data en MLVA-typering te volgen. Wanneer verspreiding zich buiten een instelling afspeelt, is dit doorgaans lastiger te herkennen. De GGD heeft zelf geen toegang tot de typeringsresultaten in Type-Ned en is afhankelijk van meldingen door laboratoria of andere professionals over mogelijke clusters. Als diagnostiek door verschillende laboratoria binnen één regio wordt uitgevoerd, kunnen clusters onopgemerkt blijven. Een zorginstelling zal verder moeten kijken dan haar eigen populatie, wanneer een epidemiologische link in de eigen instelling ontbreekt. Laagdrempelig overleg en afstemming tussen de afdelingen infectiepreventie van ziekenhuizen en de GGD zijn daarbij noodzakelijk.

Waarde van WGS

Bij de interpretatie van MLVA Multi-Locus Variable number of tandem repeat Analysis (Multi-Locus Variable number of tandem repeat Analysis)-typeringsuitslagen is de aanwezigheid van een epidemiologische link relevant. Dit voorbeeld laat zien dat een ziekenhuismedewerker met een MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus ) met eenzelfde MLVA-complex en een MLVA-profiel met één positie verschil toch niet tot het cluster kon worden gerekend op basis van WGS whole genome sequencing (whole genome sequencing). Het aanvullend uitvoeren van WGS is hiermee van toegevoegde waarde wanneer er op basis van epidemiologische data twijfel bestaat over de link tussen MRSA-positieve personen. 

Dit voorbeeld laat tevens zien dat twee identieke MRSA-stammen (op basis van zowel MLVA-typering als WGS) een verschillend antibiogram kunnen hebben. Hiermee dient rekening gehouden te worden wanneer op basis van een antibiogram verwantschap meer of minder waarschijnlijk wordt geacht. 

Huisarts als spin in het web

In dit cluster had de huisarts een bijzondere rol. Hij was nauw betrokken bij de uitvoering van wondzorg en kwam frequent thuis bij zijn patiënten. Bij de uitvoering van het contactonderzoek onder zowel zijn patiënten als de medewerkers van de huisartsenpraktijk had hij een actieve rol in de inventarisatie en risico-inschatting van contacten. Daarnaast was hij zelf ook onderdeel van het MRSA-cluster. 

In Bijlage 5 Werkzaamheden van huisartsen en medewerkers in de huisartsenpraktijk met een infectie of MRSA-dragerschap’ van de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) richtlijn MRSA [2] staat: “wering van werk van een MRSA-positieve huisarts is niet proportioneel, omdat er geen bewijs is dat transmissie van MRSA in de huisartsenpraktijk een grote rol speelt bij uitbraken of individuele overdracht van MRSA naar patiënten”. 

Deze casus laat zien dat er binnen een huisartsenpraktijk wel degelijk transmissie kan plaatsvinden, wanneer er sprake is van intensieve zorgverlening. De stam kon zich verspreiden naar patiënten die thuis of in de behandelkamer (wond)zorg ontvingen, maar is niet verspreid naar collega’s waarmee slechts sociaal contact was of die gebruik maakten van dezelfde behandelkamer. 

De huisarts heeft zijn werkzaamheden gedurende de eradicatiebehandeling voortgezet met aanvullende voorzorgsmaatregelen. Nadien zijn geen nieuwe MRSA-positieve bevindingen gedaan rondom deze huisarts. 

Rol van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) in de publieke zorg

Met het contactonderzoek buiten het ziekenhuis had de GGD te maken met drie thuiszorgorganisaties. Het inventariseren en kweken van de eigen medewerkers die in contact waren geweest met de MRSA-positieve cliënten werd bij de drie thuiszorgorganisaties verschillend georganiseerd. Eén thuiszorgorganisatie had een efficiënt MRSA-beleid, de andere organisatie werd door de afdeling infectiepreventie van het betreffende ziekenhuis begeleid, omdat deze samen een contract hadden en de derde had geen ervaring en kennis van MRSA en werd daardoor door de GGD begeleid. 

Conclusie en aanbevelingen

Laagdrempelige samenwerking tussen de afdelingen infectiepreventie van het ziekenhuis en de GGD is noodzakelijk om instellingsoverstijgende MRSA-clusters te detecteren en bestrijden. Kennis van de interpretatie van typeringsuitslagen is hierbij van groot belang. 
Maatwerk is aangewezen in geval van een MRSA-positieve huisarts. Wering van werk wordt in de huidige LCI-richtlijnen namelijk niet geadviseerd, maar transmissie van MRSA blijkt wel degelijk mogelijk bij het verlenen intensieve zorg. Deze casus onderstreept het belang van structurele aandacht voor infectiepreventie in de huisartsenpraktijk, zoals bijvoorbeeld wordt beoogd met de projecten hygiëne en infectiepreventie in de huisartsenpraktijk (HIP in de HAP, opgezet vanuit de AMR Antimicrobial Resistance (Antimicrobial Resistance) Zorgnetwerken).

Deze casus laat ook zien hoe verschillend thuiszorgorganisaties voorbereid zijn op een MRSA-contactonderzoek, incl. de praktische uitvoering van MRSA-kweken. Ook daar zouden de AMR Zorgnetwerken een rol kunnen spelen door het aanbieden van scholing en tools aan de thuiszorg.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie nr 3, september 2024.