Samenvatting 

Huisartsen schrijven antibiotica nog vaak onjuist voor, vooral bij luchtweginfecties. Interventies om dit via de arts-patiëntinteractie te verbeteren richten zich op dit moment voornamelijk op de algemene bevolking. Voor dit proefschrift hebben we onderzoek gedaan naar het gebruik van antibiotica en de communicatie hierover tussen huisarts en patiënt, met een specifieke focus op patiënten met een migratieachtergrond. Dit deden we met de PARCA-studie: Prescription of Antibiotics in pRimary Care. Het onderzoek liet zien dat vooral taalbarrières een negatieve invloed hebben op het diagnostisch proces in de huisartsenpraktijk, en daarmee op het voorschrijven van antibiotica. Daarnaast bleek uit het onderzoek dat een communicatietraining voor huisartsen, gericht op het verbeteren van de communicatie met hun patiënten met een migratieachtergrond, effectief is in het verbeteren van de kennis en vaardigheden van huisartsen, maar niet in het verminderen van het aantal voorgeschreven antibiotica.  

Aanleiding voor dit promotieonderzoek 

In Nederland worden de meeste antibiotica voorgeschreven door de huisarts binnen de eerstelijnszorg. Van deze antibiotica worden de meeste voorgeschreven voor luchtweginfecties. Bijna de helft van deze antibiotica voor luchtweginfecties (46%) worden niet voorgeschreven volgens de richtlijn. Het is belangrijk hierop te interveniëren, want hoe minder onjuist voorgeschreven antibiotica, hoe minder groot de kans op antibioticaresistentie.  

De afgelopen jaren is met verschillende interventies geprobeerd om het antibiotica-voorschrijfgedrag van huisartsen te verbeteren. Deze interventies speelden in op bevorderende en belemmerende factoren die een rol spelen bij het juist voorschrijven van antibiotica. De interventies bevatten onderdelen als het geven van een terugkoppeling over het antibiotica-voorschrijfgedrag in de praktijk of het geven van nascholing over antibiotica-richtlijnen. Een systematische review heeft aangetoond dat, van al deze interventieonderdelen, het aanleren van effectieve communicatievaardigheden een van de meest effectieve methodes is voor het verminderen van het aantal onjuist voorgeschreven antibiotica bij luchtweginfecties. Echter is bij deze interventies telkens weinig tot geen aandacht besteed aan de diversiteit van bevolkingsgroepen in Nederland, ondanks dat een kwart van de Nederlanders een migratieachtergrond heeft. 

Patiënten met een migratieachtergrond kunnen vanwege hun culturele achtergrond en gewoonten een taalbarrière ervaren of andere opvattingen hebben over de gezondheidszorg. Dit bemoeilijkt de interactie met de huisarts en het opvolgen van medisch advies. Daarnaast kan een taalbarrière ervoor zorgen dat de verwachtingen van de patiënt niet duidelijk zijn voor de huisarts en dat de huisarts daardoor druk ervaart om antibiotica voor te schrijven. Het aandeel personen met een migratieachtergrond in de samenleving neemt toe en er is nog weinig kennis over hun percepties van antibiotica. Daarom wilden we met dit promotieonderzoek hun contact met de huisarts onderzoeken en het effect meten van een interventie gericht op het verbeteren van de cultuur-sensitieve communicatievaardigheden van huisartsen. Dit promotieonderzoek was een samenwerkingsverband tussen de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Rotterdam-Rijnmond, het Erasmus MC Erasmus University Medical Center (Erasmus University Medical Center) en Pharos (het landelijk expertisecentrum dat zich richt op het terugdringen van grote gezondheidsverschillen). 

Gesprekken met patiënten met en zonder migratieachtergrond 

Om meer inzicht te krijgen in percepties en ervaringen met betrekking tot het gebruik van antibiotica en de communicatie hierover met de huisarts, hebben we negen groepsgesprekken georganiseerd met Nederlanders met en zonder migratieachtergrond. Twee onderzoekers hebben de gesprekken thematisch geanalyseerd met het softwareprogramma Atlas.ti. De bevindingen uit dit kwalitatieve onderzoek lieten zien dat er geen noemenswaardige verschillen waren tussen de verschillende groepen wat betreft het zelf-gerapporteerde antibioticagebruik. De verschillen binnen een groep waren groter dan de verschillen tussen groepen: in iedere groep zaten personen die antibiotica verkeerd gebruikten, die problemen ervoeren in de communicatie met de huisarts, of die een assertieve houding aannamen om antibiotica te ontvangen, bijvoorbeeld door direct om antibiotica te vragen of door klachten te overdrijven. Deelnemers met een Nederlandse achtergrond ondervonden vergelijkbare problemen in de communicatie met de huisarts als deelnemers met een migratieachtergrond, zoals het niet begrijpen van medische termen of te weinig tijd voor het stellen van vragen. Wanneer deelnemers met een migratieachtergrond te maken hadden met een taalbarrière, ondervonden ze grotere communicatieproblemen, schaamden ze zich vaker en waren ze terughoudender met het stellen van vragen. Er was daarom vanuit deze deelnemers veel behoefte aan de beschikbaarheid van meertalig informatiemateriaal ter ondersteuning van het gesprek met de huisarts.  

Gesprekken met huisartsen en apothekers 

Via interviews met tien huisartsen en vijf apothekers kregen we meer inzicht in percepties en ervaringen vanuit het perspectief van de zorgprofessional met betrekking tot het verstrekken van antibiotica. Als huisartsen moeite ervaren met het juist voorschrijven van antibiotica aan patiënten met een migratieachtergrond, dan is dat met name als er sprake is van een taalbarrière. Soms schrijven ze onnodig antibiotica voor als ze, door gebrek aan goede communicatie, het lastig vinden een juiste diagnose te stellen. Apothekers ondervonden slechts zelden problemen met het verstrekken van antibiotica aan migranten; het komt zeer weinig voor dat migranten rechtstreeks bij de apotheek vragen om antibiotica. Maar net als huisartsen hebben apothekers ook regelmatig te maken met taalbarrières. Apothekers en huisartsen nemen initiatieven om taalbarrières weg te nemen, zoals het gebruik van Google Translate of de hulp inschakelen van informele tolken. Maar deze methodes zijn niet altijd toereikend. Huisartsen en apothekers zeiden daarom behoefte te hebben aan meertalig voorlichtingsmateriaal.  

Communicatie-interventie om het aantal onjuist voorgeschreven antibiotica te verminderen 

Op basis van de informatie uit de interviews en groepsgesprekken hebben we, binnen het promotieonderzoek, een interventie ontwikkeld. Die bestond uit:  

• een E-learning; 
• een live trainingssessie voor huisartsen, met veel oefenmomenten via rollenspellen; 
• informatief patiëntmateriaal in meerdere talen.  

Huisartsen konden het informatieve patiëntmateriaal tijdens het consult gebruiken ter ondersteuning van het gesprek, of meegeven aan de patiënt om thuis na te lezen. De interventie werd uitgerold onder 37 huisartsen.  

We vergeleken het antibioticavoorschrijfgedrag van deelnemende huisartsen met het antibioticavoorschrijfgedrag van een anonieme groep controlehuisartsen. Dit deden we voor de periode vóór de interventie (november 2019 tot en met april 2020) en voor de periode na de interventie (november 2021 tot en met april 2022). We richtten ons hierbij specifiek op antibiotica die worden voorgeschreven voor luchtweginfecties.  

Zowel voor als na het volgen van de interventie vroegen we deelnemende huisartsen om zelf te beoordelen wat hun kennis en vaardigheden waren ten aanzien van cultuur-sensitieve communicatie. De resultaten lieten zien dat ze na de interventie vaker cultuur-sensitieve communicatievaardigheden toepasten en dat ze vaker gebruik maakten van de terugvraagmethode, een belangrijke manier om te achterhalen of de patiënt de informatie goed heeft begrepen. De huisartsen waren positief over de interventie en beoordeelden deze met een rapportcijfer van 8,3 net na de interventie en met een 7,3 drie maanden later. De voorschrijfdata lieten zien dat zowel de interventiehuisartsen als de controlehuisartsen minder antibiotica voorschreven tijdens de nameting. Er was geen significant verschil tussen beide groepen, ondanks dat de studie voldoende power had, dus de interventie liet geen effect zien op voorschrijfgedrag. Het uitblijven van een effect kan mogelijk veroorzaakt zijn door de COVID-19-pandemie, die ertoe leidde dat huisartsen aanzienlijk minder antibiotica voorschreven. Ondanks dat we met zulke schommelingen in antibioticagebruik in ons design rekening hebben gehouden (gecontroleerde voor-na-studie), is het mogelijk dat dit invloed heeft gehad op onze resultaten.  

Conclusies van dit promotieonderzoek 

De samenleving wordt steeds diverser en de communicatie over antibiotica tussen huisartsen en patiënten met een migratieachtergrond valt nog te verbeteren. Taalbarrières hebben een negatieve invloed op het diagnostisch proces in de huisartsenpraktijk, en daarmee op het voorschrijven van antibiotica. Ondanks dat een communicatietraining niet hielp bij het verbeteren van antibioticavoorschrijfgedrag, hielp de training wel bij het vergroten van kennis en vaardigheden van huisartsen op het gebied van (cultuur-sensitieve) communicatie. Ook bleek er veel behoefte te zijn aan meertalig patiëntmateriaal. Als we een juist gebruik van antibiotica willen stimuleren, is het van belang beschikbare informatie beter toegankelijk te maken, met name voor mensen die de Nederlandse taal niet goed beheersen. Dit vereist professionele vertaalmethodes, zoals het gebruik van professionele medische tolken of vertaling van informatiematerialen door professionele vertaaldiensten. Op die manier zijn zorgprofessionals niet meer afhankelijk van Google Translate of familieleden van de patiënt, die mogelijk een onjuiste medische vertaling geven.