Drie restaurantgasten en een kok met hepatitis A

Op 16 april 2010 kwamen 2 meldingen van acute hepatitis A binnen bij GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hart voor Brabant. Patiënt A had 3 dagen voor de melding geelzucht gekregen, patiënt B was sinds 9 dagen met koorts, bovenbuikklachten en leverfunctiestoornissen opgenomen in het ziekenhuis. Uit het brononderzoek kwam naar voren dat beiden in hetzelfde restaurant hadden gegeten in de incubatieperiode, op 6 en 7 maart. Al eerder was een derde persoon met hepatitis A gemeld, die in de incubatieperiode diverse malen in hetzelfde restaurant had gegeten. Hij kreeg op 28 maart koorts en bovenbuikklachten en werd later icterisch.  Later bleek dat op 19 maart bij GGD West-Brabant een patiënt met acute hepatitis A was gemeld, die als kok werkte in het betreffende restaurant. Hij had sinds 25 februari klachten van diarree en vermoeidheid, maar geen koorts of evidente geelzucht doorgemaakt. De hele periode met klachten had hij doorgewerkt. Op het moment van de melding was de besmettelijke periode verstreken en de GGD had de patiënt medegedeeld dat hij kon blijven werken. (1)

Bezoek aan het restaurant

Uit brononderzoek bij de 3 gasten van het restaurant kwam alleen het restaurantbezoek als gemeenschappelijke factor naar voren. In het restaurant hadden ze niet dezelfde gerechten gegeten. De GGD bracht samen met de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) op 19 april een bezoek aan het restaurant. De kok bereidde ook maaltijden voor zijn collega’s, maar dat waren andere gerechten dan voor de gasten van het restaurant. Er was een apart toilet voor het personeel, hoewel de manager aangaf dat ook wel eens het gastentoilet gebruikt werd. Onder de personeelsleden waren de laatste 2 maanden geen zieken met diarree, koorts of geelzucht geweest. De GGD gaf voorlichting over hepatitis A en hygiëne aan de managers van het restaurant met het verzoek het personeel te informeren. Ook werd gevraagd om klachten van koorts, diarree of geelzucht onder het personeel meteen te melden bij de GGD.
De NVWA inspecteerde de keuken en nam veegmonsters van de oppervlakken.

Onvolledig contactonderzoek

Bij de 3 gasten van het restaurant werd screening en vaccinatie van contacten uitgevoerd. Ook de privécontacten van de kok werden opgespoord en gevaccineerd. Maar op het moment dat de melding over de kok binnenkwam, nam de GGD geen contact op met het restaurant, omdat de kok aangaf hygiënisch te werken en de besmettelijke periode al verstreken was. Bij het bezoek van de GGD aan het restaurant een maand later werd echter duidelijk dat de kok ook maaltijden voor zijn collega’s bereidde. Daarom was het beter geweest als de GGD direct naar het restaurant was gegaan om alle werknemers te informeren en zo nodig te vaccineren om secundaire transmissie tegen te gaan.
Als er bij een casus een bedrijf is betrokken, is het gebruikelijk dat de betrokken GGD contact opneemt met het bedrijf. De GGD die het bezoek gaat brengen dient dan zo volledig mogelijke informatie over de casus te krijgen om een goede risico-inschatting te kunnen maken op basis waarvan maatregelen kunnen worden genomen.

De bron

Moleculaire typering toonde aan dat het bij de kok en de 3 gasten van het restaurant ging om identieke nucleotide sequenties. Het type was anders dan bij uitbraken veroorzaakt door zongedroogde tomaten. Gezien de identieke sequentie en het beloop in de tijd was zeer waarschijnlijk de kok de bron van de hepatitis A-infectie bij de gasten.

In de door de NVWA onderzochte etenswaren en veegmonsters werd geen hepatitis A-virus aangetoond. Het onderzoek van de werkplek vond plaats 7 weken na de eerste ziektedag van de kok, die inmiddels door de GGD was geïnformeerd over het belang van hygiënisch werken, ook na herstel.

Bespreking

Er zijn diverse uitbraken van hepatitis A beschreven waarbij een voedselbereider de bron was van een uitbraak en uitgebreide maatregelen werden genomen, zoals communicatie naar huisartsen, ziekenhuizen, public health professionals en het algemeen publiek. (2,3,4) Over het algemeen wordt daarbij aan alle betrokkenen vaccinatie of immunisatie aangeboden (3,4). De voedselbereiders krijgen een werkverbod, variërend van 1 tot 2 weken na het begin van geelzucht.

In deze casus heeft de GGD pas na 3 meldingen van acute hepatitis A bij restaurantbezoekers contact opgenomen met de NVWA en het restaurant. Om meer besmettingen te voorkomen had dit direct moeten gebeuren na de melding van de kok met acute hepatitis A. Overigens had door het aspecifieke beeld en de late diagnose en melding van de indexpatiënt, een bezoek aan het restaurant direct na de melding de hepatitis A-besmetting bij de gasten niet kunnen voorkomen. Na 16 april zijn er geen nieuwe meldingen binnengekomen van patiënten die in het restaurant hadden gegeten.
 

Auteurs

P. Tolsma¹, G. van Dijk², S. van Hoeven¹, C. Wijkmans¹

1. GGD Hart voor Brabant
2. GGD West-Brabant

Correspondentie
P. Tolsma | p.tolsma@ggdhvb.nl

Literatuur

1. LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn Hepatitis A http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/HepatitisA/i…
2. Perevoscikovs J, Lucenko I, Magone S, Brila A. Increase in hepatitis A cases in Latvia, in 2008, including an ongoing outbreak associated with a restaurant in Riga – preliminary report. Euro Surveill. 2008;13(20):pii=18871
3. Heywood P, Cutler J, Burrows K, Komorowski C, Marshall B, Wang HL. A community-outbreak of travel-acquired hepatitis A transmitted by an infected food handler. Can Commun Dis Rep. 2007;33(11):16-22
4. Honish L, Bergstrom K. Hepatitis A infected food handler at an Edmonton, Alberta retail food facility: public health protection strategies. Can Commun Dis Rep. 2001;27(21):177-80