Binnenlandse signalen

Toename van hantavirusinfecties

Uit de registraties in Osiris blijkt dat er dit jaar sprake is van een toename van het aantal hantavirusinfecties in Nederland ten opzichte van voorgaande jaren. Tot en met augustus zijn 38 hantavirusinfecties gemeld, ten opzichte van 27 in dezelfde periode vorig jaar. Evenals voorgaande jaren waren de meeste meldingen afkomstig uit de regio Twente (Achterhoek) en Zuidoost-Brabant. Daarnaast waren er enkele meldingen uit Midden- en Noord-Gelderland. De infecties werden voornamelijk veroorzaakt door het puumalavirus (n=32; Seoulvirus n=3; onbekend n= 3). De meeste patiënten zijn mannen (79%) en de mediane leeftijd is 50 jaar (range 15-77). De infectie leidde in 87% van de gevallen tot ziekenhuisopname. Als mogelijke plek van besmetting werd meestal het bos, een buiten-gebied of tuin genoemd (n=25), of ruimtes die lange tijd niet waren gebruikt (n=6). Twee patiënten werden vermoedelijk besmet in Duitsland. Het is bekend dat het aantal hantavirusinfecties dat wordt veroorzaakt door puumalavirus varieert over de jaren. Dit is mede afhankelijk van de muizenpopulaties. In Zuidwest Duitsland in de regio Baden-Württemberg, is sinds maart 2017 ook sprake van een toename van het aantal hantavirus-infecties. (Bronnen: RIVM, Promed)

Een patiënt met een dubbelzijdige oorontsteking door Burkholderia pseudomallei

In het AMC Academisch Medisch Centrum Amsterdam (Academisch Medisch Centrum Amsterdam) is een 55-jarige man opgenomen met een oorontsteking veroorzaakt door Burkholderia pseudomallei. Hij had vroeger aan beide oren otosclerose gehad en had rechts een gehoorbeenketenprothese. De patiënt was in februari 2017 in Thailand geweest. Na thuiskomst had hij meer dan een maand last van moeheid, mogelijk wat verhoging en sinds een paar weken pijn aan beide oren, met name aan zijn rechteroor. Determinatie van een kweek was positief voor Burkholderia pseudomallei. Een aanvullende CT-scan liet geen tekenen van mastoïditis zien maar wel een wandverdikking van de externe gehoorgangen. Burkholderia pseudomallei is de verwekker van melioidose, een systemische infectie die zich kan uiten als sepsis, pneumonie en abcesvorming. Een solitaire otitis externa door Burkholderia pseudomallei is voor zover bekend niet eerder beschreven. Burkholderia-infecties zijn endemisch in de tropen en wordt vooral gezien in Zuidoost-Azië en Noord-Australië. De patiënt had niet gezwommen in Thailand, maar wel gedoucht. Mogelijk is dat de besmettingsbron geweest. De patiënt werd succesvol behandeld met antibiotica. De bacterie is een klasse-3 pathogeen en dient dus onder BSL biosafety level (biosafety level)-3 condities in het laboratorium gehanteerd te worden. (Bronnen: Streeklaboratorium GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst), AMC-afdelingen KNO keel-neus-oor (keel-neus-oor) en infectieziekten)

Meerdere patiënten met Acanthamoeba-keratitis in het oosten van het land

Het Radboudumc Radboud University Medical Centre (Radboud University Medical Centre) meldde aan GGD, Gelderland-Zuid een verheffing van het aantal patiënten met Acanthamoeba-keratis, een ernstige infectie van het hoornvlies. Vanaf half mei 2017 zijn er 7 patiënten met deze infectie gediagnosticeerd, opvallend meer dan de 4 tot 5 patiënten per jaar die het Radboudumc doorgaans ziet. Alle 7 patiënten dragen contactlenzen. Twee patiënten hebben vanwege de infectie een corneatransplantatie moeten ondergaan. De patiënten komen uit 3 verschillende GGD,-regio’s in het oosten van het land. Via de landelijke corneawerkgroep wordt door de oogartsen van het Radboudumc nagegaan of er ook in andere ziekenhuizen sprake is van een verheffing. GGD, Gelderland-Zuid en het Radboudumc doen momenteel onderzoek naar een mogelijke bron. Acanthamoeba-keratis wordt veroorzaakt door een parasiet die wereldwijd voorkomt in water (oppervlaktewater maar ook kraanwater) en kunnen overleven als cyste. De cysten zijn resistent tegen veel omstandigheden en desinfectiemiddelen. Acanthamoeba kan bij mensen ernstige ziektebeelden veroorzaken waarvan keratitis door onhygiënisch gebruik van contact-lenzen het meest bekend is. Acanthamoeba is ongevoelig voor de meeste antibiotica. Diagnostiek kan door middel van kweek of moleculaire detectie. (Bronnen: GGD Gelderland-Zuid, Radboudumc, RIVM-IDS Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu - Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en Screening (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu - Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en Screening))

Vier patiënten met een Chlamydia caviae-pneumonie sinds 2013

In juni 2017 kwam een 77-jarige hemodialysepatiënt op de spoedeisende hulp met malaise, koorts en koude rillingen. Op de X-thorax werden infiltratieve afwijkingen gezien passend bij een pneumonie. Na 2 weken behandeling met breedspectrumantibiotica toonde een CT-thorax progressieve infiltratieve afwijkingen in de rechter middenkwab. PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) (polymerase chain reaction)-diagnostiek op een nieuw verkregen bronchoalveolaire lavage (BAL) toonde een zwak signaal voor Chlamydia psittaci (ct-waarde 35). De uitslag werd gemeld aan de GGD. De patiënt werd met doxycycline behandeld en herstelde volledig. Klinisch materiaal werd voor moleculaire typering werd opgestuurd naar het Zuyderland ziekenhuis. Met behulp van aanvullende PCR-diagnostiek werd Chlamydia caviae (ct-waarde 31) aangetoond in BAL-materiaal. De diagnose Chlamydia caviae-pneumonie kon definitief worden bevestigd met DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid)-sequentieanalyse van het Chlamydia outer membrane protein (omPa outer membrane protein (outer membrane protein)) gen. Onderzoek door de GGD, naar knaagdiercontact leverde geen duidelijke bron op. Deze casus onderschrijft de waarde van de nationale psittacosissurveillance en daaropvolgende typering (die sinds half 2012 in Nederland kan worden uitgevoerd) om de zoönotische epidemiologie van Chlamydia caviae en andere Chlamydia-soorten in kaart te brengen. In een Letter to the editor in het New England Journal of Medicine worden 3 Nederlandse patiënten beschreven in de periode 2013-2015 met een Chlamydia caviae-pneumonie. Alle 3 patiënten hadden contact gehad met zieke cavia’s met respiratoire symptomen, conjunctivitis of rhinitis. Uit een conjunctivale swab van 1 van de cavia’s werd Chlamydia caviae geïsoleerd; dit was hetzelfde type (op basis van sequentie van het omPa-gen en variable number of tandem repeat (VNTR Variable-Number Tandem Repeats (Variable-Number Tandem Repeats))) als de Chlamydia uit de BAL van de bijbehorende patiënt. Ernstige zoönotische pneumonie door Chlamydia caviae is niet eerder beschreven, wel is een enkel geval van milde conjunctivitis gerapporteerd. Bij cavia’s veroorzaakt Chlamydia caviae vaak een zelf-limiterende conjunctivitis. Pneumonie door Chlamydia caviae kan in de praktijk per abuis als psittacose worden gediagnosticeerd, omdat testuitslagen voor Chlamydia psittaci vaak ook positief zijn voor Chlamydia caviae door hun zeer nauwe genetisch verwantschap. Pas sinds 1999 wordt Chlamydia caviae als aparte soort beschreven. (Bronnen: LUMC Leids Universitair Medisch Centrum (Leids Universitair Medisch Centrum), Zuyderland, GGD, Hollands Midden, Wageningen Bioveterinary Research, RIVM, NEJM The New England Journal of Medicine (The New England Journal of Medicine))

Bestrijding Aziatische tijgermug in Aalten

De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)) is begonnen met de bestrijding van de tijgermug (Aedes albopictus) in Aalten, regio GGD, Noord- en Oost Gelderland. Dit is een maatregel om te voorkomen dat de mug zich vestigt in Nederland. De aanwezigheid van de muggen in Aalten werd gemeld aan het Centrum Monitoring Vectoren (CMV) van de NVWA. Onduidelijk is wat hun herkomst is, daar de vondst niet voortkwam uit de bestaande risicogestuurde surveillance van risicobedrijven. Risicobedrijven zijn bedrijven die handelen in tweedehands banden of luckybambooplanten. Voorafgaand aan de start van de bestrijding heeft de NVWA samen met het RIVM de gemeente en de betrokken GGD, bezocht en zijn de bewoners in een straal van 500 meter rondom de vindplaatsen op de hoogte gebracht via een brief. Ook is er een persbericht uitgegaan en informeert de NVWAvia haar website.

De NVWA onderzoekt alle tuinen, balkons en terrassen binnen een straal van 200 meter rondom de vindplaatsen van de mug, en controleert op de aanwezigheid van broedplaatsen in stilstaand water in bijvoorbeeld potjes/schoteltjes, gieters, regentonnen. Die worden verwijderd of behandeld met biologisch larvicide. Mensen die binnen een straal van 200-500 meter wonen rondom de vindplaatsen, worden gevraagd om zelf te controleren op broedplaatsen en die te verwijderen. De NVWA bestrijdt de muggenlarven in de openbare ruimte, zoals straatputten, binnen een straal van 500 meter. Met muggenvallen wordt aanwezigheid van de muggen gemonitord. Nieuwe vondsten en meldingen komen tot nu toe alleen uit het gebied binnen 200 meter rond de vindplaatsen van de muggen. Als dit gebied groter wordt dan wordt rondom de nieuwe vindplaats opnieuw een bestrijdingszone van 500 meter ingesteld. Deze aanpak is vrijwel conform de aanpak zoals in mei vorig jaar in Veenendaal, het werkgebied is op basis van de daar opgedane ervaring nu iets ruimer. In Veenendaal is dit jaar nog geen tijgermug gevonden. Het is onwaarschijnlijk dat de muggen humane ziekteverwekkers bij zich dragen. Alleen dan zou er sprake zijn van een gezondheidsrisico. (Bronnen: NVWA, RIVM, ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control), GGD,-NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap))

Afname aantal hepatitis E-meldingen

In de virologische weekstaten is sinds half juni een daling te zien in het aantal meldingen van positieve testuitslagen voor hepatitis E-virus (HEV hepatitis E-virus (hepatitis E-virus)) (Figuur 1). In 2014 en 2015 was juist een verheffing van het aantal meldingen te zien, ten opzichte van voorgaande jaren (signaal 2651). In de weekstaten worden wekelijks door gemiddeld 18 laboratoria verspreid over Nederland de aantallen positieve uitslagen van een selectie virussen gemeld. De oorzaak van de daling van het aantal HEV-meldingen is niet duidelijk, maar houdt nu al ruim 10 weken aan. De daling is te zien bij vrijwel alle laboratoria die melden en is specifiek voor HEV. Bij andere meldingen van bijvoorbeeld entero-virus of rhinovirus, is geen daling te zien. In deze meldingen kan geen onderscheid gemaakt worden tussen moleculaire diagnostiek of serologie. Uit navraag bij een aantal deelnemende laboratoria blijkt het aantal HEV-testen bij hen recent niet te zijn afgenomen; ook was er geen verandering in testmethode. Om hier meer inzicht in te krijgen doet het RIVM sinds 2015 een prospectief patiëntcontroleonderzoek naar risicofactoren voor acute hepatitis E (HEVIG-studie). In dit onderzoek wordt geen afname gezien in het aantal inclusies sinds deze zomer. Sanquin Bloedvoorziening ziet in de bloeddonorpopulatie sinds 2014 gemiddeld genomen een daling van asymptomatische HEV-viremie. (Bronnen: RIVM, Sanquin Bloedvoorziening)

Figuur 1 Aantal hepatitis E-meldingen in de virologische weekstaten van 2013 t/m heden (5-weeks lopend gemiddelde)

Buitenlandse signalen

Toename reisgerelateerde legionellose in Europa

ELDSnet signaleert een verhoogd aantal meldingen van reis-gerelateerde legionellose opgelopen in alle EU Europese Unie (Europese Unie)-landen, met eerste ziektedag in de periode mei tot en met juni 2017. Vanwege de vertraging in de rapportage zijn meldingen met een eerste ziektedag na juni 2017 nog niet in de analyse meegenomen. De grootste toename werd gezien onder reizigers naar Zuid-Europa, met name Spanje (toename 104%), Italië (toename 100%) en Griekenland (toename 88%). Het aantal meldingen van patiënten ouder dan 70 jaar is het sterkst gestegen. Mensen van deze leeftijdsgroep gaan vaker buiten het hoogseizoen op vakantie. Er is geen duidelijke oorzaak gevonden voor toename. De toename kan niet worden toegeschreven aan een stijging van het aantal toeristen Zuid-Europa. Wel rapporteerde het National Oceanic and Atmospheric Administration Climate Prediction Center een hogere temperatuur in de maanden februari – juni 2017, met name in het zuiden van Europa. In Nederland waren er vooral in juli en augustus relatief veel legionellosemeldingen, waarvan 108 meldingen met de eerste ziektedag in augustus (ten opzichte van gemiddeld 68 meldingen in augustus in de afgelopen 5 jaar). 64 patiënten hadden de besmetting opgelopen in Nederland, 31 in het buitenland en bij 13 meldingen is dit nog onbekend. Er zijn inmiddels 18 patiënten gemeld met eerste ziektedag in september. De meldingen komen uit verschillende delen van het land, zonder opvallende clustering. In totaal zijn er in 2017 al 407 meldingen van legionellose gedaan. Daarmee zet de stijgende trend van de afgelopen jaren door. Er zijn in 2017 tot nu toe 19 overleden patiënten gemeld In de periode 2012-2016 lag dit aantal tussen de 13-20 per jaar. (Bronnen: ECDC, RIVM, ELDSnet)

Infectierisico's op de bovenwindse eilanden na orkaan Irma

Orkaan Irma heeft grote schade aangericht op verschillende bovenwindse eilanden in het Caribisch gebied, waaronder Sint Maarten, Sint Eustatius en Saba,  allen behorend tot het Koninkrijk der Nederlanden. Vooral op Sint Maarten heeft de orkaan uitgebreide schade aan de infrastructuur veroorzaakt. Op Sint Eustatius en Saba zijn wel huizen beschadigd, maar is de medische infrastructuur grotendeels intact gebleven en momenteel vrijwel weer hersteld en functioneel. Het is nog niet duidelijk welke schade de tweede orkaan in dit gebied, Maria, op deze eilanden heeft aangericht, maar vooralsnog lijkt dit beperkt.

Het RIVM heeft de regionaal consulent voor de Caribische regio tijdelijk gedetacheerd op Sint Maarten. Er is een risico-inventarisatie gemaakt en de reguliere syndroomsurveillance voor infectieziekten is geïntensiveerd om eventuele uitbraken tijdig op het spoor te komen. Er is sinds kort een lichte toename te zien van patiënten met gastro-enterititis en zijn er 2 kinderen met salmonellose in het ziekenhuis opgenomen. Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering)) adviseert hulpverleners die naar de getroffen gebieden gaan om, naast de geldende standaardadviezen, de volgende aanvullende adviezen te volgen:

• Vaccinatie tegen hepatitis A en difterie, tetanus, polio (DTP Dyfterie tetanus Polio (Dyfterie tetanus Polio));
• Nauwgezet opvolgen van antimuggenmaatregelen, ook overdag en in de steden;
• Vaccinatie tegen cholera indien er geen beschikking is over schoon (gekookt of flessenwater) drinkwater;
• Meenemen recept antibiotica ter behandeling van diarree volgens LCR-protocol Reizigersdiarree
• Vaccinatie tegen hepatitis B volgens versneld schema voor hulpverleners die in contact kunnen komen met menselijke resten

De ECDC heeft een inventarisatie uitgebracht over de infectierisico’s waar men in de komende tijd rekening mee moet houden in de door de orkaan Irma getroffen Caribische regio. (Bronnen: RIVM, RAC Regionale Arts Consulenten (Regionale Arts Consulenten) Regio BES, LCR, ECDC )

Chikungunya-uitbraken in Italië en Frankrijk

In de Italiaanse regio Lazio zijn 17 patiënten met bevestigde chikungunya gemeld, waarvan 6 in Rome; daarnaast zijn 35 patiënten (waarvan 10 met een bevestigde besmetting) gemeld in de regio Anzio, 60 km kilometer (kilometer) van Lazio. Het was reeds bekend dat de mug Aedes albopictus in delen van Italië gevestigd is. Waarschijnlijk zijn de aanwezige muggen besmet door het virus door het bijten van een met chikungunya besmette reiziger uit een voor chikungunya-endemisch gebied. Muggenbestrijdingsmaatregelen zijn in de getroffen gebieden geïntensiveerd en uitbraakonderzoek is gestart. In 2007 was er een chikungunya-uitbraak in de Italiaanse regio Emilia Romagna. Die uitbraak is succesvol bestreden.

Op 17 augustus werden 2 mensen uit dezelfde woonplaats in het departement Var in Zuid-Frankrijk gemeld, die een niet aan reizen gerelateerde besmetting met chikungunyavirus hadden opgelopen. Op 30 augustus berichtten de regionale volksgezondheidsautoriteiten dat er in totaal 6 patiënten met en bevestigde besmetting zijn en 1 die waarschijnlijk (IgM immuunglobuline M (immuunglobuline M) positief) besmet is. De eerste ziektedag van 5 van hen viel tussen 2 en 17 augustus. Verder worden 6 mogelijk besmette patiënten onderzocht. Al deze patiënten wonen in dezelfde wijk van de gemeente Cannet des Maures. Het is nog onbekend hoe de introductie van het virus heeft plaatsgevonden. Na entomologische onderzoek op 10 augustus, startten de Franse autoriteiten in Cannet des Maures op 11 augustus de muggen-bestrijding met adulticiden. Ook startten zij met het zoeken naar mogelijk andere patiënten door middel van epidemiologisch onderzoek. Artsen werden ingelicht en bloeddonatie in Cannet des Maures is opgeschort. (Bronnen: EWRS early warning response system (early warning response system), ARS-PACA, CDTR Communicable disease threats reports (Communicable disease threats reports), ECDC, Promed)

Veel patiënten en ziekenhuisopnames tijdens griepseizoen Oceanië en Zuid-Azië

De World Health Organization (WHO World Health Organization (World Health Organization)) meldt een toenemende intensiteit van het jaarlijkse humanegriepseizoen in Oceanië. Bij diagnostiek wordt vooral influenzavirus A(H3N2) en influenzavirus B aangetoond. In de afgelopen maanden werden er veel patiënten gemeld in Hong Kong, Macau en Taiwan. In de maand augustus waren er veel grieppatiënten in Australië. Het aantal ziekenhuisopnames is in de genoemde landen hoger dan in de voorgaande 4 griepseizoenen. (Bron: WHO)

Malaria in Griekenland en Cyprus

De Griekse volksgezondheidsautoriteiten hebben 5 patiënten gemeld die malaria, veroorzaakt door Plasmodium vivax, hadden opgelopen in eigen land. 4 patiënten waren besmet door muggenbeten in de westelijke regio Dytiki Ellada en 1 patiënt in de centrale regio Sterea Ellada. De eerste ziektedagen lagen tussen 2 mei en 22 juli 2017. Griekenland werd in 1974 vrij verklaard van malaria na een intensief controleprogramma (1946-1960). In Griekenland worden tussen de 20 en 110 patiënten per jaar gemeld die besmet zijn in het buitenland. Sinds 2009 is er lokale transmissie van P. vivax malaria.

In het Verenigd Koninkrijk werden 3 patiënten met bevestigde malaria door Plasmodium vivax gemeld. Hun eerste ziektedag was eind augustus en zij waren allen kort tevoren teruggekeerd uit het noordelijke deel van Cyprus. 1 patiënt was een vrouw van middelbare leeftijd die 2 weken in Cyprus was geweest en de 2 anderen waren tieners, niet aan de vrouw gerelateerd, die er 3 weken waren geweest. Tot nu toe waren er op Cyprus geen patiënten gemeld die besmet waren in eigen land. Nader onderzoek naar de besmettingsroute is gaande. Het komt zeer zelden voor dat malaria wordt opgelopen in Europa; in 99.9% van de 6.200 gerapporteerde bevestigde malariapatiënten in Europa in 2015 gaat het om besmetting buiten Europa. De afgelopen jaren komen de meeste meldingen over in eigen land opgelopen malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax, uit Griekenland. Muggen van het geslacht Anopheles die malaria kunnen overbrengen zijn inheems in Europa, maar de kans op transmissie van malaria is klein. (Bronnen: EWRS, ECDC RRA Rapid Risk Assessment (Rapid Risk Assessment))

Malaria tropica in Frankrijk, Griekenland en Italië

De Franse gezondheidsautoriteiten meldden op 7 september 2 patiënten met malaria tropica, veroorzaakt door Plasmodium falciparum. De patiënten, met de eerste ziektedag op 26 augustus, waren op van 11-16 augustus een bruiloft geweest in de regio Auvergne-Rhône-Alpes. Zij waren niet recent in malaria-endemisch gebied geweest. Door brononderzoek werd een derde patiënt gevonden. Deze was enkele dagen voor de bruiloft in dezelfde regio geweest. De patiënt had eerder een infectie in Afrika opgelopen. Er loopt onderzoek om vast te stellen of de 3 patiënten besmet zijn met dezelfde Plasmodium falciparum-stam. Ook wordt onderzocht of er muggen in de regio zijn die malaria kunnen overbrengen. Vooralsnog is het onduidelijk of er besmette muggen ‘geïntroduceerd’ zijn, of dat er via inheemse muggen besmetting heeft plaatsgevonden via een malariapatiënt afkomstig uit de tropen. Ook in Griekenland is een patiënt met autochtone malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum gemeld, met een eerste ziektedag in juli 2017. Deze patiënt uit de regio Ipeiros in het noordwesten van Griekenland was gelijktijdig en op dezelfde ziekenhuisafdeling opgenomen als een patiënt die malaria in het buitenland had opgelopen. Het is onduidelijk via welke route (via muggenbeten of iatrogeen) de transmissie tussen deze twee patiënten is gegaan.

Eerder deze maand berichtte Promed over een 4-jarig meisje in Italië dat was overleden nadat zij malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum had opgelopen in eigen land. In augustus was ze opgenomen op de kinderafdeling van een ziekenhuis in verband met diabetes mellitus. In hetzelfde ziekenhuis waren 2 kinderen opgenomen die malaria, veroorzaakt door Plasmodium falciparum, hadden opgelopen in Afrika. Er loopt onderzoek om vast te stellen of het om dezelfde stam gaat. Ook hier is de besmettingsroute onduidelijk. Iatrogene transmissie lijkt onwaarschijnlijk; er waren geen onregelmatigheden in de uitgevoerde medische procedures. (Bronnen: EWRS, ECDC RRA, Promed-1, Promed-2.)

Auteur

B. Schimmer, Centrum Infectieziektebestrijdingm, RIVM

Correspondentie

barbara.schimmer@rivm.nl