Een 65-jarige, niet-immuungecompromitteerde man, bleek besmet te zijn met difterietoxine-producerende Corynebacterium ulcerans in een ulcus aan de voet. Hij werd behandeld met antibiotica. Medewerkers van een thuiszorgorganisatie verzorgden 2 keer per week de wond. De meest aannemelijke bron van besmetting bleek zich frequent in de directe omgeving van de patiënt te bevinden.

ib decenber 2017

Auteur: G. Broekman

Infectieziekten Bulletin, jaargang 28, nummer 10, december 2017

Ziekteverwekker

Difterietoxineproducerende Corynebacterium ulcerans is een ziekteverwekker die cutane difterie kan veroorzaken. De ziekteverwekker is van dier-op-mens overdraagbaar maar wordt, voor zover bekend, nauwelijks van mens-op-mens overgedragen. De incubatietijd is 1-7 dagen. De besmettelijkheid van cutane difterie begint 7 dagen voor de eerste ziektedag en duurt tot lange tijd daarna. Na het starten van behandeling met penicilline is de besmettelijke periode na 48 uur voorbij.

Chronisch dragerschap van Corynebacterium ulcerans in de nasofarynx of huid komt zelden voor. (1) Ongevaccineerde of onvolledig gevaccineerde mensen lopen een risico om besmet te raken. Volledig gevaccineerde mensen die mogelijk blootgesteld zijn aan deze bacterie en 10 jaar tevoren de laatste DTP Dyfterie tetanus Polio (Dyfterie tetanus Polio) (difterie, tetanus, polio)-vaccinatie hebben gekregen, komen in aanmerking voor revaccinatie. Omdat de toxine van Corynebacterium ulcerans identiek is aan de toxine van Corynebacterium diphtheriae, wordt ervan uitgegaan dat vaccinatie tegen difterie ook bescherming biedt tegen infecties veroorzaakt door Corynebacterium ulcerans.

Difterie is een meldingsplichtige ziekte in de categorie B1, zoals beschreven in de Wet publieke gezondheid. Dit betekent dat behandeld arts en het laboratorium aan GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) moet melden wanneer met onderzoek (stammen van) Corynebacterium diphteriae is aangetoond. De GGD geeft de melding binnen 24 uur door aan het RIVM.

Casus

Bij een patiënt werd 50 jaar geleden een voet gedeeltelijk geamputeerd na een ongeluk. Na een huidtransplantatie in de jaren 80 bleef er een opening in de huid. Deze opening verzorgt de patiënt zelf. Gemiddeld 1 keer per jaar ontstaat een infectie bij de opening. Tot eind 2016 konden de infecties effectief behandeld worden met Ciprofloxacine. De patiënt kreeg half november 2016 opnieuw een infectie, maar dit keer sloeg de behandeling niet aan. Er ontstond necrose en het dode weefsel werd weggesneden. Op 26 november werd een kweekonderzoek gedaan van wondweefsel. Hierin werden Acinomyces neurii- en Corynebacterium-species aangetoond. De patiënt kreeg een behandeling van 10 dagen met Clindamycine en Ciprofloxacine. Tevens werd de wond 2 keer per week verzorgd door thuiszorgmedewerkers gespecialiseerd in wondverzorging. Hierbij werd een vacuümpomp gebruikt. De klachten verdwenen. De patiënt meldde dat zijn 2 katten begin november allebei een wond hadden opgelopen die na een paar weken spontaan was genezen. Hij gaf verder aan dat hij de hygiëne niet erg in acht had genomen bij het verzorgen van de wonden van de katten.

Op 23 december kreeg de patiënt pijn bij de wond aan de voet en de wond ging sterk ruiken. Er werd weer een kweek afgenomen die positief bleek voor difterietoxineproducerende Corynebacterium ulcerans. De patiënt werd hierop gedurende 10 dagen opnieuw behandeld met Clindamycine en Ciprofloxacine en de wond werd 2 keer per droog verbonden door de thuiszorg. Na 2 dagen verdwenen de klachten. De wondkweek is sindsdien negatief.

Rol GGD

De GGD werd door het laboratorium ingelicht over de uitslag van het onderzoek waarbij difterietoxine producerende Corynebacterium ulcerans was gevonden. In overleg met de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding ( LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) van het RIVM besloot de GGD om het draaiboek Difterie (2) van de LCI te volgen voor het nemen van verdere stappen:

Brononderzoek

Uit brononderzoek werd de conclusie getrokken dat de katten de enig mogelijke besmettingsbron waren: de patiënt had veel fysiek contact met de katten. (3,4) De medewerkers van de thuiszorg meldden dat de patiënt zijn wond niet altijd hygiënisch behandelt. Andere besmettingsbronnen zoals het drinken van rauwe melk, contact met runderen, paarden en honden en verblijf in het buitenland konden worden uitgesloten. De patiënt was niet echt doordrongen van de noodzaak van goede wondhygiëne, noch bij hemzelf, noch bij zijn katten Hij bleek ook niet op de hoogte van dragerschap van invasieve bacteriën bij katten.

De GGD nam contact op met de veterinair consulent van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ( NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)) met de vraag om de katten te onderzoeken op de aanwezigheid van Corynebacterium ulcerans. Die was echter van mening dat dit onderzoek geen toegevoegde waarde zou hebben voor het opsporen van de besmettingsbron omdat Corynebacterium ulcerans een commensaal is in kattenbekken. Het onderzoek werd niet uitgevoerd. Bij de patiënt werd ook geen nasofarnynxkweekonderzoek uitgevoerd omdat hij al werd behandeld met antibiotica.

Contactonderzoek

De echtgenote en de ongevaccineerde zoon van de patiënt werden gedurende 10 dagen gemonitord en kregen het advies zich te laten vaccineren tegen difterie, tetanus en polio. De GGD informeerde hen ook over cutane difterie, over hand- en wondhygiëne en over het feit dat bij veel katten Corynebacterium ulcerans voorkomt. Ook de thuiszorgmedewerkers die bij de patiënt thuis kwamen werden gemonitord. Degenen die niet beschermd waren door vaccinaties tegen difterie en die nog in de incubatietijd zaten, werden geadviseerd om zich te laten vaccineren tegen difterie, tetanus en polio. Thuiszorgmedewerkers die in de toekomst bij de patiënt zouden gaan werken, kregen hetzelfde advies. De thuiszorgmedewerkers werden daarnaast door de GGD voorgelicht over besmettingswijzen van cutane difterie omdat daar enige onwetendheid over was.

Conclusie

Corynebacterium ulcerans is een commensaal in kattenbekken. De NVWA geeft aan dat het daarom niet zinvol is om een swab uit de keel van een kat te onderzoeken op de aanwezigheid van deze bacterie om het dier als besmettingsbron aan te tonen.

(Her)besmetting kan worden voorkomen door patiënten en hun contacten hygiëneadviezen te geven over wondverzorging en over de verzorging van hun dieren.

Mensen met chronische wonden die een kat als huisdier hebben zouden voortdurend beschermd moeten zijn tegen difterie. Dit betekent dat zij de basisvaccinatieserie tegen difterie, tetanus en polio moeten hebben gehad en om de 10 jaar een boostervaccinatie moeten krijgen.

Het is zinvol om thuiszorgmedewerkers die gespecialiseerd zijn in het verzorgen van wonden, voor te lichten over de besmettingsroutes van cutane difterie. Dit kan bijvoorbeeld door de GGD gedaan worden.

Auteur

G. Broekman, GGD Fryslân

Correspondentie

G.broekman@ggdfryslan.nl

  1. LCI-richtlijn Difterie
  2. LCI-draaiboek Difterie (juli 2013)
  3. Possible zoönotic transmission of toxigenic Corynebacterium ulcerans from companion animals in a human case of fatal diphtheria. R.A. Hogg, J. Wessels, J. Hart, A. Efstratiou, A. De Zoysa, G. Mann, T. Allen, G.C. Pritchard December 2009 the Veterinary R
  4. Characterization of Toxigenic Corynebacterium ulcerans Strains Isolated from Humans and Domestic Cats in the United Kingdom Aruni De Zoysa, Peter M. Hawkey, Kathy Engler, Robert George, Gina Mann, William Reilly, David Tayler, Androulla Efstratiou Journal of Clinical Microbiology september 2005 p. 4377-4381