De meldingen werden ontvangen in de periode van 21 juni tot 24 augustus 2012. Er was sprake van een ruime regionale spreiding: van Noord- tot Zuid-Friesland, grofweg langs de grens met Groningen en Drenthe, maar er waren ook 3 patiënten in of nabij Leeuwarden. De eerste ziektedag van deze 13 patiënten varieerde van 17 mei tot 19 juli 2012. Op 25 juli 2012 stelden we vast dat er sprake was van een cluster van 6 patiënten in de omgeving van Drachten, zonder concrete aanwijzing voor een bron: er waren geen tankmelkpositieve melkschapen- of melkgeitenbedrijven in de directe omgeving. (Afbeelding 1) In 2010 was er een bedrijf in Ureterp tankmelkpositief bevonden, maar dit bedrijf bestond niet meer.

Media-aandacht

Juist in deze periode was er iedere avond op televisie aandacht voor het onderzoek van de Ombudsman naar de handelwijze van de overheid rondom de Q-koortsepidemie in Brabant.
De GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Fryslân gaf een persbericht uit en via diverse media werden de inwoners van Friesland en in het bijzonder die van Drachten en omgeving op de hoogte gebracht van de situatie en gevraagd om bij symptomen van Q-koorts hun huisarts te consulteren. De artsen in Friesland werden over de situatie geïnformeerd en gevraagd om bij patiënten die verdacht waren voor Q-koorts, diagnostiek in te zetten. Tevens is expliciet gecommuniceerd dat de GGD op zoek ging naar een bron. Uiteraard was voorafgaand overleg met de collega’s van de GGD’en Groningen en Drenthe en is informatie uitgewisseld.

Bronopsporing

Op 24 augustus waren er 12 Friese en 1 Groningse patiënt met een bewezen acute Q-koortsinfectie. 11 Patiënten waren ouder dan 45 jaar, enkele personen hadden risicofactoren (zoals roken of een immuunstoornis). Allen herstelden vlot, al dan niet na een korte ziekenhuisopname. 1 Patiënt verbleef gedurende zijn gehele incubatieperiode in het buitenland. Van 10 patiënten was besmetting in Friesland aannemelijk. Uit de Osirisvragenlijsten kwamen geen expliciete contacten met geiten, schapen en andere zoogdieren naar voren, behoudens dat allen veel in de buitenomgeving fietsten. Daarom verzochten wij hen hun fietsroutes op een kaartje aan te geven om na te gaan of daar overeenkomsten in zaten.

In overleg met het RIVM en de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) werden bekende bedrijven met melkschapen en /of -geiten in de ruime omgeving van Drachten geïnventariseerd en bezocht. Er waren geen fokbedrijven, slachterijen of afvoerbedrijven in de nabijheid van Drachten. De vaccinatiestatus van de bedrijven werd gecontroleerd; die bleek 100%. Daarnaast werden signalen uit de bevolking onderzocht, zoals burgers die met expliciete opmerkingen kwamen over bijvoorbeeld ziekte bij dieren op een kinderboerderij in Drachten of het uitrijden van mest uit Brabant op het Friese platteland. Ook de herders van 2 rondtrekkende schaapskudden werd gevraagd naar ziekte bij hun dieren of andere abnormaliteiten in het voorjaar. De Gezondheidsdienst voor Dieren (GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren)) had geen meldingen van dierenartsen gekregen over abortusstormen of ziekten bij schapen of geiten in de regio in het voorjaar. Gegevens over hobbyschapen en -geiten waren niet beschikbaar, maar wel is duidelijk dat deze in aanzienlijke aantallen in Friesland aanwezig zijn.

Tot slot werd nog nagegaan of recent een andere werkwijze van het regionale laboratorium voor infectieziekten het opvallende aantal meldingen kon hebben veroorzaakt. Ook dat bleek niet het geval. In overleg met het RIVM werd overwogen of typering van de patiëntenmonsters meerwaarde zou hebben om een potentiële bron te identificeren (kijken we wel naar één schapen/geitenstam). Helaas was er onvoldoende materiaal beschikbaar voor nadere typering.

Samenwerking

De samenwerking tussen GGD, RIVM en NVWA verliep erg prettig en efficiënt door middel van telefonisch en e-mailcontact en 3 keer een telefonische conferentie waarin het casusregister werd doorlopen, laboratoriumresultaten werden geïnterpreteerd en acties werden uitgezet en teruggekoppeld.

Conclusie

Op 15 augustus moesten we concluderen dat er geen verklaring kon worden gevonden voor dit opmerkelijke aantal Q-koortspatiënten in Friesland, met een cluster in Drachten en omgeving. Rest ons te speculeren over wat de oorzaak is geweest en of dit wellicht de nieuwe situatie gaat worden. Wij hebben nu eenmaal in Nederland een heleboel Q-koortsbacteriën en heel veel geiten en schapen. Ook is de alertheid bij medische professionals en burgers verhoogd. Gaan we daarom elk jaar tijdens en na het lammerseizoen meer Q-koortspatiënten zien?

De lessen die wij hebben geleerd uit deze clusteranalyse zijn tweeërlei. Ten eerste heeft het meerwaarde om met de GGD, de NVWA en het RIVM te overleggen over clusters als deze. De verschillende invalshoeken kunnen leiden tot heldere afbakening van een cluster in tijd, plaats en persoon (door middel van een gedeeld casusregister met heldere casusdefinities), de identificatie van nieuwe bronnen (door verschillende informatie beschikbaar bij de NVWA, GGD en het RIVM) en innovatieve methoden om blootstelling te identificeren (bijvoorbeeld de fietsroutekaartjes). Ten tweede constateren wij dat het belangrijk is om vroegtijdig af te stemmen met het regionale laboratorium en het RIVM welke materialen nodig zijn voor typering en deze te verzamelen en te bewaren.

Met dank aan Wim van der Hoek en Ben Bom van het RIVM voor de kaart

Auteurs

P. van der Tas¹, M. Bouma¹, M. Kraaij² , L. Isken²

1 GGD Fryslân
2 Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

P.vdTas@ggdfryslan.nl