In dit artikel beschrijven wij de veranderingen in de epidemiologie van shigellose in Nederland in de periode 1988-2015. In deze periode werden 10.945 patiënten met shigellose gemeld. De hoogste incidentie was bij de 1-4- en 20-39-jarigen. Opvallend is de gestegen incidentie in de afgelopen 10 jaar bij mensen die de besmetting in Nederland hebben opgelopen. De oorzaak hiervoor lijkt voornamelijk een toename van shigellose te zijn onder volwassen mannen die seks hebben met mannen ( MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)mannen die seks hebben met mannen). Het aantal patiënten dat in het buitenland besmet werd, was gelijk aan voorgaande jaren, al is er een verschuiving zichtbaar in het land waar met shigellose opliep. De laatste rapportage over de epidemiologie van shigellose in Nederland ging over de periode 1989-1998. (1) Toen werden de risicogroepen gevormd door 0-9- en 20-30-jarigen, met een hogere incidentie onder jong volwassen vrouwen dan onder mannen. Bijna de helft van de infecties werd opgelopen in het buitenland.

IB 04-2017

Auteurs: R. Pijnacker, I.H.M. Friesema, E. Franz, W. van Pelt

Infectieziekten Bulletin, jaargang 28, nummer 4, april 2017

Shigellose, ook wel bacillaire dysenterie genoemd, wordt veroorzaakt door een gastro-intestinale infectie met Gramnegatieve, toxineproducerende bacteriën van het genus Shigella. Er zijn 4 soorten Shigella te onderscheiden die allemaal ziekte bij de mens kunnen veroorzaken: S. sonnei,

S. flexneri, S. boydii en S. dysenteriae. In Nederland worden S. sonnei en S. flexneri het vaakst aangetoond. (1,2)

De infectie begint met waterige diarree, mogelijk met koorts en buikkrampen, vaak gevolgd door bloederige diarree. Braken wordt in mindere mate gezien. (3,4) S. sonnei heeft vaak een milder ziekteverloop dan S. dysenteriae en S. flexneri. (5,6) De incubatieperiode kan 1-7 dagen duren, maar is meestal 1-3 dagen. De infectie kan ook asymptomatisch verlopen. Het syndroom van Reiter en het haemolytisch-uremisch syndroom ( HUS hemolitisch uremisch syndroom (hemolitisch uremisch syndroom)) zijn zeldzame postinfectieuze complicaties.

De gebruikelijke transmissieroute van Shigella is fecaal-oraal. Dit gebeurt direct van persoon op persoon of indirect via besmet voedsel of water, al komt dit laatste in Nederland weinig voor. Mensen zijn het enige natuurlijke reservoir van Shigella. De bacterie is met een lage infectieuze dosis van 10-100 micro-organismen één van de meest besmettelijke darmbacteriën. (7) Regelmatig treedt secundaire transmissie op binnen gezinnen of reisgezelschappen. (2) Zonder antibiotische therapie kunnen Shigellae nog tot 4 weken (soms zelfs langer) na de acute fase gekweekt worden. (3)

Melden van shigellose

Binnen de Wet Publieke Gezondheid ( Wpg Wet Publieke Gezondheid (Wet Publieke Gezondheid)) (2008) is shigellose meldingsplichtig (groep B2) wanneer Shigella door middel van een feceskweek is geïsoleerd. Medische microbiologische laboratoria en artsen dienen elke positieve kweek te melden aan de regionale Gemeentelijke Gezondheidsdienst ( GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)). Ook personen met klachten passend bij shigellose die kort tevoren (<2 weken) contact hebben gehad met iemand bij wie de infectie met kweek is bevestigd, moeten worden gemeld. De GGD verricht vervolgens contactonderzoek en neemt een vragenlijst af bij de patiënt over onder andere klinische verschijnselen, meest waarschijnlijke besmettingsbron en het land waar de infectie is opgelopen. De gegevens worden geregistreerd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg ( IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg)) (meldingen vóór augustus 2003) en in de webapplicatie Osiris van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (meldingen vanaf augustus 2003).

Methode

Meldingen van shigellose waarbij de diagnose alleen is vastgesteld met behulp van moleculaire diagnostiek, zijn niet meegenomen in deze rapportage, tenzij gerelateerd aan een shigellosepatiënt met positieve feceskweek. Gegevens over het land van besmetting waren beschikbaar vanaf 1992, species (S. flexneri etc.) vanaf 1993, over ziekenhuisopnames vanaf 1999, over overlijden en gerelateerde patiënten vanaf 2003, en over homoseksueel contact vanaf 2005. We hebben gekeken naar trends over de tijd met betrekking tot het aantal gemelde shigellosepatiënten, leeftijds- en geslachtsverdeling, land van besmetting, aantal meldingen van MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen), en oorsprong (binnenland of buitenland) en locatie (gezin/familie, reisgezelschap etc.) van clusters. Een cluster is gedefinieerd als 1 of meer gerelateerde patiënten.

Resultaten

Patiënten

In de periode 1988-2015 werden 10,945 patiënten met shigellose gemeld. Dit zijn gemiddeld 391 patiënten per jaar (spreiding: 244-598) (Figuur 1). Het aantal meldingen van shigellose fluctueerde, met name het aantal patiënten dat de infectie in Nederland opliep in de periode 2000-2006. Gedurende 2006-2010 is een stijgende trend te zien van het aantal patiënten dat besmet werd in Nederland, terwijl het aantal patiënten dat de infectie opliep in het buitenland, hetzelfde bleef.


 

Figuur 1. Aantal meldingen van shigellose in Nederland per jaar, naar land van besmetting, Nederland, 1988-2015


De mediane leeftijd was 32 jaar (80% ouder dan 18 jaar) en de helft (50%) was man. Van de patiënten besmet in Nederland was 19% opgenomen in het ziekenhuis tegenover 8% met een in het buitenland opgelopen besmetting. Ziekenhuisopname kwam vaker voor bij 0-14 jarigen (17%), 15-19 jarigen (13%) en 60-plussers (18%), dan bij 20-60- jarigen (9%). Drie patiënten (46, 54 en 65 jaar oud) waren overleden aan de ziekte. Bij 2 van hen was de infectie veroorzaakt door S. sonnei en bij 1 door S. flexneri.

Het overgrote deel van de infecties werd veroorzaakt door S. sonnei (54%), gevolgd door S. flexneri (27%) (Tabel 1). Een aanzienlijk kleiner deel werd veroorzaakt door S. boydii (4%) en S. dysenteriae (1%). S. flexneri werd vaker aangetoond bij de patiënten die in Nederland waren besmet en S. boydii en
S. dysenteriae bij patiënten die in het buitenland waren besmet. S. sonnei werd in gelijke mate aangetroffen in beide groepen.


Tabel 1. Meldingen van shigellose opgelopen in Nederland en in het buitenland, naar species, Nederland, 1993-2015

 
 

S. sonnei

S. flexneri

S. boydii

S.dysenteriae

Onbekend

 

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

Binnenland

1318

55

747

31

76

3

19

1

227

10

Buitenland

3293

54

1502

25

267

4

92

2

927

15

Onbekend

125

44

99

35

6

2

2

1

49

17

Totaal

4736

54

2348

27

349

4

113

1

1203

14


Incidentie naar leeftijd en geslacht

In de periode 1988-2015 was de incidentie onder de 1-4 jarigen en 25-30 jarigen het hoogst (respectievelijk 125 en 177 meldingen per 100.000 mensen). Vanaf het 30e levensjaar nam het aantal meldingen gradueel af. De laagste incidentie werd gezien onder de 10-19-jarigen (29 meldingen per 100.000 mensen) en 70-plussers (16 meldingen per 100.000 mensen).

In recente jaren is de leeftijdsspecifieke incidentie aanzienlijk veranderd, voornamelijk bij mannen (Figuur 2). In de periode 2011-2015 was de incidentie onder 25-54-jarige mannen bijna gelijk en de graduele afname na het 30e levensjaar niet meer zichtbaar. De piek in de incidentie bij mannen is verschoven van 25-29-jarigen naar 30-34-jarigen, maar over de hele leeftijdsrange van 25-54- jaar is de incidentie onder mannen anderhalf keer hoger dan in de periode 1988-2010. In dezelfde periode bleef de incidentie onder vrouwen het hoogst onder de 25-29-jarigen, al nam de incidentie onder 45-60-jarigen toe.


 

Figuur 2. Aantal meldingen van shigellosepatiënten naar leeftijd en geslacht in de periode 1988-2010 en 2011-2015, Nederland


Homoseksueel contact

Gegevens over eventuele homoseksuele contacten van patiënten waren beschikbaar vanaf 2005. In de periode 2005-2015 was 27% van de volwassen mannen met shigellose, MSM. Onder mannen besmet in Nederland was dit 55% en onder mannen besmet in het buitenland 7%.

De toename sinds 2006 van patiënten die in Nederland besmet werden, lijkt volledig te kunnen worden toegeschreven aan het toenemende aantal patiënten binnen de groep van MSM (Figuren 3,4). In de periode 2006-2010 is het percentage MSM onder 18+ mannen die de besmet waren in Nederland, gradueel gestegen tot 63% in 2010. Vanaf 2010 was dit percentage constant. In de periode 2011-2015 was het percentage MSM hoger onder mannen in de leeftijdsgroep 30-39 jaar (57%), 40-49 jaar (69%) en 50-59 jaar (65%) dan bij 20-29 jarigen (43%).


 

Figuur 3. Aantal shigellosepatiënten besmet in Nederland, naar leeftijd en geslacht, Nederland, 2005-2015

 

Figuur 4. Aantal mannelijke shigellosepatiënten ouder dan 18 jaar besmet in Nederland, naar homoseksueel contact, Nederland, 2005-2015


Buitenland

Bijna driekwart van de infecties (73%) werd in het buitenland opgelopen, voornamelijk Egypte (16%), Marokko (12%), India (11%), Turkije (7%), Indonesië (5%) en Ghana (2%). Samen waren zij goed voor 54% van de meldingen van in het buitenland opgelopen besmettingen. Van juli tot en met oktober werden de meeste in het buitenland opgelopen Shigella-infecties gemeld, namelijk 52% van het totale aantal (Figuur 5). Het aantal piekte in augustus (18% van totale aantal in het buitenland opgelopen besmettingen). De 2 meest genoemde landen als plaats van besmetting in deze maand waren Marokko (15%) en Turkije (9%). De aanleiding voor de reis naar deze landen was veelal familiebezoek, namelijk 45% voor reizigers naar Marokko en 30% voor reizigers naar Turkije. Vijftien procent van alle in het buitenland opgelopen Shigella-besmettingen was het gevolg van familiebezoek.


 

 

Figuur 5. Aantal meldingen van shigellose per maand naar land van besmetting, Nederland, 1988-2015


In recente jaren is het aantal patiënten dat in deze landen besmet werd gewijzigd Het aantal meldingen door verblijf in Egypte nam af van 24% van alle gemelde besmettingen in het buitenland opgelopen gedurende 2006-2010, naar 10% na 2010 (Figuur 6). Dit kan verklaard worden door de politieke spanningen na 2010, waardoor het een minder populaire vakantiebestemming werd. Ook nam in het aantal meldingen na verblijf in Turkije af van 9% in de periode 2001-2005 naar 2% in 2011-2015. Het aantal shigellose meldingen na verblijf in Marokko nam in de periode 2011-2015 juist gradueel toe tot 18% van het aantal in het buitenland opgelopen besmettingen.


 

Figuur 6. Land van besmetting als percentage van het totale aantal meldingen van in het buitenland opgelopen besmettingen, Nederland, 1993-2015


Clusters van patiënten

Sinds 2003 wordt geregistreerd of er gerelateerde patiënten zijn. Gedurende 2003-2015 werd bij 32% van de shigellose patiënten melding gemaakt van gerelateerde patiënten. Dit komt neer op een totaal van 1.115 clusters, waarbij in 382 clusters – waarvan 69% bestond uit 2 gerelateerde patiënten – meer dan 1 patiënt binnen hetzelfde cluster gemeld werd in Osiris. Driekwart (75%) van alle clusters had zijn oorsprong in het buitenland. De meeste clusters (68%) bevonden zich binnen het gezin en/of de familie. Eén op de 5 clusters (19%) bestond uit een reisgezelschap. Een kleiner deel van de clusters was onder MSM (4%), vrienden en/of kennissen (2%), of was veroorzaakt door secundaire transmissie in een school (1%).

Discussie

Het aantal meldingen van shigellosepatiënten die besmet werden in Nederland is gestegen in de afgelopen 10 jaar. De primaire oorzaak lijkt een toename van shigellose onder volwassen mannen als gevolg van homoseksueel contact. Sinds 2009 was meer dan de helft van deze mannen MSM. Het aantal besmettingen opgelopen in het buitenland bleef gelijk, al is een verschuiving zichtbaar in de landen waar men shigellose oploopt.

In Engeland werd recent ook een toename gerapporteerd van shigellose door homoseksueel contact bij mannen die niet in het buitenland waren geweest. (8) Dit werd toegeschreven aan een toename van seksueel contact onder MSM. De toename van shigellose viel in Engeland samen met een toename van andere seksueel overdraagbare aandoeningen ( soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening)) zoals gonorroea, lymphogranuloma venereum ( LGV Lymphogranuloma venereum (Lymphogranuloma venereum)) en infectieuze syfilis. In Nederland is het percentage MSM dat positief bevonden werd voor gonorroea in de afgelopen jaren gestegen, evenals het aantal MSM met syfilis. (9,10) Hetzelfde geldt voor het aantal LGV-besmettingen onder MSM. Deze soa stegen echter na 2010, terwijl shigellose onder MSM toenam in de periode 2006-2010 en daarna stabiliseerde. Of de toename van shigellose onder MSM net als in Engeland het gevolg is van een toename van seksueel contact in deze groep is daardoor niet duidelijk.

De incidentie van shigellose was het hoogst bij 1-4 jarige kinderen en de 20-39 jarigen. Dit leeftijdspatroon werd ook in de Verenigde Staten gezien en is waarschijnlijk het gevolg van secundaire transmissie door contact met leeftijdsgenoten. (2) De hoge incidentie onder 20-29 jarigen kan mogelijk ook verklaard worden door reizen naar het buitenland, iets wat in deze leeftijdsgroep het vaakst werd genoemd. Bij jonge kinderen speelt slechte persoonlijke hygiëne waarschijnlijk ook een rol. Opvallend was de hoge incidentie bij 20-29 jarige vrouwen vergeleken met mannen. Dit werd ook gezien in de Verenigde Staten en is waarschijnlijk het gevolg van vrouwen die besmet raken door hun kind (of het kind dat zij verzorgen). (11-13) Deze hypothese wordt bevestigd door tijdreeksanalyses (gegevens niet getoond). In recente jaren is de incidentie bij 30-65 jarigen sterk gestegen, voornamelijk bij mannen. Dit lijkt te komen door de toename van shigellose onder MSM, dat vaker voorkomt bij mannen in deze leeftijdsgroep.

Eén op de 3 shigellosepatiënten maakte deel uit van een cluster van 2 of meer gerelateerde patiënten, al is het totaal aantal clusters waarschijnlijk een onderschatting. Het overgrote deel van de clusters was binnen het gezin en/of de familie. Het aantal clusters onder MSM is kleiner dan wat men zou verwachten op basis van het aantal shigellosepatiënten onder MSM. Dit lijkt een reflectie van het moeilijkere contactonderzoek bij MSM in vergelijking met dergelijk onderzoek onder gezins- of familieleden. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het aantal gecontroleerde contacten van indexpatiënten, maar eerder onderzoek van GGD Amsterdam wees uit dat de secundaire besmettingsgraad 8% was van het totaal aantal gecontroleerde contacten gedurende 1991-1998. (2) De besmettingsgraad onder contacten van kinderen was hoger dan die onder contacten van volwassenen. Uit recenter onderzoek bij shigellose-meldingen in de periode 2002-2009 bleek een besmettingsgraad van 7% bij gezinscontacten van patiënten. (14) Secundaire transmissie werd voornamelijk gezien bij indexpatiënten van 0-5 jaar en gezinscontacten met diarree. Met de verandering van de leeftijdsverdeling van shigellosepatiënten in de laatste jaren liggen deze percentages wellicht anders.

Het aantal shigellosepatiënten gerapporteerd in de periode 1988-2015 is een onderschatting van het werkelijke aantal. Eén van de redenen is dat een deel van de infecties mild of asymptomatisch verloopt en mensen geen arts bezoeken. Daarnaast wordt door de (huis)arts niet altijd diagnostiek ingezet. Een andere reden is dat we ons in dit onderzoek hebben beperkt tot de meldingen van patiënten met een positieve kweekuitslag. (14,15). Hiervoor is gekozen omdat Shigella en entero-invasieve Escherichia coli ( EIEC entero-invasieve Escherichia coli (entero-invasieve Escherichia coli)) zeer nauw verwant zijn en niet van elkaar te onderscheiden met moleculaire onderzoekstechnieken. (16) Ten slotte wordt de laatste jaren steeds vaker gebruikt gemaakt van moleculaire technieken voor diagnostiek naar verwekkers van gastro-enteritis. Omdat PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-geleide kweek (kweek indien de PCR op feces positief is) gevoeliger is dan kweek zonder PCR kan dit er mogelijk ook toe geleid hebben dat het aantal positieve Shigella-kweken de laatste jaren is gestegen (16,17).

In de afgelopen jaren is het een en ander veranderd rond het voorkomen van shigellose: het aantal patiënten dat in Nederland besmet raakte met Shigella is toegenomen, vooral onder MSM. Bij vrouwen is de incidentie het hoogst onder de 25-29 jarigen, bij mannen is die verschoven naar de 25-54-jarigen. De meeste Shigella-infecties worden nog steeds opgelopen in het buitenland, maar het aantal besmettingen uit deze landen veranderd wel.

Auteurs

R. Pijnacker, I.H.M. Friesema, E. Franz, W. van Pelt, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

roan.pijnacker@rivm.nl

  1. Van Pelt W, Duynhoven YTHP, van Leeuwen WJ, Esveld MI myocardial infarctions (myocardial infarctions). Explosie van Shigellose veroorzaakt door Shigella sonnei. Infectieziekten bulletin. 1998;10:5.
  2. Vermaak MP, Langendam MW, van den Hoek JA, Peerbooms PG, Coutinho RA. Shigellose in Amsterdam, 1991-1998: vóórkomen en resultaten van contactonderzoek. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2000;144(35):1688-92.
  3. Hale TL, Keusch GT. Medical Microbiology. 4th ed. Baron S, editor. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston1996.
  4. LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn Shigellose. Bilthoven: RIVM; 2014.
  5. Keusch GT. The rediscovery of Shiga toxin and its role in clinical disease. Japanese journal of medical science & biology. 1998;51 Suppl:S5-22.
  6. Stoll BJ, Glass RI, Huq MI, Khan MU, Banu H, Holt J. Epidemiologic and clinical features of patients infected with Shigella who attended a diarrheal disease hospital in Bangladesh. The Journal of infectious diseases. 1982;146(2):177-83.
  7. DuPont HL, Levine MM, Hornick RB Robertson-Berger (Robertson-Berger), Formal SB. Inoculum size in shigellosis and implications for expected mode of transmission. The Journal of infectious diseases. 1989;159(6):1126-8.
  8. Simms I, Field N, Jenkins C, Childs T, Gilbart VL, Dallman TJ, et al. Intensified shigellosis epidemic associated with sexual transmission in men who have sex with men-Shigella flexneri and S. sonnei in England, 2004 to end of February 2015. Eurosurveillance. 2015;20(15).
  9. van den Broek IVF, van Aar F, van Oeffelen AAM, Woestenberg PJ, Heijne JCM, den Daas C, et al. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2015. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Mileu. RIVM Rapport 2016-0027; 2016.
  10. van Aar F, den Daas C, van der Sande MA, Soetens LC Liquid chromatography (Liquid chromatography), de Vries HJ, van Benthem BH. Outbreaks of syphilis among men who have sex with men attending STI Sexually transmitted infection (Sexually transmitted infection) clinics between 2007 and 2015 in the Netherlands: a space-time clustering study. Sexually transmitted infections. 2016.
  11. Lee LA, Shapiro CN, Hargrett-Bean N, Tauxe RV. Hyperendemic shigellosis in the United States: a review of surveillance data for 1967-1988. The Journal of infectious diseases. 1991;164(5):894-900.
  12. Cordell RL richtlijn (richtlijn). The risk of infectious diseases among child care providers. Journal of the American Medical Women’s Association (1972). 2001;56(3):109-12.
  13. Gupta A, Polyak CS, Bishop RD RijksDriehoek (RijksDriehoek), Sobel J, Mintz ED. Laboratory-confirmed shigellosis in the United States, 1989-2002: epidemiologic trends and patterns. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;38(10):1372-7.
  14. Bovée L, Whelan J, Sonder G, Van Dam AP Anterior Posterior (Anterior Posterior), Van den Hoek A. Risicofactoren voor secundaire tranmissie van Shigella-infecties in huishoudens: implicaties voor het huidige preventiebeleid. Infectieziekten bulletin. 2013;24(6):4.
  15. Lede OI, Kraaij-Dirkzwager MM, Van den Kerkhof JHTC, Notermans DW. Gebrek aan uniformiteit bij meldingen van Shigatoxineproducerende Escherichia coli en Shigella aan en door GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en. Infectieziekten bulletin. 2012;23(4):3.
  16. Van Zeijl JH, Hottinga M, Notermans D, Visserman H, Weel JF. Shigella als soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening). Seksoa Magazine. 2013;3(2).
  17. van den Beld MJ, Reubsaet FA. Differentiation between Shigella, enteroinvasive Escherichia coli ( EIEC entero-invasieve Escherichia coli (entero-invasieve Escherichia coli)) and noninvasive Escherichia coli. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2012;31(6):899-904.
  18. de Boer RF, Ott A, Kesztyus B, Kooistra-Smid AM. Improved detection of five major gastrointestinal pathogens by use of a molecular screening approach. Journal of clinical microbiology. 2010;48(11):4140-6.