geel gekleurd oog door hepatitis

Hepatitis A wordt met name verspreid door virusdeeltjes in de ontlasting die via handen of voedsel in de mond terecht komen. Een infectie met het hepatitis A-virus ( HAV Hepatitis A virus (Hepatitis A virus)) is te voorkomen door je te laten vaccineren. (1) Hepatitis A wordt in Nederland vooral gezien bij mensen die in het buitenland hebben gereisd (gemiddeld 40%)(1), maar in 2017 was er ook een uitbraak onder mannen die seks hebben met mannen ( MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)). (2) Ook kunnen GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en veel tijd kwijt zijn met het vaccineren van alle contacten van bijvoorbeeld een basisschoolleerling met hepatitis A. Om verspreiding van HAV te voorkomen, adviseert de Wereldgezondheidsorganisatie ( WHO World Health Organization (World Health Organization)) om in laag HAV-endemische landen, zoals Nederland, alleen risicogroepen te vaccineren. (3)

In 2020 hebben 2 verpleegkundigen van GGD Hart voor Brabant (HvB) en GGD Brabant-Zuidoost (BZO) een onderzoek uitgevoerd naar de interventies van GGD’en om het risico op verspreiding van hepatitis A via tweede- en derdegeneratiemigranten op basisscholen te verkleinen. Dit onderzoek laat zien dat er door de GGD’en in Nederland geen structurele actie ondernomen wordt om het risico op verspreiding van hepatitis A tegen te gaan. (4) Naar aanleiding van dit onderzoek, startte het team Infectieziektebestrijding van de GGD Hart voor Brabant een vervolgonderzoek in 2021 naar welke interventies er mogelijk zijn om de hepatitis A-vaccinatiegraad onder risicogroepen in Nederland te verhogen. Heeft de GGD hierbij een rol? In het kader van algemene preventie? En hoe groot is het publieke gezondheidsbelang hierbij?

Infectieziekten Bulletin / IB 02-2023

Auteurs: E.M. den Boogert, P.G. van Heemskerken, A.S.G. van Dam

Infectieziekten Bulletin maart 2023

Opzet onderzoek

Het vervolgonderzoek bestond uit literatuuronderzoek, vragenlijsten en interviews. De medewerkers van de afdelingen Jeugdgezondheidszorg ( JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg)), Reizigerszorg (RZ), Seksuele gezondheid (SG) en Infectieziektebestrijding ( IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding)) van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en Hart voor Brabant en GGD Amsterdam werden uitgenodigd om eerst een vragenlijst in te vullen over mogelijke interventies die zij zelf kunnen uitvoeren of die door anderen moeten worden gedaan, inclusief de beoogde impact op de vaccinatiegraad. Daarna kregen zij tijdens de interviews de gelegenheid om deze interventies verder toe te lichten en te reageren op elkaars interventies. Alle respondenten kregen ter controle na afloop een samenvatting van de uitkomsten van deze interviews.

Respons

Zeven medewerkers van de teams SG, IZB, RZ en JGZ van de GGD’en Hart voor Brabant en GGD Amsterdam hebben aan het onderzoek meegedaan. Zij gaven tijdens de interviews aan wie hun belangrijkste risicogroepen zijn. Zij formuleerden een aantal adviezen om de vaccinatiegraad binnen deze groepen te verhogen maar zij vroegen zich ook af of dit wel de taak van de GGD is.

Resultaten

Literatuurstudie

De literatuurstudie resulteerde in 13 artikelen over interventies voor 2 risicogroepen, namelijk MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen) en reizigers:

  • Kosteneffectiviteit van screening op HAV Hepatitis A virus (Hepatitis A virus) voordat het vaccin wordt aangeboden, 
  • Gratis aanbieden van het vaccin, 
  • Vaccinatiecampagnes voor specifieke etnische groepen. 

Een internationale studie toonde aan dat de belangrijkste reden voor het weigeren van het vaccin het gebrek aan informatie over de vaccinatie is. (5)

Vragenlijsten en interviews

De respondenten gaven aan dat er meerdere risicogroepen zijn met een hogere kans op het oplopen van hepatitis A en het verspreiden van het virus; reizigers, MSM en patiënten met chronische hepatitis B en/of chronische hepatitis C.  De 7 belangrijkste adviezen met betrekking tot deze risicogroepen die de onderzoekers na analyse gekozen hebben, zijn hieronder kort toegelicht. 

1.    GGD-brede en landelijke erkenning van hepatitis A als een soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening)

De meeste respondenten vinden het erkennen van hepatitis A als een soa een goede manier om publieke en professionele awareness te creëren over hoe HAV wordt overdragen en dat dit ook kan door fecale besmetting tijdens seks. Dit zou betekenen dat er meer ruimte komt om tijdens een soa- consult Twinrix (combinatie hepatitis A/B-vaccin) aan te bieden. Ook kan het soanetwerk waar Soa Aids Nederland en Rutgers onderdeel van zijn, gebruikt worden om eenduidiger te communiceren naar de doelgroep. We verwachten dat het erkennen van hepatitis A als soa leidt tot een hoger urgentiegevoel onder de risicogroep en tot een hogere hepatitis A-vaccinatiegraad. 

2.    Samenwerking tussen IZB en SG bij seksuele anamnese van MSM met hepatitis A

Uit de gesprekken kwam naar voren dat er niet altijd afstemming is tussen IZB en SG rondom de seksuele anamnese bij een MSM met hepatitis A. Om de samenwerking tussen SG en IZB te bevorderen zou de volgende regel toegevoegd kunnen worden aan de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn Hepatitis A  ‘Bij een cliënt die mogelijk tot de MSM-risicogroep behoort, bevelen we aan om de anamnese samen met het team Seksuele Gezondheid uit te voeren. Zij kunnen ondersteunen in het bron- en contactonderzoek en voorlichting geven’. Door een structurelere samenwerking aan te gaan rondom hepatitis A bij MSM, wordt mogelijk ook de drempel verlaagd om bij andere casuïstiek sneller contact te leggen. 

3.    De teams IZB en SG ondersteunen JGZ bij het geven van seksuele voorlichting op middelbare scholen en ROC Receiver Operating Characteristic (Receiver Operating Characteristic)’s 

JGZ ondersteunt scholen bij de seksuele voorlichting. Toch gaf een van de JGZ-respondenten aan dat hij/zij onvoldoende kennis had en (daardoor) moeite had met het doorbreken van de taboes over seks en soarisico’s. Om dit te verbeteren zouden de teams SG en IZB  hun JGZ-collega’s kunnen ondersteunen bij het geven van voorlichting. Hepatitis A is ook seksueel overdraagbaar en verbeterde seksuele voorlichting zal helpen om dus ook het risico op HAV terug te dringen. Een positief neveneffect is dat deze samenwerking mogelijk ook kan leiden tot een structurele samenwerking tussen de teams. 

4.    Veldonderzoek naar betere informatievoorziening over vaccinaties voor reizigers die familie en vrienden bezoeken in het buitenland

De respondenten geven aan dat ze vermoeden dat reizigers die afreizen naar vrienden en/of familie in het buitenland, vaak gemist worden bij de voorlichting. Zij lopen meer risico op hepatitis A omdat zij vaak voor langere tijd in het buitenland zijn en bij vrienden/familie in huis in logeren. 
Wij adviseren de GGD om door een kort onderzoek te achterhalen wie sleutelpersonen zijn in voorlichting aan deze personen en op wat voor manier zij informatie willen ontvangen. Dit kan gedaan worden aan de hand van een korte vragenlijst na afloop van een IZB, RZ of JGZ consult. Eventuele sleutelpersonen kunnen ook meer inzicht geven in de informatiebehoefte. 

5.    Stappenplan maken voor betere doorverwijzing van Jeugdgezondheidszorg naar Reizigerszorg of vaccinatiebureaus

JGZ kan een belangrijke rol spelen bij het doorverwijzen van reizigers naar vrienden en/of familie in het buitenland naar RZ of naar een extern vaccinatiebureau. Die kunnen een signalerende rol hebben en adviseren over de risico’s van reizen naar familie en vrienden. Een rechtstreekse doorverwijzing naar Reizigerszorg binnen de GGD wordt echter niet als de oplossing gezien door JGZ. Zij zien reisvaccinaties als een commerciële taak van de GGD en bieden daarin liever een ruimer perspectief. Ook geeft de JGZ-professional aan niet goed op de hoogte te zijn van welke infecties en vaccinaties in welke landen voorkomen en weten zij dus niet wanneer zij hierover kunnen adviseren. 
Wij adviseren JGZ om samen met RZ een stappenplan maken om zich door RZ structureel te laten informeren over infectieziekten en vaccinaties in relatie tot reizen naar het buitenland. Om te beginnen zou een korte uitleg over het financiële systeem rondom reizigersvaccinaties en een webinar over de meest gestelde vragen nuttig zijn. Daarna kunnen JGZ en RZ afspraken gaan maken over bijvoorbeeld bijscholing, structurele nieuwsbrieven, bijeenkomsten. 

6.    Kort onderzoek opzetten naar beleid en protocollen van behandelend artsen over het vaccineren van patiënten met chronische hepatitis B en/of C tegen hepatitis A

De LCI adviseert om patiënten met chronische hepatitis B en/of C te vaccineren tegen hepatitis A, vanwege het risico op een ernstiger ziekteverloop. (1) De respondenten hebben het idee dat de behandelend arts niet altijd op de hoogte is van deze aanbeveling en vragen zich af hoe vaak een patiënt met chronische hepatitis B en/of C wordt geïnformeerd hierover. Wij adviseren de GGD’en om een kort onderzoek te doen in hun regio om te achterhalen of deze veronderstelling juist is en zo ja, wat de behandelend arts nodig heeft om zijn werkwijze aan te passen.  

7.    Onderzoek naar verbetering interne samenwerking en kennisverspreiding

De interne samenwerking bij de GGD’en kan beter. De respondenten geven aan dat er veel op ‘eigen eilandjes’ gewerkt wordt en dat juist de inhoudelijke samenwerking erg gewenst is. Dit is een belangrijke voorwaarde bij elk van de genoemde adviezen.  

Naast bovenstaande adviezen is ook uitgebreid gesproken over bij wie de verantwoordelijkheid van bescherming tegen hepatitis A ligt. Er was veel discussie over de vraag of hepatitis A in Nederland wel een volksgezondheidsprobleem is want hepatitis A komt hier niet veel voor. Meerdere respondenten stelden dan ook de vraag of het niet de individuele verantwoordelijkheid is van mensen die tot een risicogroep behoren om zich goed te laten adviseren en eventueel te laten vaccineren. Daartegenover staat dat veel GGD’en juist de richting van preventieve gezondheidszorg op willen, waarin vaccineren van risicogroepen zou passen. Hoe wil de GGD zich in de toekomst meer profileren richting preventieve gezondheid? En de vraag blijft, wie is dan waarvoor verantwoordelijk? Is dat de GGD of is dat de burger die er zelf voor moet zorgen dat hij goed geïnformeerd is over hepatitis A? 

Hoe nu verder? 

Uit ons onderzoek komen veel interessante en haalbare aanbevelingen voor de GGD, die naast de hepatitis A-zorg ook de algemene infectieziektebestrijding kunnen bevorderen. Bijvoorbeeld door het verbeteren van de interne samenwerking van teams binnen de GGD door het maken van concrete afspraken en werkinstructies. GGD’en kunnen binnen hun eigen organisatie nagaan of de adviezen voor hen haalbaar en gewenst zijn. Daarbij moeten zij rekening houden met de discussie over wie verantwoordelijk is voor het beschermen van risicogroepen tegen hepatitis A. 

We willen de respondenten van GGD Hart voor Brabant en GGD Amsterdam bedanken voor de gesprekken en hun verhelderende inzichten. We bedanken ook Michel Wissing en Karien Wannee voor het meedenken en duiden van de resultaten. Zonder hen was dit onderzoek nooit zo goed tot stand gekomen.

Auteurs

E.M. den Boogert, P.G. van Heemskerken, A.S.G. van Dam, GGD Hart voor Brabant

Correspondentie

E.M. den Boogert
 

1.    Hepatitis A richtlijn. RIVM;2013: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/hepatitis-a
2.    Alberts CJ, Boyd A, Bruisten SM, et al. Hepatitis A incidence, seroprevalence, and vaccination decision among MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen) in Amsterdam, the Netherlands. Vaccine. 2019;37(21):2849-2856.
3.    World Health Organization. (‎2016)‎. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards ending viral hepatitis. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/246177
4.    Crooijmans V, Wannée-de Smalen K. NSPOH Netherlands School of Public & Occupational Health (Netherlands School of Public & Occupational Health) Beroepsopleiding Verpleegkundige Maatschappij & Gezondheid Eindopdracht. GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Brabant-Zuidoost en GGD Hart voor Brabant, 2021.
5.    Ward M, Borgen K, Mazick A, Muehlen M. Hepatitis A vaccination policy for travellers to Egypt in eight European countries, 2004. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2006;11(1):37-39