A. Ott Een hardnekkige misvatting

Eind juli publiceerde het British Medical Journal de analyse van Martin Llewelyn, hoogleraar Infectiologie in Brighton, Engeland, met de pakkende titel: The antibiotic course has had its day.

Sinds de beginjaren van de penicilline gelooft de medische wereld dat te snel stoppen met antibiotica het ontstaan van resistentie uitlokt. Het was niet de minste die aan de wieg stond van dit geloof: de Schotse arts Alexander Fleming waarschuwde tijdens zijn toespraak bij ontvangst van de Nobelprijs voor de risico’s van te korte kuren. Begrijpelijk in 1945, maar niet meer van deze tijd!

Llewelyn en co-auteurs maken duidelijk dat er geen bewijs is voor het nut van het afmaken van de kuur. Sterker, de aanwijzingen stapelen zich op dat het gebruik van antibiotica in een aantal gevallen veilig gestopt kan worden zodra de koorts over is of de patiënt zich beter voelt. Ook staat onomstotelijk vast dat langer en onnodig gebruik van antibiotica juist leidt tot resistentie.

Voor uitleg over het ontstaan van resistentie wordt meestal het beeld gebruikt van de bacterie die, blootgesteld aan een antibioticum, door mutaties resistent wordt. Deze target selected resistance is resistentieontwikkeling van de bacterie of het virus dat juist bestreden moet worden.

Dit is inderdaad een probleem bij de bestrijding van tuberculose of het hivvirus. Het is de reden waarom deze lastige pathogenen niet met een lage dosis of met monotherapie bestreden worden.

Maar het zijn niet deze pathogenen waarvan de resistentie ons de meeste zorgen baart. Dat is resistentie bij bacteriën die we normaal allemaal bij ons dragen op de huid, slijmvliezen en in het maagdarmkanaal: enterobacteriaceae, zoals Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa en Enterococcus faecium (de ESKAPE organisms).

Deze resistente opportunisten dragen we ongemerkt aan elkaar over, of ze gaan in het ziekenhuis van de ene naar de andere patiënt. Niet te vergelijken met de kans op en wijze van transmissie van een resistente gonokok!

Hoe wordt onze bacteriële flora resistent door een antibioticakuur? Dat komt omdat de gevoelige bacteriën verdwijnen. De plekken in en op het lichaam die daardoor vrij komen bieden (letterlijk) alle ruimte voor kolonisatie door resistente bacteriën en gisten. En die ruimte geven ze niet altijd weer op.

Daarnaast moet de rol van resistentiegenen genoemd worden. Dat zijn stukjes erfelijk materiaal die coderen voor resistentie. Waar bacteriën groeien en doodgaan, zwerft altijd rest-DNA deoxyribonucleic acid. Bacteriën pikken deze genen op, maar zijn ook in staat om resistentiegenen uit te wisselen. Die uitruil van (voor de bacterie) nuttige genen vindt zelfs plaats tussen soorten van verschillende families. Antibiotica zijn een goede reden voor bacteriën om resistentiegenen op te pikken.

Terug naar ons geloof in het afmaken van de kuur: we moeten daar van af, het is een achterhaald idee. Het geniet de voorkeur hiermee te beginnen tijdens de opleiding van artsen over antibiotica. Geleidelijk zullen ook niet-medisch geschoolde leken leren dat ‘less is more’.

Ik pleit voor meer geïndividualiseerde behandelingen: Waar de ene patiënt langer nodig heeft, kan de ander met een kortere kuur toe. Het is belangrijk dat er onderzoek komt naar minimaal effectieve behandelduur en naar handige biomarkers voor stoppen.

Zet niet gelijk de bestaande richtlijnen opzij. Maar een andere kijk op antibiotica kan ook nu al helpen als u twijfelt over de duur van een kuur. Bij milde infecties kan het antibioticum waarschijnlijk veilig gestopt worden als de patiënt zich beter voelt. De eigen afweer zorgt voor de rest. Dit geldt voor gastro-intestinale -, urineweg-, en veel huid- en wekedeleninfecties. Onderzoek naar en ervaringen met sneller stoppen dragen bij aan antibiotic stewardship en een duurzamer gebruik van deze belangrijke middelen.

Auteur

A. Ott, Arts-microbioloog bij Certe, divisie Medische Microbiologie, Groningen

Correspondentie

a.ott@certe.nl

Literatuur

Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM Joint meeting, Darwin E, SarahTonkin-Crine, Gorton C, Paul J, Peto TE, Yardley L, Hopkins S, Walker AS. The antibiotic course has had its day. BMJ 2017;358:j3418