CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) | richtlijnen behandeling | behandeling LTBI (latente tuberculose infectie) | gepubliceerd 1 December 2021
Het doel van de behandeling van LTBI (latente tuberculose infectie) is tweeledig: enerzijds een individueel belang, namelijk het voorkomen van actieve tuberculose en anderzijds een volksgezondheidsbelang, te weten het voorkomen dat deze persoon met LTBI een besmettelijke bron wordt en zo tuberculose verspreidt.
De indicatie van een preventieve behandeling betreft een aangetoonde LTBI (THT (tuberculinehuidtest) ≥ 5 mm en een positieve IGRA (interferon-gamma release assay), of soms alleen een positieve THT of IGRA). Bij deze afweging dient ook de vermoedelijke recentheid van infectie, het risico op het ontstaan van actieve tuberculose, de aanwezigheid van fibrotische afwijkingen en relatieve contra-indicaties van behandeling betrokken te worden. In sommige gevallen wordt een preventieve behandeling gestart zonder dat een infectie is aangetoond, een zogenaamde primaire profylaxe.
Actieve tuberculose moet altijd worden uitgesloten voordat een preventieve behandeling of primaire profylaxe wordt gestart. Anamnese, lichamelijk onderzoek, thoraxfoto en zo nodig bacteriologisch onderzoek zijn daarbij behulpzaam.
Behandeling van latente tuberculose-infectie
Standaardbehandeling
De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI (latente tuberculose infectie)) bij een persoon met een normale of niet ernstige verminderde cellulaire immuniteit, en zonder fibrotische restafwijkingen, dient te bestaan uit 6 maanden isoniazide (6H) dagelijks, of 3 maanden isoniazide en rifampicine (3HR) dagelijks, of 4 maanden rifampicine (4R) dagelijks (CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) 2015). Als vierde optie geeft de CPT-richtlijn 3 maanden wekelijks rifapentine en isoniazide (Rpt-H) onder directly observed therapy (DOT). Rifapentine is echter (nog) niet geregistreerd in de Europese Unie.
De effectiviteit van deze LTBI-behandelingen is circa 60-70% (IUATLD 1982, Smieja 2000, WHO (World Health Organization ) 2020). Bij geïnfecteerde contacten van een patiënt met een bewezen isoniazideresistente maar rifampicinegevoelige stam wordt 4 maanden rifampicine geadviseerd. De doseringen isoniazide en rifampicine voor volwassenen zijn hetzelfde als die bij actieve tuberculose. De keuze van geneesmiddelen en de duur van een LTBI-behandeling is bij kinderen gelijk aan die bij volwassenen. De dosering isoniazide voor kinderen < 25 kg (kilogram) is 10 mg/kg en voor rifampicine 15 mg/kg. Zie ook Behandeling tuberculose.
Behandeling bij ernstig gestoorde cellulaire immuniteit
In Nederland wordt geadviseerd om een LTBI bij een patiënt met, of voorafgaande aan, een ernstige stoornis van de cellulaire immuniteit door ziekte of medicatie langer te behandelen (9H, 4HR of 4R dagelijks (bij het vermoeden op isoniazide-resistentie en/of intolerantie), of 3 maanden wekelijks rifapentine en isoniazide (3Rpt-H) onder directly observed treatment (DOT)). Het gaat hierbij met name om hiv (humaan immunodeficientievirus)-geïnfecteerden met een laag CD4 (cluster of differentiation 4)-aantal, patiënten die gaan starten met anti-TNF-alfa therapie of immunosuppressieve medicatie vanwege een orgaantransplantatie.
- Bij voorkeur wordt gewacht met de behandeling met TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen tot een maand na afronding van de preventieve behandeling is voltooid om interacties te voorkomen. Indien eerdere start noodzakelijk is, dan wordt geadviseerd pas te starten na ten minste een tot twee maanden preventieve LTBI-behandeling in overleg met de tuberculose-deskundige.
Behandeling van fibrotische afwijkingen
Fibrotische afwijkingen op de thoraxfoto passend bij een oude, nooit behandelde tuberculose komen volgens bepaalde criteria in aanmerking voor preventieve behandeling (CPT 2014). Gezien de grotere kans van het ontstaan van actieve tuberculose wordt geadviseerd langer te behandelen. Het voorkeursregime is 4HR, met 9H als een gelijkwaardig alternatief. Als tijdens de behandeling de röntgenologische afwijkingen afnemen, dan dient alsnog een behandeling voor actieve tuberculose overwogen te worden, bijvoorbeeld met 9HR.
Beleid bij latent geïnfecteerde contacten van patiënten met multiresistente tuberculose In geval van een mogelijke infectie met een multiresistente stam is geen eenduidig advies te geven en moet advies op maat ingewonnen worden bij een consulent klinische tuberculose dan wel bij de CPT-werkgroep Rifampicine-resistente tuberculose (CPT 2019, WHO 2020).
Primaire profylaxe
Onder primaire profylaxe wordt een preventieve behandeling verstaan zonder dat een tbc (Tuberculose)-infectie is aangetoond. Deze preventieve behandeling kan gestart worden bij kinderen jonger dan 5 jaar (onafhankelijk of het kind met BCG (Bacille Calmette Guérin) is gevaccineerd) en personen met een verminderde weerstand, die nauw contact hebben gehad met een sputum microscopie-positieve indexpatiënt. Deze personen hebben, indien geïnfecteerd, een verhoogde kans om actieve tuberculose te ontwikkelen, waarbij vaker ernstige vormen. De keuze van medicamenteuze behandelopties is hetzelfde als eerder beschreven. De primaire profylaxe kan worden gestaakt indien er na twee maanden, bij de tweede ronde van het contactonderzoek, geen aanwijzingen zijn voor een LTBI (latente tuberculose infectie). Omdat de sensitiviteit van de testen voor het aantonen van een LTBI lager is bij kinderen jonger dan zes maanden en personen met een ernstige verminderde cellulaire immuniteit kan worden besloten de volledige preventieve behandeling te geven.
Controles vooraf en tijdens de behandeling
Bij personen met een LTBI (latente tuberculose infectie) dient navraag gedaan te worden naar co-morbiditeit, zoals een hiv (humaan immunodeficientievirus)-infectie, en het gebruik van immunosuppressieve medicatie vanwege het verhoogde risico op actieve tuberculose bij personen met ernstige verminderde cellulaire immuniteit en de consequenties voor de therapieduur.
De transaminasen dienen voorafgaand aan de behandeling bepaald te worden en tijdens de behandeling regelmatig herhaald te worden bij personen met een leverziekte in de anamnese, bij regelmatig alcoholgebruik, hiv-infectie, ouder dan 35 jaar, zwangerschap en gedurende de eerste drie maanden postpartum. Indien de transaminasen bij de start van de behandeling verhoogd waren, dan is tweewekelijkse controle van de transaminasen geïndiceerd.
Alle patiënten dienen goed geïnstrueerd te worden over de bijwerkingen van de medicatie en de symptomen van hepatitis (griepachtige verschijnselen, aanhoudende vermoeidheid, onverklaarbare verminderde eetlust, pijn in de bovenbuik, vooral in de rechter bovenbuik, misselijkheid, braken, donkere urine en geelzucht), waarbij in geval van klachten directe evaluatie moet kunnen plaatsvinden, evenals mogelijke aanpassing van de medicatie. Indien geen directe evaluatie kan plaatsvinden bij klachten van hepatitis, moet de patiënt geïnstrueerd worden met de medicatie te stoppen tot evaluatie wel mogelijk is.
Tijdens de behandeling dient een thoraxfoto na een maand therapie en aan het eind van de behandeling gemaakt te worden om actieve tuberculose uit te sluiten. In de klinische setting kan de thoraxfoto aan het eind van de behandeling achterwege gelaten worden als de patiënt onder controle blijft. Een persoon met LTBI dient maandelijks gecontroleerd worden, waarbij minimaal klachten en therapietrouw worden besproken.
Het streven is om alle voorgeschreven medicatie binnen een bepaalde tijdsperiode te geven. Controle na afloop van een voltooide behandeling is niet nodig.
Röntgenologische follow-up van een latente tuberculose-infectie
Indien de persoon met een recente LTBI (latente tuberculose infectie) en de arts afzien van een medicamenteuze behandeling of omdat de preventieve behandeling niet is voltooid, dan is het raadzaam om hem/haar gedurende twee jaar ieder half jaar met een thoraxfoto op actieve ziekte te onderzoeken. Tevens dient de patiënt goed geïnstrueerd te worden om bij klachten passend bij tuberculose zich te melden bij de arts. Als patiënt in het latere leven met immuunsuppressie wordt behandeld, dan zal actieve tuberculose opnieuw moeten worden uitgesloten en patiënt alsnog preventief moeten worden behandeld.
Melding en surveillance
Een LTBI (latente tuberculose infectie) is niet aangifteplichtig, maar melding aan de tbc (Tuberculose)-afdeling van de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) is wel wenselijk. Op deze manier kunnen gegevens over diagnose en behandeling worden vastgelegd in het NTR (Netherlands Tuberculosis Register) op basis waarvan richtlijnen worden geëvalueerd en kan in sommige gevallen bronopsporing worden gedaan indien er sprake is van een recente infectie.
Referenties
- CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) (2014). Leidraad voor beleid bij fibrotische afwijkingen die bij radiologische screening worden vastgesteld. Den Haag: KNCV (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation) Tuberculosefonds 2014.
- CPT (2015). Behandeling latente tuberculose-infectie. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds 2015.
- CPT (2019). Leidraad Preventie, diagnostiek, behandeling en zorg rifampicine-resistente en multiresistente tuberculose: 2019 update. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds 2019.
- IUATLD (1982) Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Bull World Health Organ 1982;60:555–564.
- Smieja MJ, Marchetti CA, Cook DJ, Smaill FM. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-HIV (humaan immunodeficientievirus) infected persons. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001363.
- WHO (World Health Organization ) (2020). Consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: prevention – tuberculosis preventive treatment. Geneva: World Health Organization 2020.