M. Braks Naar aanleiding van een melding in het signaleringsoverleg van donderdag 9 juli 2015 dat 2 patiënten uit Eritrea uit de procesopvanglocatie (POL) Ter Apel met louse borne relapsing fever (LBRFlouse borne relapsing fever) waren opgenomen in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCGUniversitair Medisch Centrum Groningen), nam ik op zaterdagmiddag de trein naar het Noorden. Deze vorm van febris recurrens ken ik alleen uit mijn studieboeken. Febris recurrens kan veroorzaakt worden door meerdere Borrelia-soorten en wordt ingedeeld in 2 verschillende vormen, afhankelijk van de vector waarmee de spirocheet wordt overgebracht.(1)

De patiënten in Groningen waren geïnfecteerd met Borrelia recurrens, die door kleerluizen wordt overgebracht. Tijdens mijn werk als medisch entomoloog bij de CDPHCalifornia Department of Public Health (CDPH) deed ik in 2006 eens brononderzoek naar aanleiding van verdenking van febris recurrens veroorzaakt door Borrelia hermsii, die zachte teken, Argasidae, overdragen.

Die zaterdag kwam ik laat in de middag aan bij het UMCGUniversitair Medisch Centrum Groningen en ving 1 van de behandelend artsen mij op. Voor vertrek had ik haar om toestemming gevraagd om kleding van de patiënten, ongewassen, te onderzoeken op de aanwezigheid van (besmette) kleerluizen. De kledingzakken waren voor mij opgehaald uit de privékamers van de patiënten in de besloten afdeling van het ziekenhuis. Ik wist al dat

  • Borrelia recurrens niet wordt overgebracht door de beet van de luis op zich, maar door uitwerpselen of lichaamsvloeistof die vrijkomt nadat de luis (per ongeluk) wordt doodgedrukt/-gekrabd;
  • spirocheten zich vermenigvuldigen in de hemolymfe doch niet in de organen van de luis. Daardoor is er geen besmetting van de speekselklieren en zodoende ook geen uitscheiding via het speeksel (tijdens het voeden);
  • luizen zich enkele malen per dag voeden;
  • de spirocheet zeer infectieus is en wonden (bijvoorbeeld ten gevolge van scabiës) penetratie makkelijk maken. (1)

Omdat luizen dus enkele malen per dag bloed moeten nemen voor overleving, achtte ik de kans heel klein dat de eventueel aanwezige luizen de dagen in de kledingzak overleefd zouden hebben en over zouden kunnen lopen naar mij. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht gaan de luizen in een zak niet dood door zuurstofgebrek, maar door verhongering.

Om besmetting met Borrelia recurrens via luizenpoep te voorkomen droeg ik een overall waaraan handschoenen waren getaped en een mondkapje (de basis persoonlijke beschermingsmaatregelen). Mijn werkplek was een roestvrijstalen aanrecht dat ik met grote vellen wit papier had bedekt om gruis van de kleding op te vangen en later te bekijken. Ondanks het feit dat ik nog nooit brononderzoek gedaan naar LBRFlouse borne relapsing fever, had ik tijdens mijn werk in de Verenigde Staten wel contact gehad met mensen met een kleerluisinfestatie, tijdens de twee maandelijkse evenementendag van Project Homeless Connect.
Tegen mijn verwachting zat er in de kledingzakken van de 2 patiënten vooral redelijk schone merkkleding (o.a. ASICS, G-Star RAW, Björn Borg, Dolce& Gabbana). Niets wees erop dat deze mensen net wekenlang door Afrika en Europa hadden gereisd. Uit onbevestigde bronnen vernam ik dat veel vluchtelingen tijdens hun periode in Italië nieuwe kleding hadden gekregen. Ik vond geen enkele luis of andere aanwijzingen voor een kleerluisinfestatie. Teleurgesteld verliet ik met slechts enkele buisjes gruis het ziekenhuis, waar ik enkele medewerkers verbouwereerd achterliet die zich afvroegen welke malloot ze net 3 uur boven de kleding van de 2 patiënten hadden zien hangen. Als entomoloog wordt je wel vaker voor gek uitgemaakt.
Pas enkele dagen later dacht ik eraan om de inhoud van de buisjes te bekijken onder mijn binoculair. Ik vond 2 luizen en 1 lege neet aangehecht aan een kleerpluis in 1 van de buisjes. Mijn collega maakte er prachtige macrofoto’s van, die enkele weken later in een casusbeschrijving in tijdschrift Eurosurveillance prijkten. (2)

Het feit dat er 2 patiënten met de zeldzame maar zeer ernstige LBRF (sterfte wanneer onbehandeld is 10 - 40%) tegelijkertijd opgenomen waren suggereerde dat er overdracht had plaatsgevonden tussen de vluchtelingen en eventueel misschien nog gaande was. Ik wilde natuurlijk gaan kijken. Ik was nog nooit op een opvanglocatie geweest. Gelukkig had ik de laatste dagen contact gehad met de artsen van de opvanglocatie en van de GGDGemeentelijke Gezondheidsdienst (gemeentelijke gezondheidsdienst), die mij uitnodigden om mee te lopen met het in die week geïmplementeerde hygiëneprotocol. De laatste weken was er namelijk een toename van het aantal scabiëspatiënten - en de ernst van het beloop - onder vluchtelingen uit de Hoorn van Afrika. Om te voorkomen dat scabiës zich door de hele opvanglocatie zou verspreiden, was er besloten om vluchtelingen binnen 2 dagen na binnenkomst in Ter Apel het nieuwe hygiëneprotocol te laten volgen dat bestond uit verplicht douchen, verplicht wassen van alle kleren, tijdelijk dragen van wegwerpoverall, nieuw ondergoed, nieuw beddengoed en een preventieve behandeling met Ivermectine, zie ook het artikel over scabiës elders in dit nummer. Dit protocol zou ook moeten werken voor de preventie van kleerluisinfestaties.

En zo zat ik donderdag, een week na de melding in het signaleringsoverleg, weer in de trein, nu om 6 uur ’s ochtends, zodat ik om 10 uur mee kon lopen met de verpleegkundigen in de opvanglocatie. In de bus naar Ter Apel zat ook een net aangekomen vluchteling. Hij merkte mijn handkarretje op en de grote doos die ik ook bij me had met mijn binoculair en wat mappen met literatuur. In goed Engels vroeg hij me of ik arts was, of advocaat, en vertelde me vervolgens zijn vluchtverhaal uit Syrië tijdens het 10 minuten busritje. Ik stapte uit waar de chauffeur dacht dat ik moest zijn, niet bij de immigratiedienst, maar de volgende stop in het vluchtelingenregistratieproces. Ik sta in de warme ochtendzon met tientallen vluchtelingen op een binnenplaats van de opvanglocatie in een enorm terrein te midden van een wijds graslandschap. De rust onder de mensen viel op. Ik weet niet wat ik had verwacht, maar dit niet. Achteraf was die rust zo begrijpelijk. Deze mensen waren immers net aangekomen op hun tijdelijke eindbestemming na een enorm lange vermoeiende reis.

Via de portier kwam ik bij de arts, die me een korte rondleiding gaf, waarna ik snel naar de locatie werd gebracht waar ik moest gaan proberen om mensen die net uit de douche kwamen in hun blauwe wegwerpoverall te vragen of ik in hun zak met kleren mocht kijken. Zo stond ik na nog geen 3 kwartier in Ter Apel tussen een groep Afrikanen en een vrijwilliger die hen met handen en voeten door het hele hygiëneprotocol begeleidde. Had ik werkelijk gedacht dat bij elke stap in het proces een vertaler stond om de communicatie te doen? Natuurlijk niet, maar ik voelde me opeens heel klein, onhandig en ongepast. Evengoed was ik hier gekomen met een doel: ik wilde een indruk krijgen van de mate van kleerluisinfestatie bij de nieuw binnengekomen groep vluchtelingen. Als eerste benaderde ik de aanwezige vrijwilligers. Zij vonden mijn ‘interventie’ prima, zolang ik maar in de gaten hield dat de groep die ochtend het hele hygiëneprotocol moest door-lopen, inclusief een bezoek aan de tuberculosebus die slechts een paar uur per dag op het terrein was. Ik had dus slechts enkele minuten per kledingzak. Ik volgde 1 van de groepen naar de tuberculosebus, die in een ruimte met 50 stapelstoeltjes als wachtkamer stond geparkeerd. Op de een of andere manier vond ik een van de weinige vrouwen in deze groep bereid om haar kledingzak aan mij af te geven zodat ik erin kon kijken. Ik vond een kamertje achter in de ruimte met 3 stoelen, slecht licht en geen tafel. Gelukkig had ik mijn eigen materiaal meegenomen, zaklamp, flipover- papier als onderlegger, vergrootglas, buisjes, persoonlijke bescherming (schort en handschoenen, maar hier geen mondkapje). Ik wist al door mijn ervaring in het ziekenhuis dat de kans dat ik luizen zou vinden met visuele inspectie, zeer klein zou zijn. Om de kleding snel en respectvol in aanwezigheid van de eigenaar te onderzoeken verzon ik de volgende methode: plaats de kledingzak aan de linkerkant, open de zak, haal een kledingstuk er voorzichtig uit, schud voor enkele seconden boven het witte papier, vouw de kleding op en leg in een lege plastic zak aan de rechterzijde, herhaal dit proces voor alle aanwezige kledingstukken en verzamel vervolgens al het gruis op het papier in een gemarkeerd buisje. Mijn eerste cliënte sprak een beetje Engels en via haar kon ik nog 10 kledingzakken bekijken. Daarna konden ze de kleding in de wasmachine stoppen. De mensen lieten alles gelaten over zich heen komen. Later realiseerde ik me dat dit niet de eerste of de laatste onbegrijpelijke omstandigheid is die deze mensen het hoofd moeten bieden.
Bij thuiskomst bleek dat ik 3 luizen in de gruisbuisjes van kleding van 2 personen had verzameld. Dat was boven verwachting veel.

Ik ben nog twee keer naar Ter Apel geweest, mede om een promovendus van het UMCUniversitair Medisch Centrum Groningen in te werken in ‘mijn methodiek’ voor het verzamelen van materiaal. Er zijn geen luizen meer gevonden tijdens zijn inspecties van de kleding van 51 personen in september en november 2016. Door het hygiëneprotocol kwam de scabiësuitbraak onder controle en werd het risico op overdracht van LBRF in de opvanglocatie verminderd. Er zijn geen additionele LBRF-patiënten in Nederland gerapporteerd.

Doordat er in andere delen van Europa ook patiënten met LBRF zijn gevonden, adviseert het European Center for Disease Prevention and Control (ECDCEuropean Centre for Disease Prevention and Control om inkomende vluchtelingen te controleren op kleerluis tijdens medische screening en vervolgens maatregelen te nemen. Dit klinkt erg logisch, maar er wordt niet uitgelegd hoe die inspectie uitgevoerd dient te worden. We weten echter door ervaring in het ziekenhuis dat, zelfs bij bevestigde LBRF- patiënten het niet eenvoudig is om luizen te detecteren door visuele inspectie. Dit maakt het opvolgen van het advies bijna onmogelijk. Er gaat een grotere preventieve werking uit van het implementeren van een algemeen hygiëneprotocol zoals ingevoerd in de opvanglocatie in Ter Apel, maar dat heeft heel wat voeten in aarde.


Met dank aan Ymkje Stienstra, Darren Cornish, Machiel Vonk, Till Omansen, Manoj Fonville en de welwillende eigenaren van de onderzochte kleding.


Auteur

M. Braks, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Correspondentie

Marieta.Braks@rivm.nl

Literatuur

  1. Richtlijn Scabiës, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM
  2. K R Wilting, Y Stienstra, B Sinha, M Braks, D Cornish,
    H Grundmann, Louse-borne relapsing fever (Borrelia recurrentis) in asylum seekers from Eritrea, the Netherlands. Euro Surveill. 2015 Jul 30;20(30). pii: 21196.