Inleiding

Listeria monocytogenes is een veelvoorkomende bacterie in onze leefomgeving. De bacterie kan overleven en groeien onder diverse, voor andere voedselpathogenen ongunstige, omstandigheden, zoals bij koelkasttemperatuur, hoge zoutconcentraties en lage pH. L. monocytogenes kan ziekte bij de mens veroorzaken en dan voornamelijk bij mensen met een lage weerstand, pasgeborenen en zwangeren (1-3). De ziekte kan leiden tot ernstige ziektebeelden, zoals meningitis en sepsis, en sterfte (3, 4). Bij zwangere vrouwen verlopen Listeria-infecties meestal asymptomatisch of veroorzaken een mild, griepachtig ziektebeeld, maar de infectie kan tevens leiden tot spontane abortus, doodgeboorte, vroeggeboorte of ernstige neonatale ziekte (3, 5, 6). Bij gezonde personen verloopt listeriose meestal mild en gaat dan vanzelf over na symptomen als gastro-enteritis en koorts (6, 7).

Sinds 2005 bestaat in Nederland een geïntensiveerde surveillance voor L. monocytogenes. De Wpg Wet Publieke Gezondheid (Wet Publieke Gezondheid) is vanaf december 2008 van kracht. Sindsdien is L. monocytogenes meldingsplichtig indien geïsoleerd uit feces, bloed of liquor of (in geval van een zwangerschap) uit materiaal van foetus, doodgeboren kind, pasgeboren kind of de moeder. In dit artikel presenteren we de resultaten van 2009.

Methode

In het kader van de Wpg behoren medisch microbiologische laboratoria elke positieve kweek van L. monocytogenes te melden aan de regionale GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). De GGD’en nemen vervolgens contact op met de patiënt of naasten van de patiënt en nemen een korte vragenlijst af over medische achtergrond, klinisch beloop en blootstelling aan mogelijke risicofactoren in de 30 dagen voor het begin van de klachten. Daarna worden deze gegevens door het RIVM verzameld.

Daarnaast wordt de laboratoria gevraagd Listeria-isolaten van patiënten met meningitis of sepsis te blijven sturen naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRBM Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteri?le Meningitis (Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteri?le Meningitis)), waarna het NRBM de stammen doorstuurt naar het RIVM voor nadere typering. Isolaten van patiënten met andere klinische vormen van listeriose kunnen door de laboratoria rechtstreeks naar het RIVM worden gestuurd. Op het RIVM worden de isolaten getypeerd met PFGE pulsed-field gel electroforese (pulsed-field gel electroforese) en serotypering en onderzocht op clusters. Clusteranalyse van de fingerprints wordt uitgevoerd met het softwarepakket BioNumerics® (Applied Maths, Sint-Martens-Laten, België) met als doel het identificeren van gerelateerde patiënten en de mogelijke bron van infectie. Isolaten met minimaal 85% overeenkomstige fragmenten bij gebruik van het restrictie-enzym AscI en tenminste 95% bij ApaI, of 100% overeenkomstige fragmenten bij gebruik van AscI worden beschouwd als nauw verwante stammen. De nVWA onderzoekt jaarlijks diverse soorten risicovolle voedingsmiddelen op
L. monocytogenes in het kader van handhaving dan wel signalerend onderzoek en ook naar aanleiding van meldingen van voedsel-infecties en klachtenonderzoek. De serotypes en clusters op basis van PFGE met restrictie-enzym AscI van de voedselisolaten zijn vergeleken met die van de patiëntisolaten.

Elke 3-4 maanden ontvangt een telkens nieuwe, aselekte steekproef van controlepersonen een vragenlijst, met vergelijkbare vragen als in de standaardvragenlijst voor de patiënt. De adressen zijn afkomstig uit de GBA bevolkingsregister (bevolkingsregister) van 38 gemeenten verspreid over Nederland. In totaal zijn er in 2009 384 controlevragenlijsten teruggekomen (respons 37,3%). Vanwege de leeftijdsverdeling van de patiëntengroep zijn alleen personen van 19 jaar en ouder in de analyse betrokken. Van de patiënten met listeriose was 1 jongen jonger dan 19 jaar (15 jaar), maar van hem was alleen een stam en geen vragenlijst beschikbaar. Van de patiënten van 19 jaar en ouder waren er 41 vragenlijsten beschikbaar voor analyse. Van de controle-vragenlijsten bleven er op basis van de leeftijdsgrens 325 personen over. Gegevens uit de vragenlijst van de 3 zendingen in 2009 (maart, juni, oktober) zijn vergeleken met de gegevens uit de patiëntenvragenlijst.

Figuur 1. Aantal gemelde patiënten met een L. monocytogenes-infectie in 2006-2009 op basis van maand van eerste ziektedag of, indien onbekend, afname- of diagnosedatum van de positieve kweek

Resultaten

Aantal gerapporteerde ziektegevallen en demografische kenmerken

In 2009 werden 79 patiënten gerapporteerd met een infectie met L. monocytogenes, dit komt overeen met een incidentie van 4,8 ziektegevallen per miljoen inwoners in Nederland. Vijfenvijftig patiënten werden gemeld via Osiris (van 38 werd ook een isolaat naar het RIVM gestuurd) en van 24 patiënten was alleen een isolaat ingestuurd. Drie patiënten waren zwanger ten tijde van de listeria infectie: een kindje werd levend geboren, een kindje is overleden en een van de vrouwen was nog zwanger op het moment van de melding. Van 52 patiënten was bekend of ze waren overleden, wat het geval was voor 4 volwassenen (8%). De mediane leeftijd van de patiënten was 73 jaar (15-89 jaar), 91% was 50 jaar of ouder.

Gegevens over klinisch beeld en risicofactoren

Sepsis (29%) was het meest voorkomende ziektebeeld, gevolgd door meningitis (27%) en maagdarminfectie (20%). Longontsteking (11%) en encefalitis (5%) kwamen minder vaak voor en endocarditis werd in 2009 niet gemeld. Bij een van de zwangere patiënten werd sepsis geconstateerd, bij een andere intra-uterine problematiek, de derde moeder was nauwelijks ziek.

Van de 48 patiënten van wie een medische voorgeschiedenis bekend was, had 27% kanker en gebruikte 40% immunosuppressiva (tabel 1). Drie patiënten (6%) waren voorheen gezond en gebruikten geen immunosuppressiva of maagzuurremmers. Een vergelijking van de aandoeningen en medicatie met de controle-personen liet zien dat gebruik van immunosuppresiva een duidelijke risicofactor voor het krijgen van listeriosis was (odds ratio 87,0 (95% BI 22,7-333,9)). Ook kanker, immuunstoornissen en nierziekten zijn sterk gerelateerd aan listeriose. Longziekten en maagzuurremmers waren minder sterk gerelateerd aan L. monocytogenes-infecties, maar nog steeds statistisch significant. Leverziekten en transplantaties kwamen alleen voor bij de listeriose patiënten.

(Klik op onderstaande tabellen voor een grotere weergave als pdf)

De meeste patiënten meldden gekookte of gerookte ham, worst, kip- of kalkoenvleeswaren of zachte kazen te hebben gegeten. (tabel 3) Vergelijking van de risicofactoren tussen patiënten en controles laat zien dat de meeste risicofactoren vaker of even vaak genoemd worden door controles.

Serotypering van patiënt- en voedselisolaten

Het RIVM ontving isolaten van 62 patiënten voor bevestiging en nadere typering. Het waren voornamelijk isolaten uit bloed (71%) en liquor (12%). Van deze patiënten bleek 52% geïnfecteerd met L. monocytogenes serotype 4b, 31% met serotype 1/2a en 15% met serotype 1/2b. Bij de overige 2 patiënten werd type 1/2c gevonden. Bij één patiënt werd naast type 1/2a ook 3a aangetroffen.

De nVWA onderzocht in 2009 ruim 5000 voedselmonsters op L. monocytogenes, waarbij in totaal 245 isolaten uit 206 positieve voedselmonsters getypeerd werden: 202 isolaten uit 168 monsters (veelal gerookte) vis, 32 isolaten uit 30 monsters rauw vlees (inclusief vleesbereidingen en gehakt) en 11 isolaten uit 8 monsters vleeswaren. Het serotype dat het meest werd aangetoond onder de voedselisolaten was 1/2a (45% van de isolaten), gevolgd door serotype 1/2c (33%), 3a (13%), 4e (4%), 1/2b (3%) en 4ab (1%).

Clusteranalyse

Met PFGE van patiëntisolaten werden 7 clusters geïdentificeerd, elk bestaande uit 2 of 3 patiënten. Voor de meerderheid van de clusters was een epidemiologische relatie tussen de patiënten minder waarschijnlijk, vanwege de grote tijdsintervallen (> 1,5 maand) tussen de eerste ziektedagen en/of de grote geografische spreiding van de woonplaatsen van de patiënten. Daarnaast ontbrak voor een aantal mogelijk gerelateerde patiënten informatie over blootstelling aan bekende risicofactoren, omdat deze patiënten niet waren gemeld door de GGD. Voor 2 clusters van 2 en 3 patiënten was een epidemiologische relatie tussen de patiënten mogelijk. Bij het ene cluster werden de fecesmonsters in een tijdsperiode van 3 dagen afgenomen en woonden in ieder geval 2 van de 3 patiënten in dezelfde regio. Bij het tweede cluster zat er ruim een maand tussen beide afnamedata en woonden de patiënten in dezelfde regio. Bij beide clusters kon geen mogelijke voedselbron aangewezen worden.

Op basis van clustering met behulp van AscI-restrictieanalyse in combinatie met de serotypering werden 9 verschillende verbanden gevonden tussen patiënt- en voedselisolaten waarbij in totaal 15 patiënten betrokken waren. Bij 5 verbanden (8 patiënten) was er geen informatie van de patiënten over gebruikte voedselproducten. Bij 3 verbanden (5 patiënten) was er geen overeenkomst tussen de gemelde consumptie van voedingsmiddelen en de voedingsmiddelen waarin L. monocytogenes aangetroffen was. Bij het laatste verband (2 patiënten) was de betreffende L. monocytogenes gedurende het hele jaar verspreid over Nederland in verschillende voedselproducten gevonden.

Discussie

Met een incidentie van 4,8 per miljoen inwoners lijkt de lichte afname die gezien werd in de afgelopen jaren, (in 2006 en 2007 was de incidentie 3,9-4,0, in 2008 3,2) zich niet te hebben doorgezet. De incidentie is nog wel lager dan in het eerste jaar van de surveillance (2005, 5,8) Het sterftepercentage onder gemelde patiënten met listeriose (exclusief zwangerschapsgerelateerde sterfte onder baby’s) waarvan de uitkomst bekend was, is wel verder afgenomen van 31% (2006), naar 19% (2007) en 12% (2008), tot 8% (2009). Voor 2009 kon dit alleen berekend worden over de officiële meldingen, aangezien deze informatie niet beschikbaar was voor de rapportages van listeriose via inzending van een stam door een laboratorium.

Voedingsmiddelen, met name gerookte vis, zijn een belangrijke besmettingsbron van Listeria, zoals ook de gegevens van de nVWA laten zien. Vergelijking van voedsel- en patiëntisolaten laat zien dat de gevonden stammen regelmatig overeenkomen, voor wat betreft serotype en PFGE fingerprint. Door de vaak grote distributie-gebieden van voedselproducten en de lange incubatieperiode is het moeilijk om een verband met zekerheid aan te tonen. Daarnaast wordt het risico op een infectie door L. monocytogenes voor een groot deel bepaald door onderliggend lijden (3, 6).

In zowel 2008 als 2009 zijn de patiënten met een Listeria-infectie vergeleken met controlepersonen, wat betreft onderliggend lijden en blootstelling aan een aantal risicofactoren, met name voedselproducten.

Beide jaren kwam duidelijk naar voren dat patiënten met listeriose over het algemeen de risicovolle voedingsmiddelen mijden en dat vooral onderliggend lijden het risico op listeriose bepaalt.

Voor de bestrijding is het belangrijk om bij te houden welke producten een risico kunnen vormen en deze te blijven controleren. Mensen met onderliggend lijden en risico op infectie moeten voorgelicht worden over mogelijke risicoproducten, zoals blijkbaar al gebeurt.

Naast officiële meldingen volgens de Wpg worden stammen voor typering naar het RIVM gestuurd. Het insturen is echter niet verplicht en kan verklaren waarom er maar van iets minder dan de helft van de patiënten in 2009 zowel een officiële melding als een stam beschikbaar was. Ook andersom was niet van alle stammen een officiële melding gedaan. Dat zou kunnen betekenen dat nog niet alle laboratoria en GGD’en weten dat listeriose meldingsplichtig is.

Wij bedanken alle GGD’en en medisch microbiologische laboratoria voor hun medewerking bij de verzameling van de patientgegevens en het insturen van isolaten, en alle patienten voor hun medewerking bij het beantwoorden van de vragen onder vaak moeilijke omstandigheden. Ook de personen die de controle-vragenlijst hebben ingevuld danken wij voor hun inzet.

Auteurs

I.H.M. Friesema1, C.M. de Jager1, W.K. van der Zwaluw1,
D.W. Notermans1, C.A.M. van Heerwaarden2, A.E. Heuvelink,
A. van der Ende3, L. Spanjaard3 en W. van Pelt1

1. RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven
2. Nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit, Regionale Dienst Oost, Zutphen
3. Academisch medisch centrum, afdeling Medische microbiologie en Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis, Amsterdam

Correspondentie:

Ingrid Friesema | ingrid.friesema@rivm.nl 

Literatuur

1. Gerner-Smidt P, Ethelberg S, Schiellerup P, et al. Invasive listeriosis in Denmark 1994-2003: A review of 299 cases with special emphasis on risk factors for mortality. Clin Microbiol Infect. 2005;11:618-624.
2. Goulet V, Hedberg C, Le Monnier A, De Valk H. Increasing incidence of listeriosis in France and other European countries. Emerg Infect Dis. 2008;14:734-740.
3. Kasper S, Huhulescu S, Auer B, et al. Epidemiology of listeriosis in Austria. Wiener Klinische Wochenschrift. 2009;121:113-119.
4. Doganay M. Listeriosis: Clinical presentation. FEMS Immunol Med Microbiol. 2003;35:173-175.
5. Benshushan A, Tsafrir A, Arbel R, et al. Listeria infection during pregnancy: A 10 year experience. Isr Med Assoc J. 2002;4:776-780.
6. Swaminathan B, Gerner-Smidt P. The epidemiology of human listeriosis. Microbes Infect. 2007;9:1236-1243.
7. Drevets DA, Bronze MS Multiple Sclerose (Multiple Sclerose ). Listeria monocytogenes: Epidemiology, human disease, and mechanisms of brain invasion. FEMS Immunol Med Microbiol. 2008;53:151-165.

Enhanced laboratory-based surveillance of Listeria monocytogenes in the Netherlands, 2009