R. Hofman, S. Schalm, J.H. Richardus

Jaarlijks sterven ongeveer 500 mensen in Nederland aan  chronische virale hepatitis B- of C. Het is onbekend hoe deze sterfte over Nederland verdeeld is en in welke leeftijdsgroepen de meeste absolute sterfte voorkomt. Aan de hand van doodsoorzakenstatistiek van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBSCentraal Bureau voor de Statistiek) wordt in dit artikel de sterfte in de 4 regio’s Noord, Oost, Zuid en West geschat en daarbij ook een onderscheid gemaakt tussen de leeftijdsgroepen 0-49, 50-79 en ≥80 jaar. De resultaten laten zien dat in alle 4 regio’s de sterfte ongeveer gelijk is met jaarlijks 2,8 overlijdens per 100.000 inwoners. De absolute sterfte aan chronische virale hepatitis is het hoogst bij 50- tot 79- jarigen, met jaarlijks circa 350 overlijdens (7:100.000).

 

 

Per jaar sterven ongeveer 500 mensen in Nederland aan chronische virale hepatitis B  of C ; in de laatste 13 jaar is de sterfte aan chronische virale hepatitis niet gedaald. (1) Sterfte aan chronische virale hepatitis is met name te wijten aan levercirrose (60%) of leverkanker (30%). Deze ziekten kunnen 20-50 jaar na besmetting met hepatitis B-virus (HBVhepatitis B virus) of hepatitis C-virus (HCVhepatitis C virus) ontstaan. Van patiënten met chronische hepatitis B of C loopt ongeveer 25% risico op het ontwikkelen van levercirrose, waarna bij 3-4% per jaar leverkanker ontstaat. (2,3,4) Chronische virale hepatitis is samen met influenza de infectieziekte met de hoogste jaarlijkse sterfte in Nederland. Ter vergelijking, de sterfte aan hivhumaan immunodeficientievirus is ongeveer 40 per jaar, en is in de afgelopen 15 jaar met ongeveer 90% afgenomen na de introductie van antiretrovirale therapie. (5) Het is niet bekend hoe de sterfte aan chronisch virale hepatitis B of C verdeeld is in Nederland. Is de sterfte vooral in West-Nederland waar veel migranten wonen die afkomstig zijn uit landen met een verhoogde hepatitisprevalentie (alle landen behalve West-Europa, Noord-Amerika en Australië) of komt sterfte aan chronische hepatitis B of C overal in Nederland voor? Ook is niet bekend of sterfte door hepatitis B of C vooral ouderen (≥ 80 jaar) betreft of juist jongeren met daardoor een aanzienlijk verlies aan levensjaren.

Sinds november 2014 zijn zeer effectieve antivirale geneesmiddelen tegen hepatitis C overal in Nederland beschikbaar. Deze combinatie therapieën op basis van sofosbuvir, paritaprevir of grazoprevir elimineren het virus in 12 weken bij meer dan 90% van de chronisch geïnfecteerde patiënten, zonder noemenswaardige bijwerkingen. (6) Bij hepatitis B kunnen de sinds 2007 beschikbare antivirale geneesmiddelen entecavir en tenofovir bij meer dan 90% van de patiënten de virale replicatie geheel onderdrukken en daarna afname van de ontsteking en bindweefselvorming bewerkstelligen. (7)

In het licht van deze bijzonder effectieve behandelmogelijkheden zijn de hierboven gestelde vragen relevant. Als sterfte door hepatitis B of C vooral personen jonger dan 80 jaar betreft, is er van deze effectieve antivirale therapie een groot aantal jaren gezondheidswinst te verwachten (bij cirrose > 10 jaar!). Bij personen ouder dan 80 jaar is er weliswaar kans op een verbetering van de kwaliteit van leven, maar is de gezondheidswinst uitgedrukt in QALYquality-adjusted life years’s (Quality Adjusted Life Years) aanzienlijk minder.

Verder is het belangrijk dat alle preventieve en curatieve zorgverleners op de hoogte zijn van de relatief hoge sterfte ten opzichte van hiv, door hepatitis B of C, ook in regio’s waar de prevalentie van chronische virale hepatitis minder is.

Daarnaast geeft ons onderzoek handvatten voor de uitvoering en het meetbaar maken van het Nationaal Hepatitis Plan (NHP) en het Nationaal Beleidsplan Chronische Hepatitis. (8,9) In deze plannen wordt onder andere geadviseerd om regionale hepatitisprogramma’s uit te voeren.

Methode

De sterfte aan chronische virale hepatitis naar leeftijd hebben we berekend voor de jaren 2002-2015 op basis van gegevens van het CBSCentraal Bureau voor de Statistiek, en onderzoek over de bijdrage van virale hepatitis B en C aan de sterfte door leverkanker en levercirrose.

De jaren vóór en na 2013 kunnen niet rechtstreeks vergeleken worden. (10,11) Sinds 2013 worden de doodsoorzaakverklaringen automatisch gecodeerd in plaats van handmatig, wat verschuivingen in de doodsoorzakenstatistiek met zich meebracht. Zo werd bijvoorbeeld voor 2013 hepatitis B of  C zonder tijdsaanduiding als een chronische infectie gecodeerd, maar vanaf 2013 wordt dit als een acute infectie gecodeerd.

De sterfte per regio hebben we alleen berekend voor de jaren 2013-2015. De 4 regio’s (landsdelen) waren als volgt ingedeeld: Noord-Nederland (Groningen, Friesland, Drenthe); Oost-Nederland (Overijssel, Flevoland, Gelderland); Zuid-Nederland (Noord-Brabant, Limburg), en West-Nederland (Utrecht, Noord-Holland, Zuid-Holland, Zeeland).

De sterfte naar leeftijd en regio hebben we enerzijds berekend als absolute sterfte, anderzijds per 100.000 bevolkingsaantallen in de 3 leeftijdsgroepen en per 100.000 inwoners per regio. Deze bevolkings- en inwoneraantallen zijn verkregen via het CBS. (12,13)

Selectie gegevens doodsoorzaken

Data werd verkregen uit Statline van het CBS. (14,15). We gebruikten de volgende doodsoorzaakcategorieën: chronische virushepatitis (hoofdcategorie infectieuze en parasitaire ziekten); leverfibrose en levercirrose (hoofdcategorie ziekten van spijsverteringsstelsel); en lever- en galwegkanker (hoofd-categorie nieuwvormingen). Omdat de categorieën ‘lever- en galwegkanker’ en ‘leverfibrose en levercirrose’ niet voldoende details boden om alleen de doodsoorzaken leverkanker en levercirrose hieruit halen, hebben we percentages toegepast van het aandeel levercirrose en leverkanker die berekend waren in onze eerste studie. (1)

Sterfte aan leverkanker en levercirrose komt door chronische virale hepatitis, maar ook door andere oorzaken zoals alcoholmisbruik. Als laatste stap hebben we daarom weer een percentage toegepast om alleen de sterfte aan levercirrose en leverkanker te selecteren die veroorzaakt was door chronische virale hepatitis. Van alle leverkankergevallen in Nederland wordt 38% door chronische virale hepatitis veroorzaakt.(16); voor cirrose is dit percentage 45% (op basis van data uit ons omringende landen, er zijn geen Nederlandse data beschikbaar). (1,17)

Resultaten

Sterfte naar leeftijd

Figuur 1a laat zien dat de absolute sterfte aan hepatitis in de leeftijdsgroep 50-79 het hoogst is, met gemiddeld 350 sterfgevallen per jaar. De sterfte aan hepatitis is bij 0-49 jarigen gemiddeld 55 sterfgevallen per jaar; in de oudste leeftijdsgroep is de sterfte gemiddeld 77 overlijdens per jaar.

Van de 50-79 jarigen overlijden er 7:100.000 aan chronische virale hepatitis (Figuur 1b). Relatief gezien is de sterfte aan chronische virale hepatitis het hoogst bij de oudste leeftijdsgroep, maar deze groep is kleiner dan de 50-79 jarigen. Bij 0-49 jarigen is de relatieve sterfte heel klein (0.5:100.000).


Figuur 1a Totale sterfte aan chronische virale hepatitis naar leeftijdscategorie.

Figuur 1b Totale sterfte aan hepatitis per 100.000 personen in de 3 leeftijdscategorieën.


Sterfte per regio

Het gemiddelde sterftecijfer aan chronische virale hepatitis per 100.000 inwoners over de jaren 2013-2015, is in alle regio’s circa 2,8 (Figuur 2a). De absolute sterfte hangt samen met het inwonergetal van de regio en is het hoogst in West-Nederland met gemiddeld 230 sterfgevallen per jaar. In Noord-Nederland is de sterfte betrekkelijk laag met circa 50 sterfgevallen per jaar (Figuur 2b).


Figuur 2a Totale sterfte aan hepatitis per 100.000 inwoners van regio’s.

Figuur 2b Absolute totale sterfte aan hepatitis per regio in Nederland.


Beschouwing

In de jaren 2002-2015 zijn jaarlijks circa 405 personen tussen 0-79 jaar aan chronische virale hepatitis B of C overleden, waarvan ongeveer 350 50-79 jarigen. Bij de mensen van 80 jaar en ouder overleden gemiddeld 77 per jaar.

Het is belangrijk dat zorgverleners op de hoogte zijn van de sterfteverdeling naar leeftijd. Immers, de absolute sterfte is niet het hoogst bij de oudste groep, maar bij de 50-79 jarigen. De gevolgen van chronische hepatitis treffen dus een relatief jonge groep. Bij het merendeel van patiënten met  chronische hepatitis B of C  en leverziekte is door antivirale therapie grote gezondheidswinst te bereiken, mits zij tijdig worden (her)opgespoord.

Er zijn nauwelijks verschillen tussen de regio’s in de relatieve sterfte aan hepatitis. In de regio met de meeste inwoners, West-Nederland, is de absolute sterfte het hoogst, maar ook in het noorden, oosten en zuiden van ons land is er een relatief hoge sterfte aan hepatitis. In het Nationale Hepatitis Plan wordt opgemerkt dat mogelijk zorgverleners te weinig oog hebben voor de risicofactoren en de aspecifieke symptomen van  chronische hepatitis B en C . Zorgverleners in alle 4 de regio’s moeten zich hiervan bewust zijn. Daarnaast moet de zorgverlener op de hoogte zijn van de verbeterde behandelopties na een diagnose; dit is niet altijd het geval. (8) (18) In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat wanneer huisartsen spreekuurbezoekers zien met levertestafwijkingen (ALATalanineaminotransferase > 66 IU/L) met of zonder klachten, dan moet altijd naar de oorzaak van de leverafwijking en naar het stadium van de eventuele leverziekte gekeken worden. Dit geldt des te meer bij een risicocontact in de voorgeschiedenis of bij patiënten die afkomstig zijn uit landen met een verhoogde hepatitisprevalentie (alle landen behalve West-Europa, Noord-Amerika en Australië). In de nieuwe standaard Virushepatitis van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHGNederlands Huisartsen Genootschap) en andere leveraandoeningen uit 2016 staat zelfs het advies om ook bij spreekuurbezoekers uit deze landen te overwegen diagnostiek naar hepatitis B en C aan te bieden, ook als er geen klachten zijn. (18) (19)

Samenvattend kunnen we stellen dat:

  • De meeste dodelijke slachtoffers van hepatitis komen niet voor in de groep van 80 jaar en ouder, maar in de leeftijdscategorie 50-79 jaar, waar de gezondheidswinst van antivirale therapie nog steeds groot is;
  • De sterfte door hepatitis blijkt relatief gelijk te zijn in de 4 regio’s

Auteurs

R. Hofman1, S. Schalm2, J.H. Richardus1,3

1. Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MCErasmus University Medical Center, Universitair Medisch Centrum Rotterdam

2. LiverDoc, Rotterdam

3. Afdeling Infectieziektebestrijding, GGDGemeentelijke Gezondheidsdienst Rotterdam-Rijnmond

Correspondentie

r.hofman@erasmusmc.nl

Literatuur

  1. Hofman R, Nusselder WJ, Veldhuijzen IK, Richardus JH. [Mortality due to chronic viral hepatitis B and C infections in the Netherlands] Sterfte aan chronische hepatitis B en C in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160(0):D511.
  2. Fattovich G, Brollo L, Giustina G, Noventa F, Pontisso P, Alberti A, et al. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. Gut. 1991;32(3):294-8.
  3. LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding/RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. LCI-richtlijn hepatitis C. Bilthoven2011.
  4. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology. 2004;127(5 Suppl 1):S35-50.
  5. CBS. Overledenen; belangrijke doodsoorzaken (korte lijst), 1.4 AIDS: CBS; 2016 [Available from: http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=7052_95&D1=5&D2=0&D3=0&D4=45-65&HDR=G1,G2&STB=T,G3&CHARTTYPE=1&VW=G.
  6. Sulkowski MSmicrosoft, Gardiner DFdengue fever, Rodriguez-Torres M, Reddy KR, Hassanein T, Jacobson I, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med. 2014;370(3):211-21.
  7. Arends P, Jansen HLA. Behandelmogelijkheden van chronische hepatitis B. Ned Tijdschr Med Microbiol. 2011;19(1):16-20.
  8. RIVM. Meer dan opsporen; Nationaal hepatitisplan: een strategie voor actie. 2016.
  9. VWSMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport . Kamerbrief over het Nationaal Beleidsplan Chronische Hepatitis: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2017 [Available from: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2017/02/07/kamerbrief-over-het-nationaal-beleidsplan-chronische-hepatitis.
  10. Harteloh P, van Hilten O, Kardaun J. Het automatisch coderen van doodsoorzaken: een nieuwe werkwijze bij de doodsoorzakenstatistiek2014. Available from:
    http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/E9A14CFB-FEF9-4D04-BE8A-1AC48032CA39/0/2014hetautomatischcoderenvandoodsoorzakenart.pdf.
  11. Harteloh PPM. Veranderingen in de doodsoorzakenstatistiek 2012–20132016. Available from: http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/237B10A1-6C09-40EF-9AA5-902E37CFCE27/0/2016veranderingenindedoodsoorzakenstatistiek20122013.pdf.
  12. CBS-Statline. bevolking regio. 2016.
  13. CBS-Statline. Bevolking; geslacht, leeftijd, burgerlijke staat en regio, 1 januari CBS; 2016 [Available from: http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=03759NED&D1=0&D2=118-128&D3=0&D4=14-27&HDR=T&STB=G2%2cG3%2cG1&VW=D.
  14. CBS. Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht Den Haag/Heerlen2016 [Available from: http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=7233&D1=101,196,838,842&D2=0&D3=0&D4=6-18&HDR=G2,G1,G3&STB=T&VW=T.
  15. CBS-Statline. Overledenen; belangrijke doodsoorzaken (korte lijst), regio: CBS; 2016 [Available from: http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=80202NED&D1=4,14,59-60&D2=0&D3=0&D4=1-16&D5=6-19&HDR=G3,G4&STB=G1,G2,T&VW=T.
  16. van Meer S, van Erpecum KJ, Sprengers D, Coenraad MJ, Klumpen HJ, Jansen PL, et al. Hepatocellular carcinoma in cirrhotic versus noncirrhotic livers: results from a large cohort in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28(3):352-9.
  17. Sivanathan V, Kittner JMJoint meeting, Sprinzl MF, Weinmann A, Koch S, Wiltink J, et al. [Etiology and complications of liver cirrhosis: data from a German centre]
  18. Atiologie und Komplikationen der Leberzirrhose: Daten eines deutschen Zentrums. Dtsch Med Wochenschr. 2014;139(36):1758-62.
  19. Hansen JF, Hallager S, Oevrehus A, Weis N, Christensen P, Pedersen C. Late presentation of patients with chronic hepatitis C J Hepatol 2017
  20. NHG. NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen. NHG; 2016.

Belangenconflict en financiële ondersteuning

Deze publicatie is een activiteit van het nationale programma Bewustzijn Identificatie Behandeling chronische Hepatitis B-C (BIBHEP) met steun van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het Innovatiefonds Zorgverzekeraars Nederland en ZonMwNederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (deze laatste subsidie is mede mogelijk gemaakt door Gilead Sciences en Bristol-Myers Squibb). Dit artikel is deels gebaseerd op een eerdere publicatie in het Nederlands Tijdsschrift voor Geneeskunde. (1)