In oktober 2015, nog geen maand na de opening van Heumensoord, kwam bij de afdeling infectieziekten van GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Gelderland-Zuid een melding binnen via een praktijkverpleegkundige van het Gezondheidscentrum Asielzoekers (GC A gezondheidscentrum asielzoekers (gezondheidscentrum asielzoekers)): een kind van 6 jaar, uit een gezin met nog 2 andere kinderen, had waterpokken. Beide zusjes hadden (nog) geen klachten.

De GGD adviseerde het GC A om, conform de richtlijn Waterpokken van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding van het RIVM (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)), na te gaan of er onder de contacten van het kind zwangere vrouwen of immuungecompromitteerde patiënten zijn die een verhoogde kans hebben op een ernstig beloop van waterpokken. Dit was niet het geval.

Uitbraak

Begin november 2015 meldde de landelijke Praktijklijn van GC A aan de dienstdoende arts infectieziekten van de GGD dat er bij 9 kinderen op Heumensoord waterpokken was vastgesteld. De dienstdoende arts gaf hierna aan dat verspreiding van waterpokken onder kinderen niet tegen te houden is. Zij herhaalde het advies om na te gaan of er onder de contacten zwangere vrouwen zijn. Als zij geen waterpokken hadden doorgemaakt en de bloostelling was minder dan 72 uur geleden, dan zouden zij in aanmerking komen voor postexpositieprofylaxe met Varicella Zoster immuunglobuline (VZIG vaicellazosterimmunoglobuline (vaicellazosterimmunoglobuline)).

Na het weekend bleek dat er een asielzoekster was die 15 weken zwanger was en waterpokken had. Haar waterpokkenserostatus was op dat moment niet bekend. Enkele dagen tevoren was zij gezien door de verloskundige.

Naar aanleiding hiervan werd overlegd door het GC A, de verloskundige en de GGD over het te voeren beleid met betrekking tot waterpokken en zwangere vrouwen. Gezien de aard van de locatie (delen gezamenlijke ruimtes en slaapvertrekken) en het grote aantal niet immune kinderen was de kans op verdere verspreiding van waterpokken groot. De huisarts stelde voor om bij alle zwangere vrouwen routinematig de waterpokkenserostatus te bepalen zodat die bij expositie alvast duidelijk is.

Zwangere vrouwen

Gezamenlijk werd afgesproken dat alle zwangere vrouwen zo spoedig mogelijk na aankomst op Heumensoord verwezen zouden worden naar de verloskundige, die hen screent op (waterpokken)immuniteit. Indien een zwangere vrouw nauw contact heeft gehad met een waterpokkenpatiënt of in dezelfde slaapzaal slaapt en haar serostatus is nog niet bekend, dan zal dit met spoed worden bepaald door het GC A of de verloskundige.

Begin februari 2016 werd opnieuw een waterpokkenuitbraak bij de GGD gemeld. De huisarts van het GC A op Heumensoord meldde tevens dat er aan aantal vroege zwangerschappen waren bij vrouwen die al enige tijd op de locatie verbleven. Een aantal van hen was nog niet door de verloskundige gezien, omdat verwijzing rond de 10 weken zwangerschapsduur plaatsvindt. Bij deze vrouwen werd door het GC A waterpokkendiagnostiek ingezet, indien nodig met spoed. De vrouwen die al eerder door de verloskundige gescreend waren bleken allemaal beschermende antistoffen tegen waterpokken te hebben.

---

Infecties met varicellazostervirus komen overal ter wereld voor maar in de (sub)tropen blijkt de seroprevalentie op 12-jarige leeftijd niet meer dan 50% te zijn. Dit in tegenstelling tot Nederland waar 95% van de 12-jarigen waterpokken heeft doorgemaakt. De kans dat zwangere vrouwen in asielzoekerscentra nog geen waterpokken hebben doorgemaakt is dus aanzienlijk groter dan die van zwangere vrouwen die zijn opgegroeid in Nederland.
Zwangere vrouwen hebben bij een primaire infectie met waterpokken meer kans op ernstige complicaties. Hoe verder de zwangerschap is gevorderd, hoe groter de kans op complicaties. Voor de foetus is er een grotere kans op het congenitaal varicellasyndroom als moeder een infectie doormaakt in de eerste 20 weken van de zwangerschap. Een varicella-infectie bij de moeder rond de geboorte van haar baby kan een zeer ernstige infectie veroorzaken bij de baby.

---

Uitvoer beleid

De uitvoering van adviezen en het afgesproken beleid bleek door een aantal factoren lastig te zijn:

• De eerste uitbraak van waterpokken was binnen een maand na de opening van de locatie. Op dat moment werd er nog gebouwd op de locatie en kwamen er wekelijks nieuwe bewoners aan.
• Communicatie tussen betrokken zorgverleners gebeurde vaak ad hoc vanwege de enorme werkdruk op de locatie die nog in opbouw was.
• Er waren veel verschillende partijen betrokken bij de zorg voor zwangere bewoners van Heumensoord:
  ⇒ Medewerkers van het COA Centraal Orgaan opvang asielzoekers (Centraal Orgaan opvang asielzoekers) hebben een niet-medische gidsfunctie dat wil zeggen dat zij de bewoners informeren over hoe de gezondheidszorg in Nederland is georganiseerd . In de ketenrichtlijn Geboortezorg staat hierover onder meer ‘informatie verstrekken over verloskundige- en kraamzorg, het verwijzen van zwangere vrouwen naar het GC A zodat het GC A een afspraak kan maken bij verloskundige'.
  ⇒ Het Rode Kruis verleende op Heumensoord EHBO eerste hulp bij ongelukken (eerste hulp bij ongelukken) in de avond-nacht en weekenden.
  ⇒ Het GC A verzorgde de eerstelijnszorg aan bewoners.
  ⇒ Een verloskundigenpraktijk was gecontracteerd is door de Menzis COA-administratie (MCA Medisch Centrum Alkmaar (Medisch Centrum Alkmaar)) om alle zwangere bewoners van Heumensoord te begeleiden.
• Aan vrouwelijke asielzoekers werd bij aankomst in Heumensoord niet specifiek gevraagd naar een eventuele zwangerschap. Wel werden zwangere vrouwen via posters geadviseerd om zich te melden bij de medische post
  van het GC A. De bewoners op deze noodlocatie werden ook niet routinematig opgeroepen voor een medische intake door het GC A
• Zwangere vrouwen waren niet altijd in beeld omdat in veel culturen het niet gebruikelijk om zo vroeg in de zwangerschap naar een zorgverlener te gaan.
• Vrouwen die verwezen werden naar de verloskundigen gingen niet altijd. Factoren die hier mogelijk een rol hebben gespeeld zijn: onbekendheid met de Nederlandse verloskundige zorg, de afstand naar de verloskundigenpraktijk, communicatieproblemen en ook hier weer de cultuurverschillen.

Pragmatisch handelen, goed overleg en maatwerk bieden, bleken van groot belang bij deze uitbraak van een gewone kinderziekte op een bijzondere locatie. Mede naar aanleiding van deze waterpokkenuitbraak is structureel werkoverleg gestart tussen de verschillende partijen die betrokken zijn bij de medische zorg voor de asielzoekers op Heumensoord.

Auteurs

C. van Rijssel¹, N. Nutma¹, W.L.M. Ruijs^1,2

1. GGD Gelderland-Zuid

2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

NNutma@ggdgelderlandzuid.nl

Literatuur

1. Ketenrichtlijn Geboortezorg Asielzoekster (augustus 2015) www.knov.nl/fms/file/knov.nl/knov_downloads/2327/file/Bijlage_5_Ketenri…
2. Richtlijn Waterpokken landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)/RIVM