Introductie

In het voorjaar van 2023 werd het team Infectieziektebestrijding van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Amsterdam gebeld door een teamleider van een zorginstelling voor dak- of thuisloze personen met psychiatrische problematiek en/of een (licht) verstandelijke beperking. In twee maanden tijd was er bij drie bewoners een iGAS invasieve groep A-streptokokken (invasieve groep A-streptokokken )-infectie gediagnosticeerd. De eerste twee patiënten waren inmiddels overleden, de derde patiënt was opgenomen op de intensive care. Ook deze patiënt overleed later. Typering door het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRLBM Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis (Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis )) wees uit dat het bij alle drie patiënten ging om Streptococcus pyogenes van het type emm 27.6. Dit type kwam tussen januari 2019 en de eerste ziektedag van de derde bewoner slechts vijf keer voor in ruim 2.600 landelijke isolaten (0,2%). Gezien de gezamenlijke woonlocatie van de zieke individuen en het zeldzame emm-type, leek hier sprake van een cluster met transmissie. De GGD Amsterdam startte een uitbraakonderzoek. 

Op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid dient het hoofd van een instelling waar groepen verblijven of samenkomen die kwetsbaar zijn voor infectieziekten, de GGD op de hoogte te stellen van het optreden van een ongewoon aantal zieken. Zo kan de GGD in een vroeg stadium passende maatregelen treffen (1). Dak- of thuisloze personen met psychiatrische problematiek en/of een (licht) verstandelijke beperking, vormen een groep die kwetsbaar is voor infectieziekten. Dit komt onder andere vanwege mogelijk middelengebruik, ondervoeding en verminderde persoonlijke hygiëne (2, 3). Een extra uitdaging is de in- en uitstroom van bewoners in dit soort zorginstellingen. Team Hygiëne & Inspectie van de GGD Amsterdam was bekend met deze locatie en kon helpen met het in kaart brengen van de hygiënerisico’s en het geven van hygiëneadviezen. 

Invasieve groep-A-streptokokken 

In 2022 was er een opvallend hoge incidentie van iGAS in Nederland. In reactie op deze verheffing is in januari 2023 de meldingsplicht en het beleid voor post-expositieprofylaxe onder huishoudcontacten van iGAS-patiënten verruimd. Daarnaast worden alle medisch-microbiologisch laboratoria sinds april 2022 gevraagd isolaten van patiënten met iGAS-infectie in te sturen naar het NRLBM voor emm-typering (4). Het emm-gen codeert voor een eiwit aan het oppervlak van de bacterie, bekend als M-eiwit. Dit eiwit speelt een rol bij de interactie tussen de bacterie en het immuunsysteem van de gastheer. Door de genetische variatie in het emm-gen te analyseren, kunnen verschillende stammen van streptokokken onderscheiden worden.  Bij verschillende emm-typen kan een cluster met directe transmissie tussen patiënten worden uitgesloten (4). Bij de drie patiënten in de zorginstelling ging het steeds om hetzelfde type: emm 27.6.

Context en epidemiologische data

Deze uitbraak speelde in een zorginstelling voor dak- en thuisloze personen. Daar woonden ruim dertig personen met psychiatrische problematiek en/of een (licht) verstandelijke beperking. Er werkten ongeveer dertig medewerkers. Een deel van de bewoners kreeg intensieve zorg. Het personeel werkte vrijwel niet op andere locaties. Bewoners woonden zelfstandig met een eigen bad- en slaapkamer en een gemeenschappelijke (eet)ruimte. Bewoners waren zelf verantwoordelijk voor het schoonhouden van het privévertrek, maar het personeel bood daarbij ondersteuning. Op deze locatie was 24 uur per dag begeleiding aanwezig.  

De meeste bewoners spendeerden een groot deel van de tijd buitenshuis. De eerste ziektedagen (EZD) van de eerste en tweede patiënt waren elf dagen na elkaar. De incubatietijd voor iGAS invasieve groep A-streptokokken (invasieve groep A-streptokokken )-infecties varieert afhankelijk van het type infectie en bedraagt doorgaans één tot drie dagen, maar kan oplopen tot dertig dagen (5). Er zou dus sprake kunnen zijn geweest van transmissie. De EZD van de derde patiënt was 41 dagen na de EZD van de tweede patiënt, en deze patiënt kwam pas in de zorginstelling wonen nadat de eerste twee patiënten waren overleden. De drie patiënten waren, voor zover de informatie uit de anamnese reikt, geen kennissen van elkaar. Alle drie waren bekend met ernstig onderliggend lijden.  

Hypothese 

Op basis van bovenstaande bevindingen, waren er twee hypotheses: 

1. De transmissie heeft plaatsgevonden via een (asymptomatische) medewerker of andere bewoner, die hetzelfde emm-type GAS bij zich droeg en verspreidde;  
2. De transmissie heeft plaatsgevonden buiten de zorginstelling. 

Handelingsperspectief en resultaten 

Gebaseerd op bovenstaande hypotheses, zijn drie handelingsperspectieven overwogen, zie Figuur 1. 

Op basis van de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) werd het, gezien de kwetsbare populatie en de ernst van het ziektebeloop bij alle drie de patiënten, proportioneel geacht om antibioticaprofylaxe voor te schrijven voor alle medebewoners en medewerkers. Het doel hiervan was het doorbreken van de transmissieketen door eradicatie van de bacterie (handelingsperspectief 2). Om de haalbaarheid van dit handelingsperspectief te toetsen, gaf het GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-team meerdere keren voorlichting aan de medewerkers en bewoners. Hierbij bleek het een uitdaging om alle bewoners en medewerkers bij elkaar te krijgen, gezien de variabele dienstregelingen en het verloop van personeel en bewoners.  

Na inventarisatie bleek slechts de helft van de medewerkers en bewoners bereid om de antibioticaprofylaxe in te nemen in afwezigheid van een positieve test. Een groter deel was wel welwillend om zich te laten testen, derhalve is besloten om zoveel mogelijk personen te testen en enkel degenen die positief testten met antibiotica te behandelen (handelingsperspectief 3). Er waren geen gevolgen voor de bewoners en medewerkers die zich niet wilden laten testen. Er werd benadrukt om naar de huisarts te gaan bij klachten of als mensen de gegevens rondom hun tests anoniem wilden houden.  

In totaal is ruim 80% van de bewoners en medewerkers getest met een keelswab van de pharynxboog. Alle testen bleken negatief. Op basis van deze resultaten kregen de bewoners en medewerkers een brief met het verzoek alert te blijven op iGAS-gerelateerde klachten ten minste tot zes weken na de EZD van de laatste patiënt en contact op te nemen met de GGD bij klachten. Een maand na de EZD van de derde bewoner nam de GGD opnieuw contact op met de teamleider van de locatie. Er bleken geen nieuwe ziektegevallen bijgekomen. Ook waren er geen nieuwe ziektegevallen met hetzelfde emm-type meer gemeld in de omgeving. Op landelijk niveau is ditzelfde emm-type tussen de EZD van de derde bewoner en de zes weken daarna in totaal nog vier keer gezien in het NRLBM Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis (Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis ). Hiervan is onbekend of dit dak- of thuisloze mensen met psychiatrische problematiek en/of een (licht) verstandelijke beperking betreft. 

Discussie 

In dit uitbraakonderzoek waren er aanwijzingen van een iGAS-cluster met hetzelfde, zeldzame emm-type 27.6, van drie bewoners in een zorginstelling voor dak- of thuisloze personen met psychiatrische problematiek en/of een (licht) verstandelijke beperking. Gezien er geen positieve gevallen zijn gevonden tijdens het testen en er geen nieuwe ziektegevallen optraden, bleef de exacte bron onduidelijk. Daarnaast kon dragerschap zowel binnen als buiten de zorginstelling niet worden uitgesloten, omdat niet alle bewoners en medewerkers zich hebben laten testen en er geen zicht was op mogelijk besmettelijke personen buiten de instelling. Hierdoor kon geen van de geponeerde hypotheses worden bevestigd noch ontkracht. 

Dit onderzoek onderstreept de noodzaak en meerwaarde van samenwerking tussen de zorginstelling en teams infectieziektebestrijding, hygiëne en inspectie, en microbiologie, waar de combinatie van epidemiologische, contextgerelateerde en moleculaire data kan helpen bij het detecteren en bestrijden van een cluster in een moeilijk waarneembare, kwetsbare populatie.  

In het uitbraakonderzoek kwamen er enkele uitdagingen en bijbehorende leerpunten naar voren:  

1. Uit een interne evaluatie bleek dat er bij de eerste twee patiënten een individueel contactonderzoek was uitgevoerd door de verpleegkundigen op locatie, zonder dat de GGD een uitbraakonderzoek was gestart. Om in de toekomst alerter te zijn op mogelijke uitbraken, gebruikt het team Infectieziektebestrijding van de GGD inmiddels een dashboard met daarin near-realtime informatie over meldingen van infectieziekten, weergegeven op een kaart per postcode-4-gebied. Daarnaast zou moleculaire surveillance beter geïntegreerd moeten worden in clusterdetectie bij team Infectieziektebestrijding. Hierbij is de samenwerking met het laboratorium dat de typering uitvoert (voor iGAS het NRLBM) essentieel.  

2. Het opvolgen van adviezen en deelname aan het bron- en contactonderzoek in de dak- of thuislozensetting blijkt in de praktijk lastig. Medewerkers van de GGD zijn tot drie keer naar de locatie gegaan om aan zoveel mogelijk personen voorlichting te geven over de situatie en handelingsperspectieven. In een evaluatie gaf de teamleider van de locatie aan dit als prettig te hebben ervaren. Voor een bezoek in de toekomst zou daarnaast een brief kunnen dienen als naslagwerk voor bewoners en medewerkers. 

3. Medewerkers van de locatie hebben het als onprettig ervaren dat de inventarisatie van bereidheid tot antibioticagebruik in groepsverband werd gedaan. Een alternatief hiervoor zou zijn om een tijdelijke spreekkamer op locatie te openen voor individuele voorlichting en testafname. Idealiter zouden de arts infectieziektebestrijding en de bedrijfsarts van de locatie hierin samenwerken, ook bij het voorschrijven van antibiotica. 

Met bovenstaande punten zal bij toekomstig uitbraakonderzoek (in een dergelijke setting) rekening worden gehouden.