GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Twente heeft recent 3 cases gehad van kinderen met een asymptomatische Shigatoxineproducerende Escherichia coli (STEC (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen)) infectie waarbij de kweek positief bleef. Volgens de STEC-richtlijn wordt geadviseerd indexpatienten en hun contacten die diarree hebben te weren van het werk, school en kinderdagverblijf. Pas als (een contact van) een patiënt klachtenvrij is en hij/zij zich voldoende bewust is van het belang van hygiëne, kan overwogen worden hem/haar niet langer te weren. Als een kind met een asymptomatische STEC-infectie moet worden geweerd van een kinderdagverblijf, levert dit veel praktische problemen op voor de ouders. Ook is het de vraag in hoeverre kinderen met een asymptomatische STEC-infectie van invloed zijn op de transmissie binnen het kinderdagverblijf. Herziening van het weringsbeleid is daarom gewenst.
content
Auteur(s): Karlijn Kampman
Infectieziekten Bulletin, jaargang 24, nummer 2, febuari 2013
De casus
GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Twente ontvangt een laboratoriummelding van een positieve STEC (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen)-infectie (Polymerase Chain Reaction (PCR (polymerase chain reaction)), met een Cycle Threshold (CT)waarde van 19,26), bij een 31-jarige man. De eerste ziektedag is korter dan een maand geleden en er is sprake van buikpijnklachten en diarree. Bij telefonisch contact wordt ons duidelijk dat hij vader is van twee jonge kinderen (6 maanden en 2 jaar) en een kantoorbaan heeft. Hij heeft in de tijd voordat hij ziek werd onder ander filet americain en biefstuk gegeten. Ook vertelt hij dat zijn jongste kind koorts en diarree had voordat hij zelf ziek werd. Zijn oudste kind heeft ook een dag klachten gehad, maar beiden zijn weer hersteld. Vader is inmiddels zelf ook weer hersteld.
Beide kinderen gaan 3 dagen in de week naar een kinderdagverblijf. De moeder denkt dat de bron mogelijk op het kinderdagverblijf ligt, omdat daar meer kinderen met diarree zijn. Dit wordt door het kinderdagverblijf echter tegengesproken. De GGD adviseert om de kinderen te weren van het kinderdagverblijf en feceskweken in te zetten voor beide kinderen. Een kleine week later blijkt dat de kweek van beide kinderen en van de vader positief zijn voor STEC-type 0-157. Beide kinderen hebben dan al geruime tijd geen klachten meer van diarree, koorts of buikpijn. Ook zijn er in de tussentijd bij het kinderdagverblijf geen nieuwe gevallen van diarree bijgekomen. Afgesproken wordt dat de kinderen thuisblijven en er 2 keer per week een feceskweek wordt ingezet. De kosten voor diagnostiek vallen onder het budget van de Openbare Gezondheidszorg (OGZ (openbare gezondheidszorg)).
Als na 2 weken de kweken positief blijven, terwijl de kinderen niet ziek zijn raken de mogelijkheden van ouders uitgeput. Er is geen oppas beschikbaar en de ouders moeten weer aan het werk. De GGD overlegt met het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb (Centre for Infectious Disease Control)) van het RIVM, die hun weringsbeleid ondersteunt. GGD-medewerkers brengen een bezoek aan het kinderdagverblijf.
Het kinderdagverblijf geeft aan de kinderen apart te kunnen verschonen, ook is er eventueel een aparte speelkamer voor beide kinderen. Daarnaast kan één leidster verantwoordelijk zijn voor de kinderen en ze verschonen met handschoenen en daarna handen en verschoonkussen desinfecteren. Ook de mogelijkheid dat een kinderdagverblijfleidster naar het gezin toe gaat voor de verzorging wordt onderzocht. Twee dagen later krijgt het gezin te horen dat er inderdaad een leidster naar het gezin toe kan komen. Met het GGD-team Hygiene en Veiligheid wordt nog overlegd of dit binnen de Wet Kinderopvang mogelijk is. Een week later is de kweek van het oudste kind negatief. De kweek van het jongste kind blijft vooralsnog positief.
De besmettelijkheid van kinderen is gemiddeld 29 dagen, met een spreiding van 11-59 dagen en kan incidenteel oplopen tot 4 maanden.
Richtlijnen
Volgens de richtlijn van de STEC-werkgroep (1), neemt de GGD met alle personen met een positieve PCR voor STEC contact op indien de CT-waarde lager dan 35 is en de eerste ziektedag niet langer dan een maand geleden is en men klachten heeft van buikpijn, diarree of er Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS (hemolitisch uremisch syndroom)) is ontstaan. De STEC-richtlijn (2) adviseert vervolgens fecesonderzoek te doen bij contacten van de indexpatiënt die een verhoogde kans op infectie lopen (kinderen jonger dan 5 jaar, personen die geen goede hygiëne kunnen handhaven en personen met een verminderde afweer).
Daarnaast wordt er ook geadviseerd fecesonderzoek te doen bij personen die een verhoogde kans op transmissie hebben naar anderen (voedselbereiders of verwerkers en personen werkzaam in de zorg en/of met kleine kinderen). Als de kweek positief is, moet de betreffende persoon geweerd worden van kinderdagverblijf, basisschool (groep 1 en 2, indien geen goede hygiënehandhaving) en werk (voedselbereiding of zorg) totdat er 2 kweken negatief zijn met een tussenpoos van 48 uur.
Als de indexpatiënt en/of zijn contacten klachtenvrij zijn, voldoende hygiënebesef hebben en er op het werk goede toilethygiëne beschikbaar is, kan overwogen worden van dit beleid af te wijken.
Discussie en conclusie
GGD Twente is inmiddels redelijk bedreven in het bedenken van oplossingen voor niet zieke kinderen waarbij de kweek positief blijft. Meestal is een gezinslid bij wie een STEC-infectie wordt vastgesteld aanleiding om ook de jonge kinderen in het gezin te onderzoeken. Blijkt de kweek positief dan is herhaling van de kweek noodzakelijk. De diagnostiekkosten lopen in dat geval op. Gelukkig kan dit veelal opgevangen worden door het OGZ-budget. Ook de kosten voor de verzorgers van de kinderen lopen op, doordat zij thuis moeten blijven om voor hun kinderen te zorgen en de kosten van het kinderdagverblijf gewoon doorgaan.
In sommige gevallen is het mogelijk het kind toch naar het kinderdagverblijf te laten gaan met verscherpte hygiënemaatregelen. Dit is dan afhankelijk van
- of het STEC-type een veroorzaker is van HUS;
- in hoeverre het kinderdagverblijf hygiënemaatregelen kan nemen;
- in hoeverre het kinderdagverblijf de ouders tegemoet kan komen met alternatieve opvang.
Bij één hier niet verder beschreven casus bleek het te gaan om een STEC-type dat geen HUS veroorzaakte, waardoor het kind met in acht neming van verscherpte hygiënemaatregelen na enkele weken weer naar het kinderdagverblijf kon. Bij het in dit veld-bericht beschreven gezin met 2 kinderen met een asymptomatische STEC-infectie werden de kweken uiteindelijk negatief, waardoor de zorglast niet meer bij de ouders kwam te liggen. Toch is iedere casus weer problematisch.
In vergelijking met het beleid in het ziekenhuis, waar volgens de WIP (Werkgroep Infectiepreventie)-richtlijn patiënten in isolatie worden verpleegd bij diarreeklachten, lijkt de richtlijn voor kinderen zonder klachten in een gezonde populatie, juist de omgekeerde wereld.
De vraag is in hoeverre kinderen met een asymptomatische STEC-infectie daadwerkelijk bijdragen aan transmissie van STEC binnen een kinderdagverblijf, of dat er op het kinderdagverblijf al lang STEC-transmissie is zonder dat dit tot ziektegevallen leidt. Daarnaast is het de vraag hoe we moeten omgaan met moleculaire diagnostiek, aangezien CT-waarden per laboratorium verschillen en een positieve PCR niets zegt over ziekte en eventuele transmissie. Herziening van de richtlijn en het weringsbeleid van kinderen in de lagere klassen en kinderdagverblijven en meer onderzoek naar STEC op kinderdagverblijven is daarom van belang, willen wij zinvol bijdragen aan de volksgezondheid.
Auteur
K. Kampman, GGD Twente, Enschede
Correspondentie K. Kampman