Kinkhoest is een zeer besmettelijke respiratoire infectieziekte die meestal wordt veroorzaakt door de bacterie Bordetella pertussis. Jonge (nog niet volledig gevaccineerde) zuigelingen hebben een verhoogd risico op een ernstig ziektebeloop, met als gevolg ziekenhuisopname en soms sterfte. (1) Sinds de jaren 90 komt kinkhoest in Nederland en andere landen ondanks een hoge vaccinatiegraad weer vaker voor met elke 3 tot 4 jaar een piek in landelijke incidentiecijfers. (2, 3) In 2012 was in Nederland en omringende landen gedurende lange tijd sprake van een flinke stijging van het aantal meldingen van kinkhoest. In het Verenigd Koninkrijk is toen besloten om vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap een vaccinatie tegen kinkhoest aan te bieden. Deze maternale kinkhoestvaccinatie zorgt voor passieve immuniteit bij de baby in de eerste maanden na de geboorte, als gevolg van transplacentaire IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G)-antistofoverdracht. Hierdoor is de baby goed beschermd tegen kinkhoest totdat het de eerste eigen vaccinatie krijgt. (4) Het Verenigd Koninkrijk bereikte met deze strategie een vaccinatiegraad van ongeveer 70%; de vaccineffectiviteit was ruim 90%. (5)

In Nederland heeft de Gezondheidsraad in 2015 geadviseerd om vrouwen een kinkhoestvaccinatie aan te bieden in het derde trimester van de zwangerschap. (6) Vrouwen konden toen op eigen initiatief gevaccineerd worden bij de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst), huisarts, verloskundige of gynaecoloog. In de periode 2018-2019 lieten steeds meer zwangere vrouwen zich vaccineren. (7) Halverwege december 2019 werd de maternale kinkhoestvaccinatie opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)) en is sindsdien bekend als de 22-wekenprik die gegeven wordt als difterie-kinkhoest-tetanus (DKT difterie, kinkhoest en tetanus (difterie, kinkhoest en tetanus)-)vaccinatie. (8) De maternale kinkhoestvaccinatie vervangt ook de eerste vaccinatie van het kind, dat vervolgens wordt gevaccineerd volgens een 3-5-11-maandenschema, in plaats van een 2-3-5-11-maandenschema. Er zijn enkele uitzonderingen op het standaard vaccinatieschema, zoals bij kinderen die te vroeg geboren zijn (< 37 weken) of kinderen van wie de moeder minder dan 2 weken voor de bevalling is gevaccineerd. (8) Deze kinderen worden gevaccineerd volgens het 2-3-5-11-maandenschema.

Sinds de opname van de maternale kinkhoestvaccinatie in het RVP krijgen zwangere vrouwen de vaccinatie bij de Jeugdgezondheidszorg (JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg)). Het advies aan zwangere vrouwen is om deze zo snel mogelijk vanaf 22 weken zwangerschapsduur te halen. Op dat moment is de 20-wekenecho al gemaakt, waardoor er een goed uitgangspunt is voor het monitoren van de groei en ontwikkeling van het kind. Het is aan verloskundig zorgverleners om de maternale kinkhoestvaccinatie bij de zwangere vrouw onder de aandacht te brengen. De zorgverlener overhandigt een envelop met daarin een brief en een folder van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) met informatie over de maternale kinkhoestvaccinatie en verwijst de zwangere vrouw naar de JGZ. De JGZ beantwoordt eventuele vragen en dient, indien gewenst, het vaccin toe. (9)

Zwangere vrouwen stellen hun vragen over de maternale kinkhoestvaccinatie regelmatig aan hun verloskundig zorgverlener, huisarts of andere specialist. Wat een zorgverlener vindt van de vaccinatie (attitude) is voor zwangere vrouwen één van de belangrijkste factoren die meeweegt in de beslissing om zich wel of niet te laten vaccineren. (10-15)  Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft deze studie uitgevoerd om inzicht te krijgen in de attitude ten aanzien van de maternale kinkhoestvaccinatie onder verloskundig zorgverleners nadat de vaccinatie werd opgenomen in het RVP.

Methoden

Setting

In november 2020 ontvingen eerstelijnsverloskundigen, klinisch verloskundigen, arts-assistenten gynaecologie en gynaecologen via hun beroepsverenigingen – de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen)) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie)) - per e-mail een link naar een vragenlijst. Zij hadden 4 weken de tijd om de vragenlijst in te vullen.

Uitkomsten

Verloskundig zorgverleners beantwoordden gesloten vragen over onderwerpen rondom de maternale kinkhoestvaccinatie: communicatie met zwangere vrouwen, communicatie met de JGZ, onderwerpen waarover zwangere vrouwen vragen stellen en attitudes van verloskundig zorgverleners. ttitudes van de respondenten werden uitgevraagd in theoretische constructen, gemeten aan de hand van 3 stellingen (items) die gezamenlijk het construct reflecteerden. De items werden gemeten op een 5-punts Likertschaal (kader 1). Attitude werd gedefinieerd als de mate waarin een persoon een gunstige of ongunstige houding ten aanzien van de stelling in kwestie had. (16)

Kader 1. Constructen en voorbeeldstellingen binnen elk construct

Statistische analyse

De uitkomst van elk construct werd berekend als gemiddelde somscore van alle items binnen hetzelfde construct, mits deze items voldoende betrouwbaar bij elkaar pasten (de interne consistentie was voldoende bij een Cronbach's α van >0,60). Variabelen die van invloed waren op de attitude ten aanzien van de maternale kinkhoestvaccinatie werden geanalyseerd door middel van lineaire regressie en geselecteerd voor stapsgewijze achterwaartse multivariabele lineaire regressie bij een p-waarde <0,10. Variabelen met een p-waarde van <0,05 in de multivariabele analyse werden beschouwd als significante voorspellers van attitude en gepresenteerd als gecorrigeerde β met corresponderend 95% betrouwbaarheidsinterval (BI).

Resultaten

In totaal werden 5.215 verloskundig zorgverleners uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek; 3.716 verloskundigen en 1.499 arts-assistenten gynaecologie of gynaecologen. De vragenlijst werd ingevuld door 817 eerstelijnsverloskundigen, 35 klinisch verloskundigen, 146 gynaecologen en 55 arts-assistenten (tabel 1). Daarmee hebben 23% van de eerstelijns - en klinisch verloskundigen en 13% van de arts-assistenten of gynaecologen gereageerd.

Tabel 1. Demografische gegevens van verloskundige zorgverleners en uitgevraagde aspecten rondom de maternale kinkhoestvaccinatie

sd, standaarddeviatie;  ^a aantallen overhandigd materiaal tellen niet op tot 100% omdat verloskundig zorgverleners meerdere antwoorden konden invullen. ^b 31 respondenten missen omdat zij geen zwangere vrouwen counselden over de maternale kinkhoestvaccinatie.

Communicatie met zwangere vrouwen

Bijna alle respondenten (98%) gaven aan dat zij de mogelijkheid van de maternale kinkhoestvaccinatie bespreken met zwangere vrouwen. 62% deed dat op een moment in de eerste 18 weken van de zwangerschap. 39% van de respondenten gaf de complete set informatiemateriaal mee, namelijk de folder en de brief van het RIVM. 43%  gaf alleen de folder mee en 11% gaf alleen de brief mee. De overige 7% gaf geen informatiemateriaal van het RIVM mee. 1% van de respondenten gaf aan dat zij, naast het overhandigen van informatiemateriaal, zwangere vrouwen ook wijzen op meer kritische informatie over vaccineren.

Communicatie met de JGZ

98% van de respondenten gaf aan dat de mate van contact met de JGZ onveranderd is sinds de implementatie van de maternale kinkhoestvaccinatie. 84% ontving geen bevestiging van JGZ over een toegediend vaccin van één van hun cliënten of patiënten, 4% ontving wel of regelmatig een bevestiging en overige 12% wist dat niet; het melden van een toegediend vaccin is echter tot op heden geen onderdeel van de richtlijn. 48% van de respondenten gaf aan wel een bevestiging te willen ontvangen. 

Onderwerpen waarover zwangere vrouwen vragen stellen

De meeste vragen van de vrouwen gingen over hoe zij de vaccinatie kunnen krijgen (gemiddelde score 4,1 op een schaal van 1 tot 5) en over de veiligheid van het vaccin met betrekking tot hun ongeboren kind (gemiddelde score 3,8 op een schaal van 1 tot 5). Ten opzichte van deze onderwerpen stellen zij relatief weinig vragen over de effectiviteit van de vaccinatie (gemiddelde score 2,6 op een schaal van 1 tot 5). Aan eerstelijns - en klinisch verloskundigen werden meer vragen gesteld dan aan arts-assistenten of gynaecologen (p<0,0001). Het totale aantal vragen over de verschillende onderwerpen was echter naar verhouding gelijk verdeeld over de verschillende verloskundige disciplines (p=0,02; Spearman’s r=0,94).

Attitudes van verloskundig zorgverleners en factoren die daarop van invloed zijn

De items binnen de theoretische constructen werden beoordeeld als voldoende consistent (Cronbach’s α tussen 0,86-0,96). De gemiddelde attitude van eerstelijnsverloskundigen ten aanzien van de maternale kinkhoestvaccinatie was 3,8 op een schaal van 1 tot 5 (0,82 standaarddeviaties (sd)), 4,0 (0,76 sd) onder klinisch verloskundigen en 4,4 (0,61 sd) onder arts-assistenten en gynaecologen. Arts-assistenten en gynaecologen waren daarmee positiever gestemd over de maternale kinkhoestvaccinatie dan eerstelijnsverloskundigen (gecorrigeerde β=0,27, 95% BI 0,18-0,37) en klinisch verloskundigen (gecorrigeerde β=0,32, 95% BI 0,10-0,53) (tabel 2). Degenen die positief waren over de vaccinatie waren vaak ook positief over het totale RVP (gecorrigeerde β=0,66, 95% BI 0,61-0,72), hadden zij vaker de e-learning over de maternale kinkhoestvaccinatie gevolgd (gecorrigeerde β=0,17, 95% BI 0,09-0,25) en voelden zij zich meer bekwaam om de vrouwen te informeren over de maternale kinkhoestvaccinatie (gecorrigeerde β=0,14, 95% BI 0,09-0,18).

Tabel 2. Uni- en multivariabele lineaire regressieanalyse van voorspellende factoren op de attitude ten aanzien van de maternale kinkhoestvaccinatie onder verloskundige zorgverleners

<0,0001

3,84 (0,82)

3,98 (0,76)

4,39 (0,61)

0,56 (0,44-0,68)

0,27 (0,17-0,37)

0,026

<0,001

4,04 (0,81)

0,12 (0,02-0,23)

3,92 (0,81)

Ref.

3,83 (0,78)

-0,08 (-0,26-0,09)

3,96 (0,78)

366

3,94 (0,85)

Ref.

31

3,88 (0,98)

-0,06 (-0,35-0,24)

5 minuten of minder

3,96 (0,79)

0,04 (-0,08-0,17

Meer dan 5 minuten

3,91 (0,87)

Poster in wachtkamer

Ja

633

4,03 (0,78)

0,22 (0,11-0,32)

Nee

349

3,81 (0,84)

Ref.

Alleen vroeger

71

3,87 (0,87)

0,06 (-0,15-0,26)

Vraagt na of de vaccinatie gehaald is

Ja

782

4,00 (0,78)

0,28 (0,10-0,47)

Nee

82 

3,72 (0,83)

Ref.

Soms

189

3,84 (0,89)

0,12 (-0,08-0,33)

N.v.t.

<0,0001

N.v.t.

BI, betrouwbaarheidsinterval; ref., referentie; sd, standaarddeviatie. ^a 31 respondenten missen omdat zij geen zwangere vrouwen counselden over de maternale kinkhoestvaccinatie

Discussie

De verloskundig zorgverleners in dit onderzoek waren overwegend positief over de maternale kinkhoestvaccinatie. Zij bespraken de vaccinatie bijna allemaal met de zwangere vrouwen, met als doel hen te doen besluiten zich te laten vaccineren. De verloskundig zorgverleners die positief waren tegenover de vaccinatie hadden over het algemeen meer vertrouwen in het RVP, hadden vaker de e-learning over de maternale kinkhoestvaccinatie gevolgd en voelden zich meer bekwaam om vrouwen te informeren over de vaccinatie. Net als in andere landen stonden arts-assistenten en gynaecologen positiever tegenover de maternale kinkhoestvaccinatie dan de eerstelijns- en klinisch verloskundigen. (10, 17)

Uit andere onderzoeken blijkt dat zwangere vrouwen vaker geneigd zijn zich te laten vaccineren tegen kinkhoest als hun zorgverlener daar positief tegenover staat. (10-15) Hoewel er in deze studie geen causaal verband kon worden aangetoond, lijkt het erop dat de positieve houding van verloskundig zorgverleners onder meer samenhangt met de mate van kennis die zij hebben over de maternale kinkhoestvaccinatie. Ook in andere studies is dit aangetoond. (14, 18) Om de kennis van verloskundig zorgverleners over de maternale kinkhoestvaccinatie te vergroten, is het belangrijk om hen regelmatig op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen en om (online) trainingen (zoals de e-learning) meer te promoten. De e-learning wordt weliswaar al aan alle verloskundig zorgverleners aangeboden, maar uit de huidige studie blijkt dat slechts ongeveer een derde van hen deze training heeft gevolgd. Omdat ook huisartsen en andere specialisten door zwangere vrouwen vaak als vertrouwenspersoon worden gezien (19, 20) zouden de medische beroepsgroepen die regelmatig te maken krijgen met de maternale kinkhoestvaccinatie, regelmatig moeten worden geïnformeerd en geattendeerd op (online) trainingen. Uiteindelijk verwachten we dat deze interventies ertoe zullen leiden dat meer vrouwen zich tijdens de zwangerschap laten vaccineren tegen kinkhoest.

Naast de mening van de zorgverlener over de vaccinatie, zijn de mate van veiligheid en effectiviteit van de maternale kinkhoestvaccinatie ook van invloed op de vaccinatiebereidheid onder zwangere vrouwen. (21-24) Verloskundig zorgverleners gaven aan dat zij voornamelijk vragen krijgen over de veiligheid en in mindere mate over de effectiviteit. De effectiviteit van de vaccinatie zou daarom actiever besproken kunnen worden op initiatief van de zorgverlener of bij de JGZ.

Een klein deel van de verloskundig zorgverleners gaf de complete set aan informatiemateriaal (i.e. informatiebrief en folder van het RIVM) mee aan zwangere vrouwen, zodat zwangere vrouwen zich kunnen melden bij de JGZ voor de vaccinatie. Wel hebben zij vaak de wens om van de JGZ een bevestiging te ontvangen na een toegediend vaccin. Dit suggereert dat er weinig tot geen inhoudelijk contact is tussen verloskundig zorgverleners en de JGZ over de maternale kinkhoestvaccinatie, maar dat de zorgverleners dat wel graag zouden willen. Een evaluatie over de maternale kinkhoestvaccinatie bij JGZ-medewerkers bevestigt deze behoefte tot samenwerking vanuit de JGZ. (25) De evaluatie vermeldt ook het advies aan de KNOV en NVOG om een sterker standpunt in te nemen over het contact tussen verloskundig zorgverleners en de JGZ rondom de maternale kinkhoestvaccinatie. Mogelijk kunnen meer zwangere vrouwen worden bereikt met deze strategie.

Er zijn enkele beperkingen aan deze studie. Allereerst is er mogelijk sprake van selectiebias. Wellicht was een selectief deel van verloskundig zorgverleners eerder geneigd om de vragenlijst in te vullen. (27) Het zou echter ook kunnen dat zowel verloskundig zorgverleners met een positieve ofwel een negatieve attitude relatief vaker de vragenlijst hebben ingevuld, wat de effecten van selectiebias mogelijk in balans houdt. Daarom is deze eventuele selectieve deelname naar verwachting weinig van invloed bij het benaderen van de werkelijke attitude. Uit andere studies komen dan ook vergelijkbare resultaten naar voren als uit het huidige onderzoek, zoals de positieve attitude onder gynaecologen. (11, 18) Ten tweede deden aan dit onderzoek alleen zorgverleners mee die verloskundige zorg leveren. Huisartsen en andere specialisten hebben echter ook regelmatig te maken met de maternale kinkhoestvaccinatie. Daarom zou vervolgonderzoek bij andere medische beroepsgroepen meer inzicht geven de attitude van deze beroepsgroepen ten aanzien van de maternale kinkhoestvaccinatie. Met dergelijk vervolgonderzoek kan ook onderzocht worden wat het effect is van de attitude van de zorgverlener op het accepteren van het vaccin door zwangere vrouwen in Nederland. Als laatste zijn er mogelijk nuances die de respondenten niet naar voren hebben kunnen brengen via de kwantitatieve vragenlijst. Daarom zal dit onderzoek worden vervolgd met een kwalitatieve studie. Hierdoor probeert het RIVM inzicht te krijgen in de context rondom de implementatie van de maternale kinkhoestvaccinatie. Dat biedt mogelijk ook suggesties voor verbetering wanneer maternale vaccinaties gericht tegen andere pathogenen worden opgenomen in het RVP.

Conclusie

Verloskundig zorgverleners – en dan vooral arts-assistenten gynaecologie en gynaecologen - staan overwegend positief tegenover de maternale kinkhoestvaccinatie. Hoe positiever zij zijn, des te meer vertrouwen zij hebben in het RVP, achten zij zich bekwaam om zwangere vrouwen over de vaccinatie te informeren en hebben zij de e-learning over de maternale kinkhoestvaccinatie gevolgd. Deze e-learning zou actiever en breder kunnen worden aangeboden; aan zowel verloskundig zorgverleners als huisartsen en andere specialisten. Verdere verbeterpunten zijn de versterking van de samenwerking tussen verloskundig zorgverleners en de JGZ, en het meegeven van informatiematerialen aan de zwangere vrouwen.

Auteurs    

M.M. Immink¹, A.J.M. Pluijmaekers¹, M.N. Bekker², H.E. de Melker¹, N.A.T. van der Maas¹, K. van Zoonen¹

1. Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
2. Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum

Correspondentie

M.M. Immink