Antimicrobiële resistentie (AMR Antimicrobial Resistance (Antimicrobial Resistance)) houdt zich niet aan grenzen, daarom zijn internationale projecten essentieel. Op dit moment zijn verschillende experts bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)) en andere instituten, waaronder het RIVM, betrokken bij de uitwerking van de tweede Joint Action Antimicrobial Resistance and Healthcare-associated infections (JAMRAI-2). De Europese Unie zette JAMRAI op en financiert deze samenwerking. Aan de eerste JAMRAI deden veel Europese landen en verschillende instituten (45 stakeholders) mee. De missie is de strijd aangaan met AMR en Healthcare-associated infections (HCAIs) door te zorgen voor synergie tussen de verschillende EU Europese Unie (Europese Unie)-lidstaten via het ontwikkelen en implementeren van effectieve One health policies.  

Opbrengsten eerste JAMRAI

De afgelopen jaren zijn via deze joint action onder andere best practices uitgewisseld, verscheidene tools ontwikkeld voor bijvoorbeeld het verhogen van awareness en goed antibioticagebruik. Ook zijn beleidsmakers gestimuleerd om hun nationale actieplan op het gebied van AMR te vernieuwen en implementeren. Bekijk de results - JAMRAI (eu-jamrai.eu)

Grote rol voor Nederland bij tweede JAMRAI

Bij de tweede JAMRAI zal Nederland een grote rol spelen. Het ministerie van VWS is de nationale trekker (competent authority) en treedt ook op als trekker van werkpakket 5. Dit richt zich op de ontwikkeling en implementatie van nationale actieplannen (NAP) voor AMR. 

Er komt een nationaal actieplan voor AMR

Nederland staat wereldwijd bekend om de aanpak van AMR. Onder andere het proactieve search & destroy beleid van Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)) en de daardoor nog relatief lage prevalentie wordt geprezen. De Nederlandse aanpak is tot nu toe altijd beschreven in kamerbrieven. Nu is het tijd voor ons eigen nationale actieplan voor AMR. VWS heeft de eerste stappen voor de ontwikkeling van het actieplan gezet. Dit actieplan zal een One Health focus hebben. 

Actieve rol RIVM

Het RIVM heeft binnen JAMRAI-2 naast het nationaal actieplan een actieve rol in de werkpakketten die zich richten op stewardship, infection control en prevention en Integrated Surveillance. Daarnaast trekt het RIVM activiteiten binnen deze werkpakketten op het gebied van het milieu. Ook het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, de Gezondheidsdienst voor Dieren, Wageningen Bioveterinary Research en Universiteit Utrecht nemen deel aan JAMRAI-2 vanuit Nederland.

Hypervirulente K. pneumoniae (hvKp) kan ernstige, moeilijk behandelbare infecties veroorzaken met onder andere leverabcessen, pneumonie en meningitis. De bacterie komt vooral voor in Zuidoost Azië. In de periode van januari tot en met december 2022 vond er een pilot plaats om het vóórkomen van hvKp en de antibioticaresistentie hiervan in Nederland in kaart te brengen. In de vorige nieuwsbrief gaven we de resultaten van de eerste drie kwartalen. De pilot is nu afgelopen en hier volgen de eerste resultaten van de hele pilotperiode.

Tweeënvijftig verdachte hvKp isolaten ontvangen

In totaal ontving het RIVM 52 verdachte hvKp isolaten van 51 patiënten ontvangen, waarvan er 45 zijn ingestuurd tijdens de pilotperiode en 7 isolaten zijn ingestuurd vóór de start van de pilot voor ad hoc typering. 

Klinische/epidemiologische resultaten: veel abcessen en iets minder dan de helft van de patiënten is geboren in het buitenland

Vijftig van de 51 patiënten vulde een vragenlijst in. 

• 15 (30%) patiënten waren vrouw 
• De mediane leeftijd was 69 jaar (interkwartielafstand 57-74). 
• 31 (66%) patiënten hadden een abces, met name in de lever, en bij 29 (62%) patiënten was er sprake van bacteriëmie; 14 (30%) patiënten hadden beide. 
• 3 patiënten hadden immuunsuppressiva gebruikt. 
• 16 patiënten waren geboren in Nederland, 11 in het buitenland (Azië: 8; Afrika: 2; USA United States of America (United States of America): 1), en voor 23 was het onbekend. 
• Van 17 patiënten met een bekende reishistorie van het afgelopen jaar, was er één buiten Europa geweest. Namelijk in Korea, waar de patiënt ook was geboren. 

Microbiologische/genomische resultaten: 19 isolaten met de hoogste virulentiescore

Slechts één isolaat was resistent voor meerdere antibiotica, maar niet voor carbapenems en geen van de isolaten was carbapenemase-producerend. Echter, via de Type-Ned surveillance van CPE Carbapenemase-producerende enterobacterales (Carbapenemase-producerende enterobacterales) is er in 2022 wel één NDM New Delhi Metallo-β-Lactamase (New Delhi Metallo-β-Lactamase)-producerende K. pneumoniae ST23 gevonden met de hoogste virulentiescore van 5 uit 5. Deze voldeed niet aan de klinische criteria voor de hvKp-pilot.

In totaal hadden 19 isolaten de hoogste virulentiescore (5), waarvan er 13 isolaten met MLST multilocus sequence typing (multilocus sequence typing) sequence type (ST) 23 waren. Daarnaast was er een grote diversiteit van andere STs. WgMLST van alle isolaten toonde weinig genetisch verwantschap en dus geen genetische clustering, hetgeen betekent dat er tot nu toe geen transmissie is aangetoond van hypervirulente K. pneumoniae. 

In deze rubriek worden projecten besproken waarbij een bijdrage is geleverd door het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem voor Antibiotica Resistentie (ISIS Infectious Disease Surveillance Information System for Antibiotic Resistance (Infectious Disease Surveillance Information System for Antibiotic Resistance)-AR).

Stijging in invasieve groep A streptokokken-infecties 

In de afgelopen periode leverde ISIS-AR op diverse manieren input aan projecten. Er is bijvoorbeeld een bijdrage geleverd aan een recente publicatie in Eurosurveillance over een stijging in invasieve groep A streptokokken (iGAS invasieve groep A-streptokokken (invasieve groep A-streptokokken))-infecties bij jonge kinderen in Nederland in 2022. In de database van ISIS-AR is gekeken naar het maandelijks aantal kinderen van 0-5 jaar bij wie Streptococcus pyogenes werd gekweekt in infectie-gerelateerde kweken tussen januari 2019 en augustus 2022. Het aantal kinderen met een kweek met S. pyogenes was in 2022 beduidend hoger dan in 2019 en deze stijging was nog meer uitgesproken in bloed- en liquorkweken, passend bij invasieve infecties. In de jaren 2020 en 2021 waren de aantallen lager door verminderde blootstelling tijdens de COVID-19-maatregelen. Deze informatie diende als achtergrond bij de stijging die in 2022 werd gezien in de meldingen van meldingsplichtige iGAS-infecties en bevindingen van het Nederlandse Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRLBM Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis (Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis)). In januari 2023 is de meldingsplicht groep B2 en het bijbehorende (profylaxe-)beleid voor contacten voor iGAS-ziekte uitgebreid naar alle vormen van invasieve infecties met groep A streptokokken. 

Trends in antibioticaresistenties bij groep A streptokokken

In de afgelopen 5 jaar is sprake van toenemende resistentie voor diverse antibiotica onder groep A streptokokken (zie NethMap 2022). 
Resistentie voor clindamycine steeg 

• van 5% in 2017 naar 11% in 2021 in kweken afgenomen bij huisartsen. 
• van 4% naar 9% in kweken van ziekenhuizen. 

Erythromycine-resistentie nam toe 

• van 7% naar 13% in huisartsenkweken. 
• van 6% naar 11% in ziekenhuiskweken. 

Deze stijging is relevant, omdat clindamycine gebruikt kan worden als onderdeel van de behandeling van iGAS-infecties. Daarnaast worden macroliden en clindamycine gebruikt voor chemoprofylaxe bij huishoudcontacten van een persoon met een iGAS-infectie.

SNIV biedt verpleeghuizen modules aan om infecties en antibiotica gebruik te surveilleren, maar ook bijvoorbeeld om de handhygiëne naleving te verbeteren. Verpleeghuizen krijgen rapportages met spiegelinformatie terug om het eigen infectiepreventie beleid en antimicrobiële middelen gebruik te verbeteren.

Meer dan 100 deelnemers op SNIV Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen)-dag 

Dinsdag 17 januari organiseerde het RIVM de SNIV-dag voor geïnteresseerden in infecties en antimicrobiële middelen gebruik in verpleeghuizen en deelnemers van SNIV.
Uit de meer dan 100 deelnemers blijkt dat er veel belangstelling is voor dit onderwerp. De deelnemers werden bijgepraat over de activiteiten van het SNIV-team. Deze zijn gericht op het verbeteren en verder ontwikkelen van de surveillance van infecties en antimicrobiële middelen gebruik én resistentie. Zoals:

• De rol en mogelijkheden van rioolwatersurveillance.
• Resistentie bij infecties door schimmels.
• Het voorkomen van RSV Respiratoir Syncytieel Virus (Respiratoir Syncytieel Virus) bij ouderen en de mogelijkheden om te vaccineren.
• Inzicht in het aantal gemelde uitbraken bij het SO-ZI/AMR Signaleringsoverleg Zorginstellingen / Antimicrobiële Resistentie (Signaleringsoverleg Zorginstellingen / Antimicrobiële Resistentie) en hoe melden in de praktijk werkt.

In de middag waren er interactieve workshops over surveillance in de praktijk, over het verbeteren van handhygiëne en over het opzetten van antimicrobial stewardship en over het gebruik van SNIV-data daarbij.

Antibioticamodule van SNIV – meld u aan

Benieuwd hoe het er voor staat met het antibioticagebruik in uw instelling? Weten wat uw jaarlijkse gebruik is en hoe dat zich verhoudt tot het landelijk gebruik? Of bent u benieuwd naar het gebruik van specifieke middelen? Meld u dan aan voor de antibioticamodule van SNIV.

Antibioticamodule: Inzicht in antibioticagebruik ten opzichte van het landelijk gebruik

Na aanmelding ontvangt u van ons alle informatie over de werkwijze en een informatiebrief die u naar uw apotheker stuurt. De aanlevering van de antibioticagebruiksgegevens van 2022 loopt namelijk via uw apotheker. Nadat de gegevens van alle deelnemende verpleeghuizen ontvangen zijn, ontvangt u van ons een overzicht met alle gebruikte antimicrobiële middelen gespiegeld aan het landelijk gebruik. Dit overzicht kunt u gebruiken als input voor het farmacotherapeutisch overleg of om inzicht te verkrijgen in de uitvoering van het antibioticabeleid binnen uw instelling.
Aanmelden kan tot en met 31 maart 2023.

In deze rubriek worden projecten besproken waarbij een bijdrage is geleverd door de nationale Type-Ned surveillance van carbapenemase-producerende Enterobacterales (CPE), carbapenemase-producerende Pseudomonas aeruginosa (CPPA), carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CRAB) en/of meticilline-resistente Staphylococcus aureus complex (MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)) (Type-Ned Bacteriologie | RIVM).

Bijzonder resistente micro-organismen bij Oekraïense patiënten

De oorlog in Oekraïne heeft geleid tot migratie en medische evacuaties van Oekraïners naar andere landen, waaronder Nederland. Sindsdien worden er regelmatig bijzonder resistente micro-organismen (BRMO bijzonder resistente micro-organismen (bijzonder resistente micro-organismen)) bij Oekraïense patiënten gevonden. In de periode van maart tot september 2022 waren er 58 patiënten uit Oekraïne bekend die één of meerdere BRMO droegen. Van 56 van deze patiënten zijn er 75 isolaten (47 CPE Carbapenemase-producerende enterobacterales (Carbapenemase-producerende enterobacterales), 12 CPPA, 3 CRAB en 13 MRSA) ontvangen middels de Type-Ned surveillance. Dit betrof 21% (CPE), 52% (CPPA) and 1.2% (MRSA) van het totale aantal ingestuurde isolaten in deze periode. Van de CPE/CPPA/CRAB isolaten bevatte 60% New Delhi metallo-β-lactamase (NDM New Delhi Metallo-β-Lactamase (New Delhi Metallo-β-Lactamase)) genen. Verder bevatte BRMO van patiënten uit Oekraïne significant meer genen die leiden tot resistentie voor meerdere klassen antibiotica en desinfectantia. Meer dan de helft van de patiënten uit Oekraïne was recent in het ziekenhuis opgenomen geweest. Deze data suggereren dat professionals zich bewust moeten zijn van een mogelijk hogere kans op BRMO bij deze patiënten en dat infecties met deze bacteriën wellicht moeilijk te behandelen zijn. Lees meer in het Eurosurveillance artikel Multidrug-resistant organisms in patients from Ukraine in the Netherlands.

Ceftazidim-avibactam-resistente K. pneumoniae

In de CPE surveillance zijn K. pneumoniae isolaten gevonden die resistent zijn voor ceftazidim-avibactam (niet van patiënten uit Oekraïne). Dit komt zeer waarschijnlijk door een mutatie in het bla_{KPC klebsiella pneumoniae carbapenemase (klebsiella pneumoniae carbapenemase)-3} gen, leidend tot een nieuwe KPC-3 variant, KPC-85. Van deze patiënt waren vier K. pneumoniae isolaten onderzocht: twee isolaten van rectale swabs met bla_KPC-3 en twee isolaten van keel swabs met bla_KPC-85. Alle isolaten hadden hoge MICs voor meropenem, maar alleen KPC-85 isolaten waren resistent voor ceftazidim-avibactam. De patiënt was behandeld met ceftazidim-avibactam. Bij core-genome multi-locus sequence typing bleek dat de rectale KPC-3 en de rectale KPC-85 isolaten nauw gerelateerd waren met een allelverschil van 20. Dit suggereert dat het om dezelfde stam gaat. blaKPC-3 en blaKPC-85 waren gelokaliseerd op 99% identieke plasmiden. Deze resultaten suggereren dat ceftazim-avibactam behandeling heeft geleid tot ceftazim-avibactam resistentie door een mutatie in KPC-3 en dat het zich mogelijk gemakkelijk kan verspreiden via plasmiden.