Belangrijk is om patiënten met sputum auramine-positieve longtuberculose zo vroeg mogelijk op te sporen, te isoleren en te behandelen, omdat deze patiënten het meest infectieus zijn. Echter, of een patiënt de infectie daadwerkelijk overdraagt, hangt af van een aantal factoren waaronder hoesthygiëne en de toepassing van isolatiemaatregelen. Voor de duur van de infectieuze periode zie Richtlijnen screening - bron- en contactonderzoek.

Hoge alertheid bij professionals

Artsen en andere gezondheidswerkers moeten alert zijn op de diagnose tuberculose (‘Think TB tuberculose (tuberculose)’). Vanwege de lage incidentie in Nederland is dat niet altijd eenvoudig. Klachten zijn daarnaast vaak aspecifiek, vooral bij extrapulmonale tuberculose. Epidemiologische en klinische kennis van de ziekte is van belang om eerder aan de ziekte te denken en er naar te handelen.

Maatregelen op individueel niveau

Hoesthygiëne

Goede hoesthygiëne is hoesten met de hand voor de mond met gebruik van een papieren zakdoek en met afgewend hoofd. De zakdoek moet na gebruik weggeworpen worden met het normale afval. Goede hoesthygiëne is een van de belangrijkste maatregelen ter voorkoming van transmissie.

Isolatie

Het vaststellen van sputum auramine-positieve longtuberculose op zich is geen reden voor ziekenhuisopname of voor continuatie van een ziekenhuisopname. Alleen als de patiënt te ziek is om thuis te verblijven, speciale zorg nodig heeft of niet beschikt over adequate woonruimte of mantelzorg voor thuisisolatie, is ziekenhuisopname nodig. Thuisisolatie is de voorkeursmaatregel in veel situaties. In de thuissituatie is goede ventilatie in de vorm van regelmatig het raam openzetten belangrijk. Buitenshuis kan de patiënt wel wandelen of fietsen, de hond uit laten en kinderen tot het hek van de school brengen, maar moet daarbij contact mijden met anderen. In de thuissituatie kan de isolatie worden opgeheven als een auramine-positieve patiënt met een goed gevoelige mycobacterie twee weken adequate medicamenteuze behandeling heeft gehad. Controle  van het sputum speelt daarbij geen beslissende rol omdat nog lange tijd niet-vitale tuberkelbacteriën kunnen bevatten. Wel is een goede medicijninname en hoesthygiëne vereist.

Indien opname in een ziekenhuis noodzakelijk is dan dient een persoon met een aangetoonde of vermoedelijke infectieuze vorm van luchtwegtuberculose in een aerogene isolatie te worden geplaatst (zie figuur 1). Isolatie wordt opgeheven als drie opeenvolgende sputa auramine negatief zijn of de Nucleïnezuur Amplificatie Techniek (NAT) Mycobacterium tuberculosis complex negatief is. Isolatie van een patiënt met luchtwegtuberculose kan worden opgeheven als na twee weken therapie het sputum drie maal auramine negatief is of de patiënt niet in staat is om sputum te produceren.

In andere instellingen, zoals gevangenissen of asielzoekerscentra, moeten cliënten met verdenking op infectieuze luchtwegtuberculose afgezonderd worden van andere bewoners, totdat directe microscopie drie maal negatief is. Als bij een gedetineerde auramine-positieve longtuberculose wordt vastgesteld, dan volgt overplaatsing naar het Justitieel Medisch Centrum in Scheveningen of naar een van de twee tuberculosecentra (DJI Dienst Justitiële Inrichtingen (Dienst Justitiële Inrichtingen) 2016).

Bezoekers en personeel dragen een mondneusmasker als zij een isolatiekamer of de ruimte bij thuisisolatie betreden. Ziekenhuizen hebben veelal hun eigen protocol waarin uitgebreid staat beschreven hoe gehandeld moet worden bij aerogene isolatie.

Figuur 1: flowchart isoaltie patiënten met (verdenking) luchtwegtuberculose (WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie) 2016)

Mondneusmasker

Een mondneusmasker moet de mond en neus goed afsluiten (randlekkage maximaal 2%) en een filterefficiëntie van tenminste 94% hebben voor deeltjes >  1 μm (micron). De totale inwaartse lekkage is dan maximaal 8%. Het mondneusmasker dat gebruikt wordt, dient te voldoen aan de Europese richtlijn EN 149-2001 en is van het type FFP2 (of maskers met een hogere filterefficiëntie).

De (mogelijk) infectieuze tbc Tuberculose (Tuberculose)-patiënt dient buiten de isolatiekamer een mondneusmasker te dragen. Indien bezoekers en personeel een isolatiekamer of een andere ruimte met de patiënt delen dienen deze een mondneusmasker te dragen. Voor huisgenoten wordt een uitzondering gemaakt, indien zij al bloot gesteld waren voordat de diagnose gesteld werd. Zij hoeven geen mondneusmasker te dragen.

Het zal niet altijd eenvoudig zijn voor de patiënt deze maatregelen na te leven, bijvoorbeeld het bezoek te vragen een mondneusmasker te dragen. Ondersteuning door de sociaal verpleegkundige en de behandelend arts is daarbij van groot belang.

Maatregelen op technisch niveau

De ruimte waarin een patiënt met (of verdacht voor) sputum auramine-positieve longtuberculose verblijft, moet zoveel mogelijk van verse lucht worden voorzien. Hierdoor zal de concentratie van eventueel aanwezige aerosolen verlaagd worden, waardoor de kans op transmissie wordt verkleind.

Een maat van ventilatie is het zogenaamde ventilatievoud, zijnde het aantal malen dat het luchtvolume van de ruimte wordt verwisseld per uur, aangeduid met de Engelse term air changes per hour (ACH acetoncyaanhydrine (acetoncyaanhydrine)). Voor isolatiekamers wordt in Nederland 6 ACH aanbevolen en voor ruimtes waar sputum wordt opgehoest 12 ACH.

Een aerogene isolatiekamer is toegankelijk via een sluis, waarbij er luchtdrukverschillen (minimaal 5 Pascal) zijn tussen de patiëntenkamer, de sluis en de gang. Een systeem met onderdruk in de patiëntenkamer is geschikt voor bronisolatie en een systeem met onderdruk in de sluis is geschikt voor zowel bronisolatie als beschermende isolatie. Bij het eerste systeem is er een luchtstroom bij het openen van de sluisdeur naar de patiëntenkamer, bij het tweede systeem van de patiëntenkamer naar de sluis. In beide systemen is er een luchtstroom van de gang naar de sluis als deze sluisdeur geopend wordt.

In veel instellingen is een luchtventilatiesysteem aanwezig waarbij lucht van buiten het verwijderde volume aanvult, of waarbij de lucht gerecirculeerd wordt. In dat laatste geval is het wel noodzakelijk de lucht te desinfecteren (HEPA health enhancing physical activity (health enhancing physical activity) filter in het luchtafvoerrooster).

Ultraviolette straling (UV ultraviolet (ultraviolet)) heeft een germicide (bacteriedodende) werking, maar er is onvoldoende informatie om de toepassing van UV-licht in ziekenhuizen aan te bevelen (WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie) 2016).

Maatregelen op administratief niveau

Ziekenhuizen

In ziekenhuizen is op sommige afdelingen de kans op transmissie van tuberculose vergroot en is het noodzakelijk om beleid te voeren ter voorkoming van infectie van anderen. Isolatie van de indexpatiënt is de beste preventie, maar niet altijd wordt deze bij opname verdacht van infectieuze longtuberculose. 

Technische voorzieningen dienen regelmatig onderhouden en gecontroleerd te worden. Gezondheidswerkers die beroepshalve blootgesteld worden aan mensen met actieve tuberculose, kunnen (periodiek) onderzocht worden op een tbc Tuberculose (Tuberculose)-infectie (zie Tuberculosescreening ziekenhuismedewerkers). De resultaten van tbc-onderzoek bij gezondheidswerkers en het onderhoud van technische voorzieningen dient in het administratieve systeem opgenomen te zijn, zodat het infectiepreventiebeleid periodiek op effectiviteit geëvalueerd kan worden. 

De verantwoordelijkheid voor infectiepreventie van tuberculose ligt bij de instelling. De daadwerkelijke preventietaak is vaak neergelegd bij een arbodienst of bij een infectiepreventiecommissie zoals veel ziekenhuizen die kennen. Het is wenselijk dat een arts of een sociaal verpleegkundige van de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) deel uitmaakt van de infectiepreventiecommissie.

Microbiologisch medisch laboratoria die mycobacteriële kweken verrichten, dienen te voldoen aan BioSafety Level 3 (BSL3 biosafety level 3 (biosafety level 3)), conform de EU Europese Unie (Europese Unie)-richtlijn 90/679/ eeg (IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg) 2014).

GGD’en afdeling tbc-bestrijding

(Vrijwel) alle afdelingen tbc-bestrijding vallen momenteel in de laag-risico klasse zoals geformuleerd in een specifieke richtlijn (CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) 2001). Administratieve maatregelen en maatregelen op persoonlijk niveau zijn ook voor de afdeling tbc-bestrijding van de GGD van belang. Er zijn geen voorschriften dat de tbc-afdelingen een isolatiekamer of een sputum ophoestruimte moeten hebben. Als die wel aanwezig zijn dan dient het aantal luchtwisselingen respectievelijk 6 of 12 ACH acetoncyaanhydrine (acetoncyaanhydrine) te zijn.

De algemene ARBO Arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandigheden) norm voor gebouwen (2-3 ACH) is in het algemeen voldoende voor de luchtkwaliteit in wachtkamers, functieruimten (röntgenkamer) en spreekkamer, tenzij er jaarlijks gemiddeld meer dan 5 auramine-positieve longtuberculose bezoekers op de afdeling komen (matig-hoog-risico-GGD). Wanneer geen adequate ventilatie kan worden bereikt kan de matig-hoog-risico-GGD luchtdecontaminatie door middel van UV ultraviolet (ultraviolet)-bestraling overwegen.

Andere instellingen

In instellingen waar groepen komen met een verhoogd risico op tuberculose zoals opvanghuizen voor dak- en thuislozen, centra voor alcohol- en drugsverslaafden, penitentiaire instellingen en asielzoekerscentra kan ook het risico op transmissie naar anderen verhoogd zijn. Deels worden de risicogroepen gescreend (zie Richtlijnen screening), waardoor het daadwerkelijk voorkomen van niet herkende tuberculose in deze instellingen beperkt wordt. Er zijn daarom geen specifieke eisen aan ruimten in deze instellingen.

Het is wenselijk dat de GGD periodiek overleg heeft over andere maatregelen, zoals laagdrempelige doorverwijzing van personen met hoestklachten en de resultaten van tbc-onderzoek bij medewerkers van deze instellingen.

Referenties

• CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) (2001). Richtlijn Naar een afdelings Tuberculose Infectie Preventie Plan. Den Haag: Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation) Tuberculosefonds 2001.
• DJI Dienst Justitiële Inrichtingen (Dienst Justitiële Inrichtingen) (2016). Tuberculose in Detentie. Richtlijn opsporing, behandeling en preventie van tuberculose voor justitiële inrichtingen. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen 2016.
• IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg) (2014). Veiligheid bij het kweken van Mycobacterium tuberculosis in medisch microbiologische laboratoria kan en moet beter. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg 2014. 
• WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie) (2016). Richtlijn Ziekenhuizen. Tuberculose: preventie van aerogene besmetting. Werkgroep Infectie Preventie 2016.