K. Benschop, H. van der Avoort, E. Duizer

Om de aan- of afwezigheid van polioviruscirculatie aan te tonen wordt in Nederland klinische enterovirussurveillance (KEV) en rioolwaterenterovirussurveillance(REVSrioolwaterenterovirussurveilance) verricht in het gebied van de Bijbelgordel. In deze studie beschrijven we de data verkregen in 2015 uit deze 2 programma's. Tot februari 2015 werd additioneel REVS verricht in Ter Apel bij een locatie van het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COACentraal Orgaan opvang asielzoekers) en zijn de data meegenomen in de analyse.

 

Polioviruseradicatie en -containment

Er worden 2 vaccins gebruikt tegen polio: het oraal poliovaccin (OPVoraal poliovaccin), een vaccin met levend-verzwakt virus op basis van Sabin poliovirus (Sabin PVSabin poliovirus) stammen 1, 2, en 3 en het geïnactiveerd poliovaccin (IPVgeinactiveerd polio vaccin) op basis van de wild poliovirus (WPVwildpoliovirus) stammen 1, 2, en 3 (Mahoney, MEF-1 en Saukett). In Nederland wordt al sinds 1957 IPV aangeboden via het Rijksvaccinatieprogramma (RVPRijksvaccinatie programma). Sinds 1988 is de wereldwijde uitroeiing van polio een van de prioriteiten van de World Health Organization (WHO). Dit blijkt een lastige opgave, maar sinds 1988 is het aantal poliogevallen wel gereduceerd van 1000 per dag naar nog geen 100 in het hele jaar in 2015.

Het wild poliovirus type 2 (WPV2) is al sinds 1999 niet meer gezien en in 2015 door de World Health Assembly (WHAworld health assembly) uitgeroeid verklaard. Het levend-verzwakte virus in oraal poliovaccin kan terug muteren naar de virulente vorm (vaccine-derived poliovirus, VDPVvaccine-derived poliovirus). Als oraal poliovaccin gebruikt wordt in een populatie met een lage vaccinatiegraad is het mogelijk dat een vaccine-derived poliovirus gaat spreiden (circulating vaccine-derived poliovirus, ccVDPV) en zelfs polio kan veroorzaken in niet gevacccineerde personen. Immuun-gecompromitteerde personen die met oraal poliovaccin gevaccineerd zijn kunnen het virus heel lang uitscheiden waarbij het virus kan muteren tot een immunodeficiency-related vaccine-derived poliovirus (iVDPVimmunodeficiency-related vaccine-derived poliovirus). Als een vaccine-derived poliovirus niet aantoonbaar circulating of immunodeficiency-related is, wordt het een ambigue vaccine-derived poliovirus (aVDPVambigue vaccine-derived poliovirus) genoemd. Vanwege de succesvolle eradicatie van WPV2 is polio veroorzaakt door vaccine-derived poliovirus type 2 niet
meer te accepteren en is wereldwijd sinds mei 2016 de PV2-component uit het oraal poliovaccin gehaald.

Om te zorgen dat PV2 geen problemen meer veroorzaakt, is het van belang te zorgen dat dit virus niet meer uit de laboratoria en vaccinproductiefaciliteiten kan ontsnappen. Hiervoor heeft de (WHO een Global Action Plan (GAP) opgesteld: GAPIII – WHO global action plan to minimize poliovirus facility-associated risk after type-specific eradication of wild polioviruses and sequential cessation of OPV use. (1) Dit meer dan 250 bladzijden tellende document beschrijft de criteria waaraan laboratoria en productiefaciliteiten moeten voldoen om WPV2 of Sabin PV2 in de toekomst te blijven gebruiken.

Ook de uitroeiing van wild poliovirus type 3 (WPV3) lijkt succesvol te verlopen; de laatste melding van polio door dit virus dateert uit 2012 in Nigeria. De laatste polio-epidemie in Nederland die werd veroorzaakt door WPV3 deed zich voor onder ongevaccineerde personen in het gebied van de Bijbelgordel in 1992/1993. (2)

WPV1 is op dit moment het enige circulerende WPV en komt nog voor in Afghanistan, Pakistan en Nigeria.

Humane enterovirussen en parechovirussen

De poliovirussen behoren tot het humane enterovirusgenus (familie Picornaviridae) en zijn kleine RNAribonucleic acid-virussen zonder enveloppe. Poliovirussen worden onderverdeeld in typen 1, 2 en 3 en kunnen acute slappe verlamming (poliomyelitis, polio) veroorzaken in ongeveer 1 op de 200 geïnfecteerde personen die niet gevaccineerd zijn, en bijna niet in gevaccineerde personen. (3) Naast het poliovirus zijn er meer dan 100 andere humane enterovirustypen bekend die geclassificeerd zijn in 4 clusters (A-D) op basis van genetische verwantschap. Nauw verwant aan enterovirussen zijn de humane parechovirussen, onderverdeeld in 17 typen. (4) De meeste entero- en parechovirusinfecties verlopen asymptomatisch maar bij symptomatische infecties kunnen de klinische symptomen variëren van koorts tot meningitis, encefalitis en verlamming, meestal van armen of benen, maar soms ook van de slik- en ademhalingsspieren, vooral bij kinderen onder de 5 jaar. (5-7)

Klinische enterovirussurveillance

De klinische enterovirussurveillance (KEVSklinische enterovirussurveillance) in Nederland is primair bedoeld om de afwezigheid van poliovirus te bevestigen. (8) De enterovirussurveillance omvat ook de parechovirussurveillance, maar niet alle laboratoria doen structureel parechovirusdiagnostiek. De enterovirussurveillance wordt verricht in een samenwerkingsverband tussen het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) en 26 medische microbiologische laboratoria (MMLs), vertegenwoordigd in de Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie (NWKVNederlandse Werkgroep voor Klinische Virologie) (Figuur 1a). De MMLs die deelnemen aan de surveillance zijn CCKL- of ISO15189 geaccrediteerd. De klinische materialen die met moleculaire methoden of kweek positief bevonden zijn voor enterovirus, worden verder getypeerd met sequentieanalyse in een van de VIRO-TypeNed laboratoria (Figuur 1a). (9,10) Het RIVM heeft een typingtool opgezet om moleculair typeren van enterovirus te vergemakkelijken en te standaardiseren. (11) Daarnaast worden op het RIVM de enteroviruspositieve feces- en keelmonsters onderzocht op poliovirus door deze monsters te enten op poliovirusspecifieke L20B-cellen.

Polio is een meldingsplichtige ziekte uit groep A. Dit betekent dat een arts het vermoeden van polio onmiddellijk telefonisch moet melden bij de GGDGemeentelijke Gezondheidsdienst (3) waarna op het RIVM diagnostiek volgens de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding) van het RIVM en/of de WHO-richtlijnen wordt ingezet. (12) Een voor poliovirus positief bevonden patiënt wordt gezien als een bedreiging voor de openbare gezondheidszorg in Nederland vanwege het hoge percentage bewoners in het gebied van de Bijbelgordel, dat vaccinatie weigert om religieuze redenen.


Figuur 1a De 26 medische microbiologische laboratoria die de klinische enterovirussurveillance in Nederland verrichten in 2015.


Rapporteren van gegevens voor klinische enterovirussurveillance

Vóór 2015 werden MMLs  gevraagd om voor alle patiënten/monsters waarbij enterovirusdiagnostiek is ingezet de volgende gegevens (indien beschikbaar) door te sturen naar het RIVM:

  • Laboratoriumnummer;
  • Geboortedatum of -jaar;
  • Geslacht;
  • 4-cijferig postcode;
  • Soort materiaal;
  • Afname datum;
  • Klinische reden voor testen;
  • Enterovirus PCRpolymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-testresultaten: positief/negatief/niet te bepalen;
  • Parechovirus PCR-testresultaten: positief/negatief/niet te bepalen;
  • Kweekresultaten: positief/negatief/niet te bepalen;
  • Typeringen (moleculair en serologisch): type/niet te typeren/geen typering gedaan.

Per MMLmedisch microbiologisch laboratorium werden het aantal geteste monsters, de positief geteste monsters voor entero- en parechovirus en de getypeerde monsters geanalyseerd op afnamemaand, materiaalsoort en uitslag in de leeftijdscategorieën boven en onder de 15 jaar. Monsters die waren doorgestuurd naar het RIVM voor typering werden gekoppeld aan de RIVM-uitslagen (type en L20B-uitslag). Geslacht, leeftijd, postcode en kliniek werden wel geregistreerd maar niet geanalyseerd wegens incompleetheid.

Rioolwaterenterovirussurveillance

Reguliere rioolwatersurveillance Bijbelgordel

Ook de rioolwaterenterovirussurveilance (REVSrioolwaterenterovirussurveilance) is bedoeld om de afwezigheid van poliovirus te bevestigen. In Nederland worden jaarlijks 80-110 rioolwatermonsters geanalyseerd. Deze monsters worden verzameld uit 15 verschillende putten in het gebied van de Bijbelgordel (Figuur 1b). De putten zijn verdeeld over woonwijken (n=7, soms met basisschool) en bij middelbare scholen (n=8). De rioolwatersurveillance was succesvol in het aantonen van poliovirus tijdens de laatste polio-epidemie in Nederland in 1992/1993. (2) De rioolwatersurveillance wordt tot op de dag van vandaag voortgezet en in 2015 werd het rioolwater van ongeveer 104 personen (3-5% van de bevolking in het gebied van de Bijbelgordel) eens in de 6 weken bemonsterd.


Figuur 1b De locaties van de rioolputten in het gebied van de Bijbelgordel waarin de REVS wordt verricht, aangevuld met Ter Apel


Voor de surveillance wordt – altijd op een dinsdag – in totaal 1 liter aan rioolwatermonsters uit de putten geschept. Deze monsters worden direct naar het RIVM vervoerd en koel bewaard en de volgende ochtend wordt gestart met concentratie van de monsters met hogedrukultrafiltratie. De geconcentreerde monsters worden vervolgens na chloroformextractie geïnoculeerd op RDRijksDriehoek-, L20B- en HT29-cellen en de viruskweekpositieve monsters worden nader gekarakteriseerd. (13)

Surveillance COACentraal Orgaan opvang asielzoekers-opvanglocatie in Ter Apel

In 2013 werd circulatie van WPV1 geconstateerd in Syrië (14) en vanwege de hoge instroom van Syrische vluchtelingen werd van november 2013 tot en met februari 2015 extra rioolsurveillance gedaan in het riool bij een opvanglocatie van het COA in Ter Apel. Het riool werd daar 3 keer per week bemonsterd en onderzocht volgens het reguliere rioolwatersurveillanceprotocol.

Resultaten

Klinische surveillance

Detectie van enterovirus en parechovirus

Vierentwintig van de 26 gevraagde MMLs stuurden hun gegevens door vanuit hun Laboratory information management system (LIMSLaboratory information management system). Voor veel MMLs is deze manier van rapporteren minder tijdrovend en arbeidsintensief dan voorheen het invullen van tabellen. Bij het analyseren stuitten we op het ontbreken van een aantal gegevens die gemeld moeten worden aan de WHO:

  • Bij 25% (6/24 MMLs) van de gegevenssets was het postcodeveld onvoldoende ingevuld om te kunnen analyseren op provincieniveau;
  • Er waren onvoldoende gegevens over de klinische redenen voor testen;
  • Uit privacyoverwegingen waren enkele velden niet of anders ingevuld, bijvoorbeeld geboortejaar of leeftijd in jaren in plaats van geboortedatum. Voor rapportage over poliovirus worden de gegevens geanalyseerd onder of boven de leeftijdsgrens van 15 jaar en is geboortejaar of leeftijd voldoende.

Tabel 1 Entero- en parechovirusdetectie en typering van non-polio enterovirussen in 2015.

 

Alle materialen (n)

Feces

 

n getest

n positief (%)

n getypeerd

(% van getest/% van positief)

n getest

n positief (%)

n getypeerd

(% van getest/%
van positief)

Enterovirus

18.511

1.070 (5.7)

464 (2.6%/43.4%)

7.882

524 (6.6)

272 (3.5%/51.9%)

Parechovirus

14.101

273 (1.9)

44 (0.3%/16.1%)

7.882

187 (2.4)

41 (0.5%/21.9%)

 

Figuur 2 Maandelijks detectie percentage van enterovirus en parechovirus in alle monsters (a) en in feces monsters (b).


In totaal werden 18.511 monsters met PCR getest op enterovirus en 14.101 monsters op parechovirus (Tabel 1). Hierbij waren 7.882 fecesmonsters die getest werden op zowel entero- als parechovirus (Tabel 1). Van 1 MML werd het soort materiaal niet gespecificeerd en waren de monsters wel meegenomen in het totaal aantal monsters, maar niet in het aantal fecesmonsters. Twee MMLs hadden naast  PCR ook kweekonderzoek (HT-29, A549 en Vero) uitgevoerd. Dit leverde geen extra enteroviruspositieve monsters op. 1.070 Monsters waren positief voor enterovirus (5.7 %) en 273 monsters waren positief voor parechovirus (1.9%). Van de fecesmonsters waren 524 positief voor enterovirus (6.6 %) en 187 positief voor parechovirus (2.4%). Dubbele infecties (entero- en parechoviruspositief) werden in 27 monsters/22 fecesmonsters (0.1%) gevonden.

De detectie van enterovirus was in juli en augustus het hoogst: respectievelijk 11.1% en 9.7% positieve monsters en 11.2% en 11.9% positieve fecesmonsters) (figuur 2). Voor parechovirus was de piek in het najaar: in september 2.3%, in oktober 2.6% en in november 2.2%. In fecesmonsters was dit percentage >3% in de maanden september tot en met december.

Typeringen

Non-polio enterovirussen

In figuur 3 zijn de gevonden entero- en parechovirustypen weergegeven. In totaal zijn 464 enteroviruspositieve monsters (272 fecesmonsters) getypeerd als non-polio enterovirussen (NPEV) (Tabel 1). Van deze fecesmonsters werden 149 door het RIVM gekarakteriseerd en geënt op L20B-cellen om poliovirus uit te sluiten. De rest werd bij de MMLs getypeerd.

Het meest prominente enterovirustype in 2015 was ECHO-virus type 11 (n=86), gevolgd door ECHO-virus type 18 (n=37), ECHO-virus type 9 (n=37), Coxsackievirus type A6 (n=36), ECHO-virus type 6 (n=33), en Coxsackievirus type B5 (n=33) (Figuur 3). Voor parechovirus werd type 1 (n=28) het meest gevonden gevolgd door type 3 (n=8). Het percentage niet getypeerde parechoviruspositieve monsters lag hoger (73.6%, n=201) en is te verklaren omdat veel MMLs  geen parechovirustypering doen of monsters hiervoor niet doorsturen naar andere laboratoria.


Figuur 3 Aantal enterovirus(EVexterne veiligheid)- en parechovirus(PEV)stammen per type gevonden in Nederland in 2015 in de KEVS (a) en de REVS (b). CV: coxsackievirus; E: ECHO-virus.


Rioolwatersurveillance

Reguliere rioolwatersurveillance

In 2015 werden binnen de reguliere rioolwatersurveillance 110 monsters verzameld en geanalyseerd; 56 waren afkomstig van putten in woonwijken en 54 van putten bij middelbare scholen. In geen van de monsters werd polio-virus gevonden. In totaal waren 86 monsters positief voor enterovirus (78%) waarbij in 16 monsters 2 verschillende enterovirustypen gevonden werden (Tabel 2). ECHO-virus type 11 (n=37) werd het meest gevonden, gevolgd door ECHO-virus type 6 (n=7) en Coxsackievirus type B5 (n=6) (figuur 3).

Rioolwatersurveillance in Ter Apel

Tussen januari en februari 2015 werden in Ter Apel 42 rioolmonsters verzameld waarvan 35 (83%) positief waren voor enterovirus. In 2 monsters werden 2 verschillende enterovirustypen gevonden (Tabel 2). Coxsackievirus type A4 (n=11) werd het meest gevonden (Figuur 3). Poliovirus werd in 1 monster gevonden en werd gekarakteriseerd als Sabin PV1 met 2 mutaties ten opzichte van de vaccinstam. Er werd geen WPV of vaccine-derived poliovirus gevonden.


Tabel 2 Enterovirus in reguliere rioolmonsters en uit Ter Apel in 2015.

Locatie

Woonwijken (n=56)

49 (10)

7

Middelbare scholen (n=54)

37 (6)

17

Ter Apel (n=42)

35 (2)

7

* Aantal monsters waarin 2 verschillende enterovirustypen gevonden werden.


Poliovirus uitsluiten en poliovirus in feces

Om de aan- of afwezigheid van polioviruscirculatie aan te tonen in Nederland zijn de volgende parameters berekend:

  • het percentage enterovirusnegatieve fecesmonsters;
  • het percentage enteroviruspositieve fecesmonsters met een getypeerd non-polio enterovirus;
  • het percentage enteroviruspositieve fecesmonsters (niet getypeerd) waar met kweekonderzoek op L20B-cellen poliovirus is uitgesloten.

In totaal werden in 272 fecesmonsters de gedetecteerde enterovirussen gekarakteriseerd als non-polio enterovirussen en wordt aangenomen dat er geen poliovirus aanwezig was (Figuur 4). Bij 249 enteroviruspositieve fecesmonsters lukte het typeren niet of werd het niet gedaan. In 219 enteroviruspositieve fecesmonsters (41.8% van alle enteroviruspositieve fecesmonsters en 2.8% van alle geteste fecesmonsters) kon poliovirus niet worden uitgesloten.


Figuur 4 Overzicht van aantallen fecesmonsters waarin poliovirus is aangetoond, of wel of niet is uitgesloten.


In 3 monsters van 2 patiënten zonder poliosymptomen, werd poliovirus gevonden. Een 9-jarige jongen uit Syrië testte positief voor een vaccine-derived poliovirus type 3 met 15 mutaties vergeleken met het Sabin PV3. De jongen was immuun-gecompromitteerd en bleek gevaccineerd te zijn met trivalent oraal poliovaccin bij zijn vertrek uit Syrië (vermoedelijk begin 2014). Het monster werd pas 5 weken na het aantonen van enterovirus getypeerd en het was niet te achterhalen of de jongen het virus over een langere periode had uitgescheiden. Vervolgmonsters van de jongen en van zijn gezinsleden, afgenomen 5 en 8 weken later, waren allemaal negatief voor poliovirus en daarmee was verdere uitscheiding en spreiding uitgesloten. De rioolput nabij de woning van de jongen werd 1 maand lang bemonsterd (Figuur 1). In geen van deze rioolmonsters werd poliovirus aangetoond. Omdat er geen bewijs was voor circulatie, en niet bewezen kon worden of de mutaties waren ontstaan in de indexpatiënt, werd het monster geclassificeerd als een ambigue vaccine-derived poliovirus type 3.

De tweede patiënt was een immuun-gecompromitteerde baby van 7 maanden oud die positief was voor 2 verschillende poliovirussen: een Sabin PV 2 met 3 mutaties en een Sabin PV 3 met 2 mutaties. Een vervolgmonster was positief voor alleen Sabin PV 2 met 3 mutaties. Twee latere vervolgmonsters, afgenomen met een tussentijd van 24-48 uur, waren negatief, wat duidt op klaring van het virus. Omdat het om Sabin PV-stammen ging en niet om vaccine-derived poliovirussen en het kind al in isolatie was om andere redenen, werden geen extra maatregelen nodig geacht.

Kwaliteit enterovirusdiagnostiek en klinische surveillance

Het RIVM organiseert jaarlijks de rondzending Virus in Feces (ViFec) voor de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek (SKMLDutch Foundation for Quality Assessment in Medical Laboratories). Hierbij ontvangen de MMLs een selectie van fecesmonsters die positief zijn voor entero- en parechovirussen en andere gastro-enteritis veroorzakende virussen en doen daarop onderzoek naar bepaalde organismen.

In 2015 waren ECHO-virus type 16 en Sabin PV1 de doelorganismen in de rondzending. Voor 2015 rapporteerden 22 van de 26 MMLs hun resultaten. Zestien MMLs (73%) rapporteerden de correcte enterovirussen en -typeringen of gaven correct aan dat het aangetoonde enterovirus was doorgestuurd voor typering elders. Er was 1 MML dat wel enterovirus aantoonde maar niet typeerde of doorstuurde voor typering, 4 MMLs gaven aan niet zelf enterovirus aan te tonen en 1 MML rapporteerde fout-negatief voor zowel ECHO-virus type 16 als Sabin PV1. Hoewel de patiëntbeschrijving behorend bij het Sabin PV1-positievemonster duidelijk wees naar naar polio, werd dit door 2 van de 22 (9%) MMLs niet gevonden of gerapporteerd.

Discussie

In Nederland is iedere detectie van poliovirus een reden voor alertheid omdat in Nederland geen oraal poliovaccin gebruikt wordt voor vaccinatie en omdat er, ondanks de hoge algemene vaccinatiegraad, toch gemeenten en scholen zijn met duidelijk lagere vaccinatiegraad. In Nederland worden (voornamelijk feces) monsters van patiënten en rioolwatermonsters onderzocht op de aanwezigheid van poliovirus. De gegevens van de MMLs en van het RIVM worden gerapporteerd aan het National Certification Committee dat vervolgens aan de WHO rapporteert. Het doorsturen van de gegevens vanuit het LIMS werd door de meeste inzendende MMLs als minder belastend ervaren en de essentiële velden werden goed ingevuld. Uit privacyoverwegingen werden enkele gegevensvelden niet gerapporteerd, of konden niet gerapporteerd worden.

Ter ondersteuning van het Polio Eradication Initiative stelt het Global Polio Laboratory Network voor dat ongeveer 80% van de patiënten die voldoen aan de klinische criteria van het National Certification Committee voor polio, getest moet worden op enterovirus. (15) Voor Nederland heeft het committee geen criteria vastgelegd en wordt al of niet testen op enterovirus per MML bepaald. Hoe vaak dit gebeurd is met de huidig beschikbare gegevens niet te zeggen. Wel is de norm gesteld van 1:5000 personen van de totale populatie die jaarlijks gescreend zouden moeten worden op aanwezigheid van enterovirus in feces. (15)

In de klinische enterovirussurveillance is in 2015 in 7882 fecesmonsters de aan/afwezigheid van enterovirus bepaald, wat neer komt op een surveillancedekking van 1:2200 personen van de totale populatie in een jaar. De surveillancedekking ligt hoger dan voorgesteld door het Global Polio Laboratory Network van de WHO. Dit betekent dat de klinische surveillance in 2015 in Nederland voldoende dekking verschafte.

De effectiviteit kan ook worden gemeten aan het percentage fecesmonsters dat positief was voor enterovirus en dat moet liggen tussen de 5% en 25%. (14) In 2015 was 7% van de geteste fecesmonsters positief voor enterovirus. De overall opzet en de aantallen monsters die getest worden voor enterovirus in de klinische surveillance voldoen hiermee aan de geldende normen.

Theoretisch is de moleculaire typering van enterovirus in enteroviruspositieve monsters geen absolute garantie voor de afwezigheid van poliovirus omdat in monsters met een dubbelinfectie, met weinig poliovirus maar veel non-polio enterovirus, het poliovirus niet gedetecteerd kan worden. Maar omdat Nederland poliovirusvrij is en er geen oraal poliovaccin gebruikt wordt, wordt aangenomen dat er bij patiënten met dubbel enterovirusinfecties geen poliovirus aanwezig is.

Fecesmonsters waarin het virus gekarakteriseerd kon worden als een non-polio enterovirus met 1 eenduidige sequentie, worden als poliovirusnegatief beschouwd. Deze aanname is bevestigd voor alle non-polio enteroviruspositieve fecesmonsters (n=149) die op het RIVM niet groeiden op L20B-cellen en/of negatief waren met een poliovirusspecifieke PCR-test. Op basis hiervan werd poliovirus uitgesloten in >97 % van de geteste fecesmonsters en in 58% van de enteroviruspositieve fecesmonsters. In ongeveer de helft (42%) van de enteroviruspositieve fecesmonsters is poliovirus niet afdoende uitgesloten omdat niet getypeerd werd of kon worden (op het RIVM of elders). Dit percentage staat los van de sensitiviteit van de PCR-test, waarbij een sensitiviteit van 99% (1% fout-negatief) kan beteken dat in 2015 185 extra enterovirussen gemist kunnen zijn, waarvoor dus poliovirus ook niet is uitgesloten.

Het wordt aangeraden om alle enterovirussen in fecesmonsters te typeren, en niet te typeren enteroviruspositieve monsters door te sturen naar het RIVM voor kweek op L20B-cellen om poliovirus uit te sluiten.

Vanwege de lage vaccinatiegraad in het gebied van de Bijbelgordel en de enorm toegenomen reislust van de bevolking, is waakzaamheid voor poliovirus nog steeds geboden.

In 2015 werd 4 keer een poliovirus gevonden in 3 monsters van 2 patiënten. Bij de tweede patiënt werd het poliovirus binnen 14 dagen getypeerd volgens WHO-aanbevelingen. Bij de eerste patiënt duurde dit 5 weken. Met een R0 van 2 tot 4 (in geïndustrialiseerde landen met hoge hygiënestandaard en een hoge vaccinatiegraad door geïnactiveerd poliovaccin) (16) en een replicatietijd van 10 dagen zou deze vertraging dus kunnen leiden tot 8 tot 64 transmissies/infecties. Dit getallenvoorbeeld laat nog eens het belang zien van tijdig typeren of doorsturen van enteroviruspositieve monsters. Gelukkig kon op basis van de rioolwatersurveillance en screening van het gezin van de eerste patiënt verdere transmissie worden uitgesloten. De hier beschreven patiënten met poliovirusexcretie waren immuun-gecompromitteerd en het is duidelijk dat de uitscheiding dan vaak langer duurt. Echter, ook zonder immuunstoornis is uitscheiding van Sabin PV-stammen gedurende enkele weken gebruikelijk, ook in personen die volledig gevaccineerd zijn met het geïnactiveerd vaccin. (17)

In de reguliere rioolwatersurveillance werd geen poliovirus aangetoond. Volgens de WHO-richtlijnen voor rioolwatersurveillance (18), moet in ten minste 30% van de rioolwatermonsters een non-polio enterovirus gevonden worden. In 2015 waren 78% van de rioolwatermonsters positief voor een of meerdere non-polio enterovirussen en voldoet de rioolwatersurveillance daarmee ruimschoots aan deze eis. Sabin PV1 werd aangetoond in Ter Apel maar ook hier werd verdere circulatie niet gevonden.

Het meest prominente enterovirustype in 2015 in ziekenhuizen en in rioolwater was ECHO-virus type 11. ECHO-virus type 6 en Coxsackievirus type B5 werden ook in beide programma's vaak gevonden. Daarentegen werden de ECHO-virus typen 18, 9 en Coxsackievirus type A6 wel in monsters uit ziekenhuizen gevonden maar niet of nauwelijks in het rioolwater. Dit verschil was ook te zien voor andere niet-prominente typen waarbij deze soms vooral in het ziekenhuis gevonden werden (bijvoorbeeld Coxsackievirus type A9) of alleen in het rioolwater (bijvoorbeeld ECHO-virus type 3, en enterovirus type B73). Het verschil in detectie kan aan een aantal factoren liggen, zoals kweekbaarheid, populatie bemonsterd, en pathogeniciteit. (19) Hiermee laten we zien dat de rioolwatersurveillance zoals we die nu verrichten, een goede aanvulling is op de klinische enterovirussurveillance. Rioolwater wordt niet getest op parechovirus.

Conclusie

De afwezigheid van polioviruscirculatie is in 2015 goed gedocumenteerd. De klinische enterovirussurveillance en de rioolwaterenterovirussurveillance zijn een goede aanvulling op elkaar om poliovirus uit te sluiten. Omdat poliovirus in WHO als gouden standaard wordt aanbevolen. Het complementaire karakter van beide surveillancesystemen zien we ook terug in de enterovirussurveillance waarbij de meest prevalente stammen in de klinische surveillance en rioolwatersurveillance worden gevonden, maar minder voorkomende stammen soms ook in alleen 1 van de surveillanceprogramma's.

Zorgwekkend is dat in ongeveer de helft van de fecesmonsters poliovirus niet werd uitgesloten en het advies blijft om niet getypeerde monsters door te sturen naar het RIVM. Daar wordt kweekonderzoek op L20B-cellen uitgevoerd op enteroviruspositieve fecesmonsters, zeker als de patiënt een immuunstoornis heeft en in een land geweest is waar oraal poliovaccin wordt gebruikt.

Auteurs

K. Benschop, H. van der Avoort, E. Duizer, Nationaal Polio Laboratorium, Centrum Infectieziekebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

poliolab@rivm.nl

Literatuur

  1. http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2016/12/GAPIII_2014.pdf.
  2. van der Avoort HG, Reimerink JH, Ras A, Mulders MN, van Loon AM. Isolation of epidemic poliovirus from sewage during the 1992-3 type 3 outbreak in The Netherlands. Epidemiology and infection. 1995;114(3):481-91.
  3. https://www.rivm.nl/Onderwerpen/P/Polio
  4. www.picornastudygroup.com
  5. Janes VA, Minnaar R, Koen G, van Eijk H, Dijkman-de Haan K, Pajkrt D, et al. Presence of human non-polio enterovirus and parechovirus genotypes in an Amsterdam hospital in 2007 to 2011 compared to national and international published surveillance gegevens: a comprehensive review. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2014;19(46):20964.
  6. Khetsuriani N, Lamonte-Fowlkes A, Oberst S, Pallansch MA, Centers for Disease C, Prevention. Enterovirus surveillance--United States, 1970-2005. Morbidity and mortality weekly report Surveillance summaries. 2006;55(8):1-20.
  7. Benschop KS, Schinkel J, Minnaar RPResponsible Person, Pajkrt D, Spanjerberg L, Kraakman HC, et al. Human parecho-virus infections in Dutch children and the association between serotype and disease severity. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2006;42(2):204-10.
  8. van der Sanden SM, Koopmans MP, van der Avoort HG.Detection of human enteroviruses and parechoviruses as part of the national enterovirus surveillance in the Netherlands, 1996-2011. EurErasmus Universiteit Rotterdam J Clin Microbiol Infect Dis.
    2013;32(12):1525-31. http://http://dx.doi.org/10.1007/s10096-013-1906-9 PMID:23780695.
  9. Benschop KS, Rahamat-Langendoen JC, van der Avoort HG, Claas ECEuropean Commission, Pas SD, Schuurman R, et al. VIRO-TypeNed, systematic molecular surveillance of enteroviruses in the Netherlands between 2010 and 2014. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2016;21(39).
  10. Benschop KS, Rahamat-Langendoen JC, van der Avoort HG, Claas EC, Pas SD, Schuurman R, Verweij JJ, Wolthers KC, Niesters HG, Koopmans MP, VIRO-TypeNed 2016. VIRO-TypeNed, systematic molecular surveillance of enteroviruses in the Netherlands between 2010 and 2014. Euro Surveill 21 (39):pii30352. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId22593.
  11. Kroneman A, Vennema H, Deforche K, v d Avoort H, Penaranda S, Oberste MSmicrosoft, et al. An automated genotyping tool for enteroviruses and noroviruses. Journal of clinical virology : the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology. 2011;51(2):121-5.
  12. https://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Ri…
  13. Duizer E, Benschop K, Uslu G, Jusic E, Schalk M, Koen G, et al. Verleden, heden en toekomst van de enterovirus- en parechovirusdiagnostiek en -surveillance in Nederland. Ned Tijdschr MedMedical Exposure Directive Microbiol. 2013;21(2):48-55.
  14. Eichner M, Brockmann SO. Polio emergence in Syria and Israel endangers Europe. Lancet. 2013;382(9907):1777.
  15. http://www.euro.who.int/__gegevens/assets/pdf_file/0020/272810/Enterovi….
  16. Fine PE, Carneiro IA. Transmissibility and persistence of oral polio vaccine viruses: implications for the global poliomyelitis eradication initiative. American journal of epidemiology. 1999;150(10):1001-21.
  17. Duintjer Tebbens RJ, Pallansch MA, Chumakov KMkilometer, Halsey NA, Hovi T, Minor PD, et al. Review and assessment of poliovirus immunity and transmission: synthesis of knowledge gaps and identification of research needs. Risk Anal. 2013;33(4):606-46.
  18. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67854/1/WHO_V-B_03.03_eng.pdf.
  19. Benschop KSM, van der Avoort HG, Jusic E, Vennema H, van Binnendijk R, Duizer E. Polio and measles down the drain: Environmental Enterovirus Surveillance in the Netherlands, 2005-2015. Appl Environ Microbiol. 2017 April 21.pii:AEM.00558-17.doi:10.1128/AEM.00558-17.