Samenvatting

In dit artikel beschrijf ik de synergie tussen gedragsverandering en infectieziektebestrijding. Aan hand van het WHO (World Health Organization)-model voor Tailoring Health Programmes (THP) en Intervention Mapping (IM) bespreek ik hoe gedragsinzichten in alle fases, van situatieanalyse tot en met implementatie en evaluatie, van belang zijn. IM biedt praktische handvatten om deze fases systematisch in te vullen. Allereerst bespreek ik de grondslagen van IM. Vervolgens illustreer ik aan de hand van voorbeelden uit onderzoek hoe gedragsinzichten in alle fases van meerwaarde zijn. Expertise op het gebied van gedragsverandering is dan ook een integraal onderdeel van een multidisciplinaire aanpak van infectieziektebestrijding.

Inleiding

Professionals in gedragsverandering en infectieziektebestrijding hebben steeds meer met elkaar te maken. Soms op eigen initiatief, soms omdat ze in elkaars armen worden gedreven. Maar wat zouden deze vakgebieden voor elkaar kunnen betekenen? Is er sprake van een verstandshuwelijk of echte liefde?

In dit artikel beantwoord ik deze overkoepelende vraag aan de hand van het model dat wordt gebruikt in de Tailoring Health Programmes (THP) aanpak van de WHO (1). De fases van het model kleur ik in met voorbeelden van onderzoek waarin gedragsverandering en infectieziektebestrijding samenkomen. Het model van de WHO (Figuur 1) bestaat uit vier op elkaar voortbouwende fases:

1. Situatieanalyse van probleem, gedrag en doelgroep
2. Inzicht in belemmeringen en drijfveren (determinanten)
3. Ontwikkeling van interventies
4. Implementatie en evaluatie

Figuur 1. Model gebruikt in de THP-aanpak van de WHO (1)

Ik laat zien hoe in elke fase gedragsverandering en infectieziektebestrijding samenkomen, en hoe Intervention Mapping (IM) concrete taken biedt om het WHO model praktisch toe te passen. Eerst bespreek ik drie grondslagen van IM, daarna illustreer ik met voorbeelden uit onderzoek hoe gedragsinzichten in alle fases van belang zijn.

Tailoring Health Programmes en Intervention Mapping

Het THP-model van de WHO geeft de opeenvolgende stappen van een interventietraject op eenvoudige wijze weer en maakt het de samenhang tussen de fases expliciet. Tegelijkertijd kent het model twee beperkingen. Ten eerste wordt alleen de tweede fase als ‘onderzoek’ gekenmerkt, terwijl in alle fases onderzoek nodig is. Ten tweede blijft het, zoals elk model, een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid. Dat is nuttig voor overzicht en communicatie met andere vakgebieden, maar voor toepassing in de praktijk zijn meer handvatten nodig.

Intervention Mapping (IM) biedt deze handvatten. IM is een systematische aanpak voor het ontwikkelen, implementeren en evalueren van (gezondheidsbevorderende) interventies. IM heeft een lange geschiedenis (2) en dit jaar is de vijfde editie van het handboek verschenen (3). Hierin worden concrete taken gespecificeerd om het model van de WHO in de praktijk toe te passen.

Drie grondslagen van Intervention Mapping

1.    Participatieve benadering

IM gaat uit van een participatieve benadering. Dat betekent dat burgers, professionals, beleidsmakers en andere belanghebbenden gedurende het hele traject, van ontwikkeling tot evaluatie, betrokken worden. Dit betrekken kan op verschillende manieren van raadplegen (in bijvoorbeeld focusgroepen) tot en met meebeslissen (in bijvoorbeeld burgerpanels).

Een participatieve benadering heeft verschillende voordelen. Er worden meer perspectieven gehoord en oplossingen sluiten beter aan bij de praktijk, waardoor ze beter kunnen werken (4).

Er zijn ook uitdagingen bij het betrekken van mensen. Zo is het aanbieden van vergoedingen aan burgers voor hun deelname aan onderzoek gerechtvaardigd, maar kan het afhankelijkheidsrelaties met onderzoekers versterken (5).

2.    Gebruik van theorie en evidentie

De tweede grondslag is het systematisch benutten van theorie en evidentie om te voorkomen dat het wiel opnieuw wordt uitgevonden. Het is belangrijk om eerst de beschikbare evidentie te bestuderen en dan pas gebruik te maken van inzichten uit theorieën om de observaties te structureren en te verklaren.

Ik spreek bewust over theorieën in meervoud. Iedere theorie heeft betrekking op een afgebakend deel van de werkelijkheid. Dat is een kenmerk van theorie en geen tekortkoming. Het toepassen van theorie op problemen in de praktijk, zoals bij infectieziektebestrijding, is dan ook vergelijkbaar met het leggen van een puzzel. Inzichten uit verschillende theorieën – stukjes van de puzzel – worden gecombineerd om tot een completer antwoord te komen (6).

3.    Ecologische benadering

De derde grondslag is een ecologische benadering. Problemen én oplossingen liggen op verschillende niveaus, bijvoorbeeld bij:

• Individuele personen;
• Familie en naasten;
• School, werk en wijk;
• Gemeentelijk, regionaal of nationaal beleid.

Bij een luizenuitbraak op school spelen bijvoorbeeld gedragingen van kinderen, ouders en de school allemaal een rol bij zowel verspreiding als preventie en behandeling. Vanuit gedragsveranderingsperspectief is dan de vraag: wie heeft op welk niveau welke verantwoordelijkheden en welke invloed? Bijvoorbeeld: Een school kan een ouderwerkgroep instellen die kinderen regelmatig controleert op hoofdluis.

Belangrijk is om geen valse tegenstelling te creëren tussen “probleem van het individu” of “probleem van het systeem” (7). Het individu is niet louter een weerloos slachtoffer van diens omgeving en heeft handelingsvermogen. Tegelijkertijd kunnen invloeden uit de omgeving dat handelingsvermogen ondersteunen, maar ook sterk beperken. Voor infectieziektebestrijding is dit cruciaal bij keuzes over de niveaus waarop wordt ingezet, welke actoren worden aangesproken en welke interventies haalbaar en effectief zijn.

In de volgende alinea’s illustreer ik het belang van deze grondslagen in de vier fases van het WHO-model.

Fase 1 Situatieanalyse: koppeling tussen epidemiologie en gedrag

Een situatieanalyse leunt vaak sterk op medisch-epidemiologische inzichten, zoals incidentie- en prevalentiecijfers, om de grootte van het probleem (bijvoorbeeld HPV (humaan papillomavirus) of Mpox) te bepalen en effectieve maatregelen om iets aan dat probleem te doen (bijvoorbeeld vaccineren of isoleren).

Die maatregelen impliceren vaak dat er gedrag van burgers of professionals verwacht wordt. Epidemiologische data helpen dan om bepaalde doelgroepen te specificeren, bijvoorbeeld groepen met een dalende vaccinatiegraad of groepen waar leefregels minder worden nageleefd.

Dat er iets van de burger verwacht wordt betekent niet dat deze ook als eerste aan zet is. Een goede situatieanalyse leunt niet enkel op epidemiologie (de tweede grondslag). Een gedegen situatieanalyse is conform de andere twee grondslagen van IM dan ook:

• participatief (de eerste grondslag): verschillende betrokkenen denken vanaf het begin mee.
• ecologisch (de derde grondslag): er wordt gekeken naar meerdere niveaus.

Voorbeeld: INDIGO-project

In het INDIGO-project, dat deel uitmaakt van het Strategisch Programma RIVM (8), kijken we bijvoorbeeld naar manieren om mensen in een kwetsbare positie te bereiken en te betrekken bij bevolkingsonderzoek naar kanker. Dit vraagstuk hebben we opgepakt samen met burgers, professionals, beleidsmakers en andere belanghebbenden (de eerste grondslag).

Uit de situatieanalyse bleek dat er veel initiatieven zijn gericht op het niveau van de burger, variërend van bijvoorbeeld activiteiten in de wijk tot en met taalkeuze en niveau van gebruikte materialen. Dat betekent niet dat er op het niveau van de burger geen winst meer te behalen is. Uit de situatieanalyse bleek echter dat er meer winst te behalen is door in te zetten op het niveau van de professional (derde grondslag). Op dit niveau kan meer aandacht worden gegeven aan het belang van het bereiken en betrekken van mensen in een kwetsbare positie en kunnen professionals worden gestimuleerd en ondersteund om hiernaar te handelen.

Gedrag als proces: handelen én besluitvorming

Het handelen van professionals is ook gedrag. Net zoals het al dan niet naleven van bepaalde leefregels of het besluiten van mensen om zich al dan niet te laten vaccineren.

In dit artikel is gedrag gedefinieerd als een proces dat zich over tijd ontwikkelt, waarin gedachten en gevoelens mede bepalen hoe het proces verder gaat (9). Dit proces kan ertoe leiden dat iemand uiteindelijk iets doet, bijvoorbeeld zich laten vaccineren.

Belangrijk is dat gedrag in deze definitie niet alleen het feitelijke handelen omvat, maar ook het besluitvormingsproces. Dit is geen nuance; de keuze voor het richten op geïnformeerde besluitvorming of gewenst handelen heeft invloed op zowel de inhoud van een interventie (fase 3) als op de manier waarop deze geëvalueerd wordt (fase 4).

Is de primaire uitkomstmaat bijvoorbeeld een toename in de mate waarin mensen een geïnformeerd besluit nemen over het al dan niet laten vaccineren of de daadwerkelijke vaccinatiegraad van een bepaalde doelgroep? Het antwoord op deze vraag heeft mogelijk gevolgen voor de inhoud en tegelijkertijd is het qua vervolg hetzelfde vanuit het model van de WHO gezien: inzicht krijgen in de determinanten die ten grondslag liggen aan het gewenste gedrag (fase 2).

Fase 2 Determinanten: wat drijft gedrag?

Determinanten zijn psychologische constructen die bijdragen aan gedrag, zoals de inschatting van iemand of een vaccin effectief is tegen mazelen, of iemands overtuiging over hoe haalbaar het is om de stappen voor behandeling van schurft met Permetrine crème te volgen (10).

Een belangrijk aspect van deze definitie is dat het gaat om factoren die in principe veranderbaar zijn met een gedragsveranderingsinterventie. Ook andere factoren, zoals geslacht, leeftijd of opleidingsniveau, kunnen van belang zijn bij bijvoorbeeld het bepalen van de doelgroep (in fase 4) of hoe deze te bereiken (bij implementatie in fase 4). Deze factoren zijn echter geen directe aangrijpingspunten voor gedragsverandering. Een interventie is dan ook niet gericht op het veranderen van deze factoren zelf.

Als het gaat om veranderbare factoren waar mensen zelf geen invloed op hebben, is de vervolgvraag:

• op welk niveau liggen de verantwoordelijkheden en invloeden (derde grondslag)?

Als het bijvoorbeeld gaat om gedrag van professionals of keuzes van beleidsmakers, is de vervolgvraag:

• welke determinanten liggen er ten grondslag aan het handelen op deze niveaus?

Theorie en evidentie combineren

Om inzicht te krijgen in determinanten moeten theorie en evidentie gecombineerd worden (conform de tweede grondslag). Hierbij zijn verschillende soorten evidentie relevant.

Voorbeeld: IMAGINE-project

In het IMAGINE-project (11) is bijvoorbeeld een belangrijke onderzoeksvraag met betrekking tot determinanten: “Wat helpt en hindert Turks-, Marokkaans- en Syrisch-Nederlandse vrouwen bij geïnformeerde besluitvorming over deelname aan programma’s voor de preventie van baarmoederhalskanker?”

In dit project zijn verschillende soorten evidentie gebruikt:

• Scoping review
  Een scoping review gaf een uitgebreid overzicht van de behoeften en voorkeuren van deze vrouwen in de context waarin zij hun beslissingen nemen (12).
• Kwalitatieve studie
  Een kwalitatieve studie bood vervolgens inzicht in specifieke culturele en religieuze aspecten met betrekking tot maagdelijkheid, vruchtbaarheid en seksuele activiteit, die invloed hebben op het besluitvormingsproces van deelname aan programma’s voor de preventie van baarmoederhalskanker in de Nederlandse context (13).

Daarnaast zijn verschillende theorieën ingezet als “puzzelstukjes” om determinanten beter te begrijpen:

• De Reasoned Action Approach beschrijft hoe verschillende overtuigingen bijdragen aan de intentie om een bepaald gedrag uit te voeren, zoals het deelnemen aan programma’s voor preventie van baarmoederhalskanker (14).
• Betancourt's Model of Culture and Behavior gaat specifiek in op hoe culturele factoren van invloed kunnen zijn op zowel deze overtuigingen als het daaraan gerelateerde gedrag (15).

Verschillende vormen van theoretische onderbouwing en verschillende soorten evidentie worden dus gecombineerd om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van relevante determinanten. Deze vormen vervolgens de basis voor de te ontwerpen interventie (fase 3).

Fase 3 Interventies ontwerpen: koppeling determinanten en methoden

Inzicht in relevante determinanten is belangrijk omdat er een verband is tussen verschillende beschikbare gedragsveranderingsmethoden (hierna: methoden) en de verschillende determinanten waarvoor deze ingezet kunnen worden (16). Een interventie bestaat vaak uit meerdere methoden, maar die methoden moeten aansluiten bij juist die determinanten die in de betreffende context een rol spelen.

Voorbeeld: zelfmonitoring en stigma

Zelfmonitoring is een voorbeeld van een methode die gebruikt wordt om mensen inzicht te geven in gedragingen die relevant zijn in het kader van infectieziektebestrijding, zoals seksueel risicogedrag en hiv (Humaan Immunodeficientievirus).

Als er daarnaast een publiek stigma is met betrekking tot hiv, dan is zelfmonitoring alleen niet voldoende. Er is dan ook een methode nodig die specifiek op dat stigma gericht is, zoals het bieden van stereotype-inconsistente informatie. Zelfmonitoring gaat immers niet het publieke stigma veranderen.

Methoden en parameters

Dit voorbeeld komt uit een overzicht van methoden waarin deze methoden gekoppeld worden aan de specifieke determinanten waarvoor ze werkzaam zijn of aan specifieke niveaus (bijvoorbeeld methoden die zich richten op organisatieverandering of beleidsverandering) (16).

In fase 3 worden deze methoden vertaald naar praktische toepassingen voor een specifieke context. Bij die vertaalslag zijn parameters essentieel voor een effectieve toepassing. Deze parameters zijn ook in het overzicht van methoden gedefinieerd. Als niet aan deze voorwaarde voldaan is, kan de inzet van een methode zelfs averechts werken (17). De effectiviteit van het gebruik van rolmodellen is bijvoorbeeld mede afhankelijk van de mate waarin de doelgroep zich kan identificeren met het model. 

Het overzicht kan dus gezien worden als een samenvatting van bestaande theorie en evidentie (conform de tweede grondslag) op verschillende niveaus (conform de derde grondslag). Bij de keuze voor de methoden en de manier waarop deze vertaald worden naar praktische toepassingen is wederom van belang om de doelgroep te betrekken (conform de eerste grondslag).

Infectieziektebestrijding: tijdsdruk en schaalgrootte

De samenhang tussen determinanten en methoden en de vertaling van die methoden naar praktische toepassingen is fundamenteel voor interventies gericht op gedrag in het algemeen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan gedragingen als stoppen met roken, afval scheiden of de keuze voor een bepaalde behandeling. Die samenhang is dus niet specifiek voor infectieziektebestrijding. Binnen de infectieziektebestrijding zijn er wel specifieke kenmerken die van belang zijn voor het doorlopen van de fases van het model van de WHO: de omvang van een uitbraak en de tijd die er is om te reageren.

De incidentie van acute hepatitis B is relatief beperkt in Nederland, maar vereist continue aandacht, waardoor er tijd is om over interventies na te denken. Bij COVID-19 was de omvang van de uitbraak enorm en mede daardoor was er veel capaciteit beschikbaar om snel te schakelen.

Waarom elke fase telt

In de alledaagse praktijk van de infectieziektebestrijding hebben we vaak te maken met relatief kleine uitbraken waarbij er met beperkte capaciteit snel geschakeld moet worden. Het doorlopen van alle fases kan dan uitdagend zijn. Toch is het mogelijk en essentieel.

Het is mogelijk omdat het doorlopen van een bepaalde fase niet betekent dat er uitgebreid onderzoek uitgevoerd moet of kan worden (18). Soms zijn er twee jaar beschikbaar, soms twee middagen. In dat laatste geval gaat dat natuurlijk ten koste van de diepgang, maar dan nog is het essentieel om alle fases te doorlopen.

Het is essentieel omdat het een verspilling van middelen is om te beginnen bij fase 3: om met goede bedoelingen een interventie te ontwerpen zonder inzicht in probleem, gedrag en doelgroep (fase 1) en welke determinanten op welk niveau relevant zijn (fase 2). En ook zonder daarbij al vooruit te denken naar implementatie en evaluatie (fase 4).

Fase 4: Implementatie en evaluatie

Voor implementatie en evaluatie zijn er verschillende onderzoeksmethoden beschikbaar. De waarde van deze onderzoeksmethoden is afhankelijk van de onderzoeksvragen en de specifieke context waarin een interventie wordt ingezet.

Voorbeeld: bevorderen van condoomgebruik in Engeland

In Engeland loopt momenteel een grootschalig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gericht op het bevorderen van condoomgebruik onder jongeren die online een soa (seksueel overdraagbare aandoening)-test bestellen (19). Als voorbereiding op dit onderzoek hebben we een haalbaarheidsstudie uitgevoerd waaruit bleek dat na 1 jaar meer dan 75% van de jongeren nog een valide zelfafname van de soa-test terugstuurden (20). Dit is niet alleen van belang voor de haalbaarheid van het grootschalige onderzoek, maar ook voor de implementatie van de interventie in de Engelse context.

Voorbeeld: stepped care model seksuele gezondheidszorg in Nederland

Een interventie is vaak een radertje in het grotere geheel van de context waarin deze wordt ingezet. In Nederland wordt er bijvoorbeeld gebruikgemaakt van een stepped care model voor de strategische organisatie van de publieke seksuele gezondheidszorg voor jongeren. (21).

In dit model wordt de samenhang tussen het interventieaanbod (van Sense.info tot en met consulten door een arts of specialist) duidelijk. De inzet van bepaalde interventies heeft invloed op bereik en kosten en hangt af van de complexiteit van de hulpvraag. Sense.info kan dus gezien worden als een losstaande interventie en tegelijkertijd als toegang tot en doorgeleiding naar andere interventies gericht op seksuele gezondheid van jongeren.

Sense.info is ook een voorbeeld van een interventie waarbij de context bepalend kan zijn voor welke onderzoeksmethoden ingezet kunnen worden voor evaluatie. Sense.info is al jaren beschikbaar in heel Nederland, opgenomen in het interventieoverzicht van Loket Gezond Leven als goed onderbouwd, en beslaat een diverse reeks aan onderwerpen, van condoomgebruik tot coming out, van soa’s tot seksueel geweld (22).

Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij de helft van de jongeren opeens geen toegang meer heeft tot Sense.info en met slechts één primaire uitkomstmaat is niet passend. In deze context is het gebruik van een cyclisch evaluatiemodel gericht op gebruik en gebruikers van Sense.info passender om Sense.info te evalueren en te optimaliseren (23). Hoewel de nadruk op gebruik en gebruikers ligt is ook hier samenwerking tussen professionals met een achtergrond in gedragsverandering en infectieziektebestrijding van belang om de juiste manier op de juiste zaken te meten.

Conclusies

Terugkomend op vraag uit de inleiding, heb ik laten zien dat gedragsverandering en infectieziektebestrijding in alle fases van het WHO-model veel voor elkaar kunnen betekenen. Net zoals bij echte liefde is het geheel meer dan de som der delen. Net zoals bij echte liefde kan deze soms een zetje gebruiken.

Dat wil niet zeggen dat iedere professional expertise op het gebied van gedragsverandering moet hebben. Het betekent wel dat expertise op het gebied van gedragsverandering integraal onderdeel moet zijn van een multidisciplinaire aanpak van infectieziektebestrijding. In alle fases van situatieanalyse tot en met implementatie en evaluatie.

Aanbevelingen

• Expertise op het gebied van gedragsverandering dient deel uit te maken van GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-teams gericht op infectieziektebestrijding.
• Intervention Mapping biedt GGD-teams handvatten om de fases van het model van de WHO in de praktijk te doorlopen.
• In alle fases van situatieanalyse tot en met implementatie en evaluatie is het van meerwaarde om gedragsinzichten mee te nemen. Hiervoor kunnen GGD-teams zowel eigen onderzoek uitvoeren als gebruikmaken van bestaande expertise binnen en buiten de eigen organisatie.

Dankwoord

Dit artikel is gebaseerd op bijdragen aan het programma Sociale Wetenschappen van het RIVM en het CAPI (Consortium van Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid Infectieziekten) Symposium Besmettelijke kennis. Dank aan Tess de Valk, Tom Jansen, Christian Hoebe en Tessa van der Bruggen voor de uitnodigingen voor en organisatie van deze evenementen. Dank aan Nicole Dukers voor de suggestie om deze bijdragen via het Infectieziekten Bulletin bij een breder publiek onder de aandacht te brengen.