Grote reikwijdte, striktere kwaliteitseisen en meer onderbouwing

De basis van de infectiebestrijding in Nederland kun je de LCI (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijnen wel noemen. Van ‘ het rode boekje’ door GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Amsterdam in de jaren tachtig naar 50 korte protocollen in een klapper naar protocollen in boekvorm tot een portfolio van meer dan 150 online richtlijnproducten vandaag. In een andere vorm en met striktere kwaliteitseisen. Hoe worden ze gemaakt en welke rol heeft het werkveld? Rob van Kessel, tot voor kort arts Maatschappij + Gezondheid (M+G) en auteur van de LCI-richtlijnen en Linda Smid, coördinator van de richtlijnen, leggen het graag uit.

Van Kessel heeft in zijn lange loopbaan bij de GGD en LCI veel van de richtlijnen gebruikt en er een aantal zelf geschreven of herzien. “In die jaren heb ik de richtlijnen ook echt zien veranderen. Van het Rode boekje in de jaren tachtig, tot korte, losbladige protocolteksten in een klapper, naar een richtlijn met meer onderbouwing en onderdelen.”

Eigen auteursteam

Eerder maakten vooral GGD- en LCI-artsen of anderen (collega’s binnen het Centrum Infectieziektebestrijding, artsen-microbioloog of clinici) de richtlijnen. “Dat werkveld is natuurlijk vrij klein”, vertelt Smid. “We vermelden sinds kort duidelijk de naam van de auteur bovenaan de richtlijn, maar het is toch een beetje liefdewerk, oud papier. Bovendien doet iedereen dit naast de reguliere werkzaamheden”, vult Van Kessel aan. Tel daar ook nog de achterstand van herzieningen na de coronapandemie bij op, toen alle herzieningen zo’n drie jaar stil lagen door enorme drukte bij de GGD’en en de LCI: niet verbazingwekkend dat het al knelde om het portfolio up to date te houden. Het werd tijd voor structurele versterking. Die kwam in de vorm van een auteursteam bij de LCI.

Van Kessel: “Samen met zes andere collega-auteurs hield ik me bezig met het herzien van zo’n 15 richtlijnen per jaar. Voor mij stopte dat dit voorjaar vanwege mijn pensionering, maar de anderen werken die bulk aan achterstand nog altijd hard weg en zo komen we steeds dichter bij een actueel en up-to-date portfolio.”

De richtlijnen worden weer allemaal onder handen genomen en ze worden kwalitatief ook steeds beter, vertelt Smid: “Ze worden nog altijd voor én door het werkveld gemaakt. In elke fase van het vernieuwde traject zijn dus ook GGD-professionals vertegenwoordigd. Zij verrichten een knelpuntenanalyse voor we een herziening opstarten. In de ontwikkelfase zitten ze in de klankbordgroep, die de uitgangsvragen formuleert en meedenkt over overwegingen en aanbevelingen. Als het concept klaar is, geven de GGD-professionals hierop commentaar én het autoriseren gebeurt in het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding.”

Smid vindt het belangrijk dat het werkveld zélf bijdraagt en de producten daarmee goed blijven aansluiten bij de praktijk. Al zeker nu er zowel bij de LCI als bij GGD’en veel wisselingen in het personeel zijn geweest door uitbreiding van teams sinds de pandemie en ook door een pensioengolf, heeft dit aandacht nodig. Om die reden geeft ze ook bij de NSPOH (Netherlands School of Public & Occupational Health) onderwijs tijdens de eerste fase. “Daar oefenen we bijvoorbeeld met het maken van knelpuntenanalyses, beoordelen we onderbouwingen; zijn die transparant en helder genoeg? Dit zijn heel interactieve sessies. Vaak komen deze knelpuntenanalyses overeen met de opgehaalde knelpunten in een richtlijntraject, soms voegen we daaraan zelfs nog punten toe. Een win-winsituatie.”

In de volle breedte

De auteurs van het LCI-team hebben een wisselende achtergrond. Een deel is, net als van Kessel dat was, arts M+G IZB (Infectieziektebestrijding) bij een GGD. Er zit ook een arts-microbioloog, gezondheidswetenschapper en een dierenarts bij. Hiermee vullen we elkaar goed aan. Handig als je hulp bij richtlijnonderdelen nodig hebt.”

Smid is internist-infectioloog en werkte in het ziekenhuis. “Toch heb ik mij altijd afgevraagd wat ik nog meer met infectieziekten kon doen, ook buiten het ziekenhuis. Het werk in het ziekenhuis is natuurlijk heel concreet. Bij publieke gezondheid heb je echter veel meer bereik en is de impact groter, zéker met de preventierichtlijnen. Ik hoor het weleens: dat public health niet sexy zou zijn. Tegen mensen die dit denken, zeg ik: kom eens bij de LCI kijken! Publieke gezondheid heeft meer tussenstappen, het gaat niet alleen om het eindresultaat. Maar je werkt wél in de volle breedte en hebt een enorme reikwijdte.” 

Na enthousiaste verhalen van collega internist-infectioloog Tessa Langeveld, was Smid onder de indruk van wat de LCI allemaal doet: vaccinatiebeleid, advisering, richtlijnen. Ze kreeg er een stageplek, liep met de voorwachten mee en dacht mee over de casuïstiek en advisering. “Een paar jaar later, na de pandemie, zag ik mijn kans voorbij komen toen er een vacature was en startte ik als coördinator richtlijnen.”

In die rol werkt ze met het team samen om het hele pakket aan richtlijnen actueel te krijgen. Best een uitdaging, want: “Het portfolio blijft groeien. En ondanks het bondiger schrijven, blijven het uitvoerige producten met bijlagen en onderdelen als een arbeidsgerelateerd deel en veterinaire informatie. Ook zit er meer werk in de voorbereiding en maken we samen met het werkveld een zo goed mogelijke onderbouwing.”

Dit laatste is ook een duidelijke wens van de richtlijngebruikers. Smid: “Dat blijkt ook steeds weer uit gebruikersonderzoeken: de professionals willen weten waarop aanbevelingen gebaseerd zijn. Zo kun je zelf een inschatting maken en, wanneer nodig, onderbouwd van de richtlijn afwijken. Je maakt een richtlijn voor 80% van de situaties, je kunt gewoon niet alle uitzonderingen ondervangen. Het is daarom balanceren tot welk detail je gaat.”

Daarnaast kijken de auteur en de klankbordgroep kritisch naar het richtlijnonderdeel maatregelen. Van Kessel noemt de richtlijn Shiga-toxine producerende E.coli (STEC) als voorbeeld: “Vooral bij dit hoofdstuk kijken we naar het effect van de maatregelen op het totale probleem. Bij STEC (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen) kwam het erop neer dat we maatregelen hebben afgeschaald. Jonge kinderen weren bleek niet proportioneel en dat adviseerden verschillende GGD’ en ook al niet meer.”

Snoepwinkel 

Uit gebruikersonderzoeken bleek óók dat het lastig is (delen van) richtlijnen te archiveren. Smid: “Het is alsof je een snoepwinkel hebt en vraagt: wat kan hier weg? Het liefst dan niets natuurlijk. Uiteindelijk hebben we het hoofdstuk Historie wel verwijderd uit de richtlijnen. Ook zijn er eerder tien richtlijnen gearchiveerd. Bij deze ziektebeelden had de GGD geen of nauwelijks een rol.” Het blijft een spanningsveld: wat kun je aanbieden en hoe zorg je dat je ook alles actueel houdt. “Om die reden kijken we ook kritisch naar welke producten we nu aanbieden en naar wat erbij komt. Zo proberen we te komen tot een geheel dat goed te onderhouden is, ook op langere termijn.”

Om tot de situatie te komen van een actueel aanbod kijkt de LCI ook naar waar zij op internationaal niveau kan samenwerken of uitwisselen op het gebied van richtlijnen. “Dit is nu nog nauwelijks”, noemt Smid. “We zijn onlangs naar het Verenigd Koninkrijk geweest om te bespreken of we met onze Engelse collega’s nauwer kunnen samenwerken op het gebied van richtlijnontwikkeling. Hier zijn waardevolle ideeën uit voortgekomen. Op dit moment verkennen we de mogelijkheden.”

Ook op het gebied van AI zijn er veel ontwikkelingen. Die zitten nu vooral in de fase van literatuur selecteren. “In de toekomst zou het fantastisch zijn als AI bijvoorbeeld ook de risk of bias kan beoordelen of de data vanuit de geïncludeerde literatuur extraheert en samenvat. Dat gaat nog wel een paar jaar duren”, denkt Smid. Bovendien blijft de menselijke ‘touch’ volgens haar ook echt nodig om van bewijs naar aanbeveling te komen. Ook denkt ze dat de geldigheidstermijn van richtlijnen die nu voor iedere richtlijn in principe zeven jaar is, weleens veel meer op maat gemaakt kan worden met behulp van AI. “Dan kun je AI laten screenen op ontwikkelingen in literatuur, regelgeving of epidemiologie en op basis daarvan een herziening starten. Dat kan ook een modulaire herziening zijn, waarbij alleen die bepaalde module van de richtlijn wordt aangepast. Ook een wens van ons.”

Omdat het zo relevant en wél sexy is dat professionals in de infectieziektebestrijding mee werken aan de producten, zijn we altijd op zoek naar collega’s uit de infectieziektebestrijding die willen bijdragen aan onze richtlijnen. Smid: “Je kunt echt een verschil maken.” Op de planningspagina op de LCI-website staan alle komende herzieningen van richtlijnen en draaiboeken.