Samenvatting

Van februari tot en met mei 2024 vond er een uitbraak van mazelen plaats in de regio Zuidoost-Brabant. Deze uitbraak betrof 55 kinderen en 8 volwassenen verdeeld over zes gemeenten in de omgeving van Eindhoven. Hiervan was 14% gevaccineerd, voornamelijk volwassenen. Epidemiologisch uitbraakonderzoek en sequentieanalyse onderbouwden de hypothese dat er twee verschillende clusters tegelijk waren. In beide clusters betrof het genotype D8, maar met een aantal nucleotiden verschil. Een combinatie van een late herkenning van het ziektebeeld en een lage vaccinatiegraad lag aan de basis van deze uitbraak. 

Introductie 

De incidentie van mazelen neemt sinds het najaar van 2023 toe in Europa. Vooral in Oost-Europa zijn eind 2023 en begin 2024 meerdere uitbraken van mazelen gemeld [1,2]. Sinds de introductie van het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin zijn uitbraken van mazelen in Nederland zeldzaam. De laatste epidemie was in 2013-2014 en trof voornamelijk een specifieke orthodoxe gemeenschap die vaccinatie vanwege geloof weigert. In 2023 rapporteerde het RIVM voor het eerst een daling van de landelijke vaccinatiegraad voor mazelen tot onder de 90% [3]. 

Op 15 februari 2024 ontving GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Brabant-Zuidoost de eerste melding van een persoon met een hoge verdenking op mazelen. Indexpatiënt betrof een 6-jarige, ongevaccineerde jongen met exantheem en Koplikse vlekjes op het mondslijmvlies. Laboratoriumdiagnostiek (positieve PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)) bevestigde de diagnose mazelen. Er werd geen bron gevonden. In korte tijd volgden er meer mazelenmeldingen, waarmee duidelijk werd dat het om een uitbraak ging. 

Context en epidemiologische situatie 

Tijdens deze uitbraak zijn alle bij GGD Brabant-Zuidoost gemelde cases met een bevestigde of waarschijnlijke mazelendiagnose in de uitbraakperiode geïncludeerd vanaf 15 februari 2024. 

Een mazelencase werd als bevestigd beschouwd als er sprake was van een typisch klinisch beeld van 
a) koorts én 
b) exantheem én 
c) hoesten óf neusverkoudheid óf conjunctivitis én
d) laboratoriumdiagnostiek (positieve PCR, aanwezigheid mazelenspecifieke IgM immuunglobuline M (immuunglobuline M)-antistoffen).
(N.B. Een significante stijging van mazelenspecifieke IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G)-antistoffen bevestigt een mazelendiagnose ook, maar dat is tijdens deze uitbraak niet gevonden). 

Waar mogelijk werd de diagnostiek opgestuurd voor typering. 

Een case werd als waarschijnlijk beschouwd als er sprake was van: 
a)    een typisch klinisch beeld (hetzelfde als bij een bevestigd geval, maar waarbij de diagnose niet bevestigd is met laboratoriumonderzoek) én 
b)    een epidemiologische link met een bevestigde case.  

Vanaf 12 februari tot en met 28 mei zijn er 63 casussen geregistreerd, verdeeld over zes gemeenten in de regio Brabant-Zuidoost. De uitbraak bestond uit 55 kinderen (mediane leeftijd 4 jaar, range 4 maanden – 11 jaar) en 8 volwassenen (mediane leeftijd 42 jaar, range 20 jaar - 48 jaar). De meeste gevallen deden zich voor in Eindhoven (65%), gevolgd door Veldhoven (14%) en Best (8%). Bij de uitbraak waren leerlingen van acht basisscholen en vier kinderdagverblijven (KDV’s) betrokken. 9 van de 63 gevallen waren minimaal eenmaal gevaccineerd (2/55 kinderen, 7/8 volwassenen). Van de acht volwassenen was één persoon niet gevaccineerd. Deze persoon liet een ernstiger klinisch beeld zien vergeleken met de andere volwassenen, die milde tot geen klachten hadden. Drie kinderen zijn opgenomen in het ziekenhuis vanwege benauwdheid en/of zuurstofbehoefte, er was geen ziekenhuisopname onder de volwassenen. 

Er werden 36 verdenkingen van mazelen gemeld, waarbij de diagnose mazelen uiteindelijk niet gesteld is. Bij de meeste meldingen verviel de verdenking van mazelen bij een negatieve PCR-uitslag. In andere situaties werd de verdenking verlaten omdat het klinisch beeld niet bij mazelen paste, en omdat er geen epidemiologische link was. De uitbraak duurde tot en met 28 mei 2024 (dit is 2x de incubatietijd na de laatste melding). Zie Figuur 1, Tabel 1 en de bijlage voor een overzicht. 

Figuur 1. Epidemische curve van de mazelenuitbraak uitgesplitst naar waarschijnlijke (geel) en lab-bevestigde diagnose (groen).

In 87% van de gevallen (n=55) is er een epidemiologische link aangetoond. Bij acht bevestigde gevallen kon er geen link gevonden worden, of wilden de ouders niet meewerken aan het bron en contactonderzoek (BCO bron- en contactonderzoek (bron- en contactonderzoek)). Transmissie vond voornamelijk plaats via huisgenoten/gezin (n=33), school (n= 8) en KDV kinderdagverblijf (kinderdagverblijf)’s (n=7). Daarnaast is het virus ook verspreid op een verjaardag (n= 3), onder familieleden (n=3), in de wachtkamer van de huisartsenpraktijk (n=2) en via de maatschappelijke opvang (n=1). Bij alle acht volwassenen en de gevaccineerde kinderen zijn geen secundaire besmettingen gevonden. De besmettelijkheid van mensen met een doorbraakinfectie bij secundair vaccinfalen is zeer gering, omdat de viral load in de nasofarynx daarbij veel lager is dan bij een primaire infectie[4]. In Figuur 2 is de transmissie schematisch weergegeven. 

Figuur 2. Schematische weergave van de transmissie uitgesplitst naar waarschijnlijke (geel) en lab-bevestigde diagnose (groen). Moleculair ‘cluster a’ is weergegeven met een cirkel en ‘cluster b’ met een vierkant. Een doorgetrokken pijl geeft een direct contact aan en een stippellijn een indirect contact.

In alle monsters die opgestuurd zijn voor sequencing werd een mazelenvirus genotype D8 gedetecteerd. Binnen dit genotype zijn d.m.v. sequencing twee moleculaire clusters zichtbaar geworden met duidelijke genetische verschillen tussen de clusters en beperkte genetische verschillen binnen de clusters. Hiermee werd de hypothese bevestigd dat er gelijktijdig twee verschillende introducties van mazelenvirussen in de regio van GGD Brabant-Zuidoost hebben plaatsgevonden. Om deze moleculaire clusters beter uit elkaar te houden hebben we ze ‘cluster a’ en ‘cluster b’ genoemd. In Figuur 3 zijn de epidemiologische clusters samen met de moleculaire clusters weergegeven. De eerste meldingen waren van moleculair ‘cluster a’, waar geen bron van bekend is. Bij moleculair ‘cluster b’ was de bron een reis naar Saudi-Arabië. Als we beide moleculaire clusters met elkaar vergelijken, valt op dat ‘cluster b’ meer verspreid is in vergelijking met ‘cluster a’. Bij ‘cluster a’ lijkt het alsof er in het begin casussen ontbreken (niet gemeld zijn bij de GGD), maar dit cluster is wel sneller uitgedoofd.

Figuur 3. Schematische weergave van de transmissie over tijd, uitgesplitst naar waarschijnlijke (geel) en lab-bevestigde diagnose (groen). Moleculair ‘cluster a’ is weergegeven met een cirkel en ‘cluster b’ met een vierkant. Een doorgetrokken pijl geeft een direct contact aan en een stippellijn een indirect contact. 

Acties team IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding) & interne samenwerking

Bij iedere melding ging het team infectieziektebestrijding (IZB) in gesprek met (de ouders van) de index om hen te informeren over mazelen, weringsadviezen te bespreken en vragen te beantwoorden. Ook werd bij iedere melding, indien mogelijk, BCO uitgevoerd. Daarbij werden onder andere scholen, kinderdagverblijven, zorg-, werk-, privé- en familieactiviteiten in kaart gebracht. Aan alle indexen en contacten werd een informatiebrief verstrekt. In de informatiebrief werd onder andere een handelingsperspectief geboden bij vermoeden van klachten passend bij mazelen. Men werd verzocht in dat geval eerst telefonisch contact op te nemen met de huisarts of huisartsenpost en zich niet zonder aankondiging fysiek te melden, om besmettingen in de wachtkamer te voorkomen. 

Contacten die tot een risicogroep behoorden (zwangeren, immuungecompromitteerden of onbeschermde zuigelingen) kwamen in aanmerking voor post-expositie profylaxe (PEP) in de vorm van een BMR-vaccinatie bof, mazelen, rodehond (bof, mazelen, rodehond) of immuunglobulinen. De immuunglobulinen (IG) voor zuigelingen werden in goede en nauwe samenwerking met interne jeugdgezondheidszorg (JGZ-)collega’s gegeven. Er is aan elf kinderen IG aangeboden. Van acht  kinderen zijn de ouders op dit aanbod ingegaan. In de praktijk was de termijn voor het toedienen van PEP vaak al verstreken op moment van uitvoering van het BCO. Er was veelvuldig contact tussen team IZB en collega’s van de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg) om informatie en signalen uit te wisselen. Wanneer er vanuit de GGD diagnostiek werd ingezet, werd er gebruik gemaakt van zelfafnamepakketjes (PCR op urine en/of speeksel). Deze pakketjes werden zowel door het facilitaire team als door leden van het IZB-team thuis afgeleverd en opgehaald. 

De GGD heeft weekenddiensten ingesteld, waarin leden van het IZB-team nieuwe mazelenmeldingen oppakten en/of open eindjes van eerdere meldingen afrondden. Er werd ook een crisis-telefoonnummer voor team IZB geopend voor bereikbaarheid tijdens de weekenden. Bij het klant-contact-centrum (KCC) werd er snel opgeschaald vanwege de vele inkomende vragen. De afdeling communicatie stelde samen met het IZB-team een Q&A op voor KCC, een FAQ frequently asked questions (frequently asked questions) voor de website en informatie voor het interne intranet en uitgaande informatiebrieven. Daarnaast ondersteunde communicatie het IZB-team in de perscontacten, zoals bij vragen en televisie-interviews. Verder werden er structurele outbreak managementteam (OMT-)overleggen gehouden met afgevaardigden van alle betrokken interne afdelingen. 

Externe samenwerking

Zorggerelateerd

Gedurende de uitbraak was er intensief contact met de LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding) van het RIVM. In dit contact hielden we elkaar op de hoogte van de ontwikkelingen en werden er vraagstukken en dilemma’s besproken. 

Daarnaast was er frequent contact met de arts-microbiologen in de regio voor informatie-uitwisseling en afstemming van het proces rondom de mazelendiagnostiek. Dit omvatte het met spoed inzetten van diagnostiek en het doorsturen van monsters naar het centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (IDS) van het RIVM voor genotypering. De diagnostiek werd zowel door de GGD, als door huisartsen en specialisten in het ziekenhuis ingezet. Omdat de diagnostiek door veel verschillende laboratoria uitgevoerd werd, met ieder andere procedures en verwerkingssnelheden, kostte het veel tijd om deze samenwerking goed af te stemmen. 

In een regionale dagstart (5-10 minuten) werden de zes GGD’en in de regio Zuid (Brabant, Limburg en Zeeland) geïnformeerd over de situatie en de mogelijke consequenties voor hen. Meerdere keren werd er dankbaar gebruik gemaakt van de hulp van IZB-teams van andere GGD’en uit de regio Zuid, die arbeidsintensieve en acute niet-mazelenmeldingen van GGD Brabant-Zuidoost overnamen.

De GGD verstuurde gedurende de uitbraak  meerdere huisartsennieuwsbrieven en -nieuwsflitsen Ook vond er overleg met huisartsen(praktijken) plaats waarbij ook werd geadviseerd over hoe te handelen bij (verdenking van) mazelen bij een patiënt. Artsen M+G IZB sloten op verzoek aan bij crisisoverleggen van de ziekenhuizen. 

Scholen en kinderdagverblijven

Zowel bij een verdenking als bij een kind met bevestigde mazelen was er veel en vroegtijdig contact met de school of het KDV om de situatie en het handelingsperspectief te bespreken. Ook wanneer het kind niet besmettelijk op locatie geweest was. Bij een kind met bevestigde mazelen voorzag de GGD de school of het KDV van informatiebrieven die zij met de ouders konden delen. De GGD vroeg de school of het KDV om communicatie naar medewerkers en ouders af te stemmen met het IZB-team, om zo onnodige onrust te voorkomen. Tevens werd een (passief) aanbod gedaan om een gemiste BMR-vaccinatie in te halen via de JGZ. Mensen moesten dan zelf een afspraak inplannen. Het is niet bekend hoe vaak hiervan gebruik gemaakt is. 

Vanwege voortdurende transmissie werd op één KDV besloten een vervroegde BMR-vaccinatie (BMR-0) aan te bieden[5]. De ouders van 16 van de 17 kinderen (94%) van 6 tot 14 maanden oud maakten hiervan gebruik. Drie weken na het aanbod werd er op deze locatie bij één ongevaccineerd kind (twee jaar oud) mazelen vastgesteld. Nadien zijn er geen andere besmettingen gerapporteerd. Op KDV’s zonder voortgaande transmissie is geen BMR-0 aangeboden, vanwege de lagere bescherming tegen het mazelenvirus op langere termijn.

Bespreking 

Ondanks dat mazelen een meldingsplichtige ziekte is, is het aantal gerapporteerde casussen in deze uitbraak waarschijnlijk een onderschatting. Dit komt doordat mazelen niet altijd wordt herkend (niet door de index en niet door de zorgverleners) en doordat niet iedereen die mazelen heeft, hiermee naar de huisarts gaat[6]. Woudenberg et al.[6] hebben bij de Nederlandse uitbraak van 2013-2014 onderzocht hoeveel van de daadwerkelijke mazeleninfecties in beeld komen bij de GGD. Met behulp van data uit het nationale register van het RIVM en een uitgezette vragenlijst is berekend hoe groot het percentage is dat in beeld komt. Hieruit bleek dat slechts één op tien personen (9,1%) met mazelen gerapporteerd was in het nationale register. We weten niet hoe groot de onderrapportage in deze uitbraak is geweest. Daarnaast zijn er 36 verdenkingen van mazelen gemeld, waarbij de diagnose mazelen uiteindelijk niet gesteld is. Gelijktijdig met deze mazelenuitbraak was er een verheffing van de vijfde ziekte, wat waarschijnlijk een deel van de negatieve (lab)diagnostiek verklaart. 

In regio Zuidoost-Brabant is de vaccinatiegraad altijd hoger geweest dan de gemiddelde vaccinatiegraad in Nederland (90,4% in Brabant-Zuidoost versus 88,3% in heel Nederland in 2023[7]), en in de epidemie van 2013-2014 was er maar één melding afkomstig uit deze regio. Een groot deel van de besmettingen tijdens deze uitbraak vond plaats op een school en KDV met lage vaccinatiegraad. Er is onvoldoende informatie over de achterliggende oorzaken van deze lage vaccinatiegraad. Religieuze redenen of wantrouwen tegenover de overheid of het vaccin kunnen mogelijke oorzaken zijn. Meer onderzoek naar beweegredenen om wel of niet te vaccineren is nodig om mensen beter te kunnen informeren en begeleiden bij keuzes rondom vaccineren. 

Vooral de media-aandacht rondom vervroegd vaccineren zorgde voor veel vragen aan de GGD en een hoge workload. Vervroegd vaccineren is namelijk minder effectief dan vaccineren met 14 maanden, en de bescherming op langere termijn is bij vervroegd vaccineren minder goed gebleken.[5, 8] Op grote schaal vervroegd vaccineren in combinatie met de dalende vaccinatiegraad kan dan ook leiden tot een groter risico op uitbraken in de toekomst. Onderzoek heeft echter aangetoond dat vervroegd vaccineren wel effectief is tijdens een uitbraak en dat gevaccineerde zuigelingen een kleinere kans op mazelen hebben dan ongevaccineerde zuigelingen De effectiviteit van een vaccinatie op 6 maanden is naar schatting 76%, op 9 maanden 95% [9, 10]. Aangezien de kans erg groot is dat kinderen besmet worden als er mazelen circuleert op het KDV, wegen de kortetermijnvoordelen van eerdere bescherming in dit geval op tegen de langetermijnnadelen van een lagere vaccineffectiviteit.

Ondanks berichtgeving (zowel vanuit de GGD als vanuit de media) van circulerend mazelenvirus in de regio en attendering van contacten van een mazelenindex, was het niet te voorkomen dat er toch mensen onbeschermd in de wachtkamer van zorginstellingen hebben plaatsgenomen. Een mogelijke verklaring hiervoor is late herkenning door zowel het individu als de zorgprofessional. Het contactonderzoek rondom wachtkamercontacten was erg intensief, omdat wachtkamers soms werden gedeeld met meerdere afzonderlijke zorginstellingen (bv. HAP huisartsenpost (huisartsenpost) en SEH Spoedeisende hulp (Spoedeisende hulp), huisarts en fysiotherapeut).
Ook duurde het vaak enkele dagen voordat andere zorginstellingen een contactenlijst konden aanleveren. Dit had onder andere te maken met de (on)mogelijkheid van de ICT Informatie- en communicatietechnologie (Informatie- en communicatietechnologie )-infrastructuur van de zorginstellingen om dergelijke lijsten te genereren, en de versnipperde toegang (uit veiligheidsoverwegingen) tot de benodigde informatie van de medewerkers van de zorginstellingen. 

Conclusie 

Er was sprake van een uitbraak met twee los van elkaar staande introducties in dezelfde regio. Aan de basis van deze uitbraak lag een combinatie van late herkenning en een lage vaccinatiegraad. De bestrijding van deze uitbraak vergde teamwork, zowel intern als extern. Een belangrijk aandachtspunt is de media-aandacht: nieuws en verdenkingen verspreiden zich snel en kunnen zorgen voor veel onrust. Informeer ketenpartners goed en tijdig om ervoor te zorgen dat de juiste informatie rondgaat en zij adequaat voorzorgsmaatregelen kunnen treffen. 

Dankwoord

Met dank aan alle medewerkers van het team Infectieziektebestrijding en medewerkers van andere betrokken teams binnen GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Brabant-Zuidoost met wie we de uitbraak samen aangepakt hebben. Tevens bedanken wij alle externe samenwerkingspartners die de bestrijding van deze uitbraak mede mogelijk hebben gemaakt.