Inleiding

Team Infectieziektebestrijding (IZB) van GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Fryslân heeft eind mei 2024 tekenonderzoek verricht op Terschelling, in samenwerking met het RIVM en Staatsbosbeheer. Het doel van het onderzoek was tweeledig: 

1. Het bevestigen van de aanwezigheid van schapenteken (Ixodes ricinus) die met het tekenencefalitisvirus (TBEV) besmet zijn, op Terschelling. 
2. Kennis en vaardigheden opdoen voor het zelfstandig opzetten en uitvoeren van veldonderzoek naar teken in de regio. 

Aanleiding voor het tekenonderzoek was de constatering dat in 2023 een aantal personen die met het TBEV tick-borne encephalitis virus (tick-borne encephalitis virus) geïnfecteerd waren, Terschelling als bron hadden. Ook bleek in 2023 een paard op Terschelling geïnfecteerd geraakt te zijn met TBEV. Uit voorlopige resultaten van typering van de in Nederland gevonden TBEV-sequenties lijkt er sprake te zijn van verschillende introducties van TBEV en minimale lokale verspreiding. (1) Het RIVM heeft in voorjaar en najaar 2023 lokale surveillance uitgevoerd op Terschelling. In het voorjaar zijn geen positieve teken gevonden, in het najaar is één pool positief getest. Naar aanleiding van de humane besmettingen, is het interessant om de teken op TBEV te monitoren en het eventueel gevonden virus te sequencen. 

Achtergrond tekenencefalitisvirus

Het TBEV is familie van de Flaviviridae en van het genus Flavivirus. Er zijn drie subtypes: 

• het Europese subtype (TBEV-Eu)
• het Siberische subtype (TBEV-Sib)
• het Far Eastern subtype (TBEV-FE) 

De belangrijkste vector van TBEV-Eu is Ixodes ricinus (schapenteek). Van TBEV-FE en TBEV-Sib is de vector Ixodes persulcatus (taigateek). Beide tekensoorten kunnen zowel Lyme-bacteriën als TBEV overbrengen. Deze twee Ixodes zijn de belangrijkste tekensoorten die in Europa voorkomen, met elk een grotendeels ander verspreidingsgebied. Het verspreidingsgebied overlapt in een klein gebied in Noordoost-Europa (Russisch Karelië, Sint-Petersburg, het oosten van Letland en Estland). In dit gebied zijn alle drie de TBEV-subtypes aangetoond. (2) 

De belangrijkste besmettingsroute van TBEV voor mensen is via een tekenbeet. Na een beet van een geïnfecteerde teek vindt binnen enkele minuten virustransmissie plaats, via speeksel van de teek. Snel verwijderen van een aangehechte teek kan tekenencefalitis (TBE), in tegenstelling tot de ziekte van Lyme, dus niet voorkomen.  Wel is het zinvol om direct na verblijf in het groen te checken op teken, zodat ze verwijderd kunnen worden voordat ze gehecht zijn aan de huid. 

Het virus wordt door nimfen of volwassen teken (adulten) en in mindere mate door larven opgepikt van geïnfecteerde muizen en overgebracht worden naar de mens of andere gastheren. Geïnfecteerde teken behoren meestal tot het genus Ixodes, maar het virus is ook gevonden in andere geslachten van de familie Ixodidae (Dermacentor en Haemaphysalis). (3) Er vindt geen overdracht plaats van mens naar mens via de teek. Meer dan 99% van de tekenbeten in Nederland betreft beten van de Ixodes ricinus. (4) 

Besmetting kan ook plaatsvinden door inname van ongepasteuriseerde melk van koeien, geiten en schapen. In het buitenland zijn er incidentele TBE tick-borne encephalitis (tick-borne encephalitis)-gevallen beschreven door besmetting na het slachten van vermoedelijk viremische geiten en via bloedtransfusies, via borstvoeding en door laboratoriumaccidenten. Per 1 maart 2025 is TBE is een meldingsplichtige ziekte groep C. 

Ziekteverschijnselen bij mensen

Een TBEV-infectie verloopt meestal asymptomatisch, maar kan zich ook uiten als mild tot ernstig ziektebeeld. Over het algemeen kent een infectie met TBEV een bifasisch ziektebeloop. De eerste fase kenmerkt zich met koorts door viremie, in de tweede fase staan neurologische verschijnselen op de voorgrond, variërend van milde meningitis tot ernstige encefalitis. Het is niet precies bekend hoe vaak de ziekte asymptomatisch, met milde klachten, of ernstiger verloopt. Er zijn aanwijzingen vanuit serologische studies dat slechts 2 tot 3% van de TBEV-infecties zich als neurologische ziekte manifesteert. Kans op overlijden na infectie is <2%. (2)

Ziekteverschijnselen bij paarden

Bij paarden verloopt een infectie met TBEV meestal asymptomatisch. Een enkele keer kunnen neurologische klachten of andere ziekteverschijnselen optreden. (5) Dit was ook het geval bij het paard op Terschelling in 2023. De diagnose TBEV werd serologisch bevestigd. 

Methode tekenonderzoek, puntsgewijze aanpak vanuit de GGD

Voorbereiding

• Bespreken van het verzoek om tekenonderzoek naar TBEV uit te voeren op Terschelling met een medewerker van het RIVM, tevens lid van Nederlands Kennisplatform Vectoren en Vectorgebonden Infectieziekten (KPVI; zie kader).
• Afstemmen van de taken en kosten van het tekenonderzoek met het RIVM.
• Aanstellen van een coach vanuit het RIVM, uitvoering veldwerk door leden van team IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding) en medewerkers Staatsbosbeheer. 
• Bijscholen door de RIVM-coach van leden team IZB over teken, TBEV en het uitvoeren van veldonderzoek naar teken. 
• Uitkiezen van een geschikt moment voor het onderzoek. Voorwaarde is dat er veel teken actief zijn en de ondergrond en vegetatie droog genoeg is. 
• Beschermen van medewerkers veldonderzoek tegen TBEV door middel van FSME Frühsommer-Meningoenzephalitis (Frühsommer-Meningoenzephalitis)-vaccinaties. 
• Opstellen communicatieplan, informeren van stakeholders, waaronder de gemeente Terschelling en huisartsen. Geen proactieve communicatie vanuit de GGD naar de media om onrust te voorkomen. 

Uitvoering veldwerk

• 
  Instrueren op locatie door RIVM-coach van leden team IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding) en medewerkers Staatsbosbeheer Terschelling. Bepalen zoeklocaties aan de hand van gemelde potentiële bronnen en één locatie waar in 2022 één positief geteste teek op TBEV tick-borne encephalitis virus (tick-borne encephalitis virus) is gevangen. 
• Slepen met molton/schapendoek door hoog gras en lage vegetatie. Na tien stappen teken (nimfen en adulten) verwijderen van doek met pincet en opbergen in epstripjes, één teek per epje. Nimfen en mannelijke en vrouwelijke adulten scheiden per epstripje.  
• Na de afgesproken tijd (1 tot 2 uur) verzamelen van gevulde epstripjes, tellen van gevangen teken, registreren van aantallen en locatie. Gescheiden houden van epstripjes per onderzochte locatie.  
• Bewaren van de epstripjes met gevangen teken in de diepvries van het RIVM op -80 graden tot analyse van de teken. 

Analyse van de teken door een laboratoriummedewerker van het RIVM 

• In het laboratorium werden de teken per bemonsteringsplaats en tijd gecombineerd in pools, afhankelijk van de levensfase en grootte (25 nimfen of 8 mannelijke adulten of 4 vrouwelijke adulten). Het sorteren van de teken heeft te maken met de grootte van de verschillende teken-stadia en daarmee de efficiëntie van de nucleïnezuur (DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid)-/RNA ribonucleic acid (ribonucleic acid)-)extractie.
• Elk pool werd gelyseerd en gehomogeniseerd en het Totaal Nucleïnezuur (TNA) werd geëxtraheerd. TNA is DNA en RNA.
• TBEV werd gedetecteerd met behulp van een specifieke en gevoelige real-time qPCR-test (polymerasekettingreactie). 

NB: vanwege de lage infectiegraad, worden de teken in pools getest. Hierbij wordt aangenomen dat de kans op twee of meer positieve teken in één pool te verwaarlozen is. 

Resultaten veldwerk 

Op 30 en 31 mei 2024 hebben in totaal tien personen in wisselende bezetting teken gezocht op verschillende locaties op Terschelling. Er  zijn 3182 teken gevangen: 2716 nimfen en 466 adulten, waarvan 215 vrouwtjes en 251 mannetjes.

Resultaten van de tekenanalyse

Eén pool met vrouwelijke adulten was positief op TBEV, waarbij gebruik is gemaakt van in-house qPCR. Hierbij werd een standaard qPCR met TNA positief getest (ct: 24.69), welke geconfirmeerd is met cDNA (ct: 27.51). Het niet gelukt is om voldoende RNA te oogsten om sequentieanalyse van de TBEV-stam uit te voeren. 

Discussie en conclusie 

De uitkomst van één positief geteste tekenpool (4 adulten) op een totaal van 3182 teken is vergelijkbaar met het resultaat van het tekenonderzoek van september 2023 op Terschelling, waarbij één positieve tekenpool (nimfen) op een totaal van 3060 teken is gevonden (in april 2023 zijn er geen positieve teken gevonden in een totaal van 4020 teken). Aangezien er onvoldoende virusmateriaal beschikbaar was om de sequentie te bepalen, is de genetische relatie met andere virusvondsten niet vastgesteld. Er kan niet achterhaald worden of dit gaat om een nieuwe introductie van TBEV, of dat er een lokale verspreiding heeft plaatsgevonden.

Het tekenonderzoek van 2024 laat zien dat TBEV net als in 2023 lokaal aanwezig is. Hieruit concluderen we dat TBEV langjarig aanwezig is op het eiland. Het TBEV heeft zich waarschijnlijk gevestigd in deze regio. We moeten er daarom rekening mee houden dat er zich nieuwe TBE tick-borne encephalitis (tick-borne encephalitis)-patiënten kunnen aandienen.