Infectieziekten Bulletin, maart 2024

Auteurs

A. Verhaegh-Haasnoot1, H.L.G. ter Waarbeek1, S. Mujakovic1, J. Heil1, N.H.T.M. Dukers-Muijrers1,2, C.J.P.A. Hoebe1,2 

  1.  Afdeling Seksuele gezondheid, Infectieziekten en Milieu, GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Zuid-Limburg, Heerlen 
  2. Care and Public Health Research Institute, Maastricht University Medical Centre 

Inleiding 

Eén van de deeltaken van de infectieziektebestrijding in Nederland is “het in kaart brengen van het vóórkomen van infectieziekten in de regio door het voortdurend verzamelen, analyseren en interpreteren van die infectieziektegegevens, die noodzakelijk zijn voor de planning, uitvoering en evaluatie van beleid, gekoppeld aan de tijdige verspreiding van informatie aan allen die ervan op de hoogte dienen te zijn”, oftewel: surveillance.1-4 De GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) verzamelt gegevens van meldingsplichtige infectieziekten in haar regio, maar registreert ook instellingsmeldingen en uitbraken, vrijwillige meldingen vanuit de laboratoria, vragen van burgers en professionals en signalen vanuit aangrenzende GGD-regio’s en buurlanden of signalen door ketenpartners of vanuit (sociale) media. Vanuit de GGD worden meldingsplichtige ziektedata gepseudonimiseerd gemeld aan het RIVM, die deze gebruikt voor nationale surveillance. 

De vraag wélke surveillance-activiteiten door de GGD zelf uitgevoerd moeten worden, is een voortdurende discussie. In 2010 is een aanzet gedaan om dit te concretiseren. Hierbij werd geconcludeerd dat infectieziektesurveillance op lokaal niveau slechts onder voorwaarden, zoals een populatie van minstens 1 miljoen inwoners, en in specifieke gevallen van toegevoegde waarde is ten opzichte van nationale surveillance.1 Desalniettemin werd er in de praktijk door veel GGD’en toch aan lokale surveillance gedaan. Er zijn ook een aantal samenwerkingsverbanden op provinciaal/regionaal niveau bekend op dit gebied, zoals het HPZoneDashboard Zuid-Nederland. 

Het afgelopen decennium heeft een sterke digitalisering plaatsgevonden. De mogelijkheden voor surveillance zijn hiermee toegenomen. Onvoldoende duidelijk is echter in hoeverre de GGD’en vormgeven aan surveillance en welke toegevoegde waarde hiervan wordt ervaren. Ook is er geen zicht op persoonlijke factoren en omgevingsfactoren die dit surveillancegedrag sturen. Met dit onderzoek trachten we een beeld te geven van de situatie in 2018-2019. 

Methoden 

Studie-ontwerp 

Om een beeld te krijgen van de praktijk van surveillance bij de GGD’en in Nederland werd een exploratieve studie volgens mixed-methods design opgezet: een kwalitatief onderzoek, gevolgd door een kwantitatief vragenlijstonderzoek. Goedkeuring voor het onderzoek werd verleend door de Ethische Commissie Psychologie (ERCPN) van de Universiteit Maastricht (188_10_02_2018_S15). 

Kwalitatief onderzoek werd uitgevoerd door middel van semi-gestructureerde, telefonische interviews van ±45 minuten. De interviews zijn gebaseerd op het model van de Theory of Planned Behaviour6, aangevuld met de onderwerpen kennis, risicoperceptie en omgeving. Dit is een gedragsmodel, waarbij de intentie van het individu een centrale rol heeft, samen met de mogelijkheid (middelen) om het gedrag uit te voeren. De intentie volgt uit de attitude ten opzichte van het gedrag, de subjectieve norm en nogmaals de mogelijkheden en middelen om het gedrag uit te voeren. Op basis van deze theorie werd een model opgesteld (Figuur 1) en een lijst met onderwerpen die aan bod konden komen in de gesprekken. Deze onderwerplijst werd steeds verder uitgebreid aan de hand van zaken die naar voren kwamen in de interviews. De interviews werden afgenomen in de tijdsperiode december 2018 tot en met februari 2019 door 1 interviewer. Er werden interviews afgenomen tot verzadiging in de beoogde onderwerpen werd bereikt. 

Model

Figuur 1

Kwantitatief onderzoek werd uitgevoerd met een digitale vragenlijst via het vragenlijstplatform Crowdtech (MWM2, Nederland). De vragen bestonden onder andere uit meerkeuzevragen, beoordeling op een Likert-schaal en een gewogen ranking van verbeterpunten. De thema’s in de vragenlijst kwamen voort uit het kwalitatief onderzoek. 

In dit onderzoek spreken we over lokale surveillance wanneer het surveillance binnen het GGD-werkgebied betreft. Surveillance die meerdere GGD-werkgebieden bestrijkt, wordt regionale surveillance genoemd. 

Onderzoekspopulatie 

De onderzoekspopulatie bestaat uit 322 artsen en verpleegkundigen infectieziektebestrijding en infectieziekte-epidemiologen werkzaam bij de 25 GGD’en in Nederland: 

  • Voor het kwalitatieve onderzoek is een targeted sample getrokken uit de onderzoekspopulatie, gericht op personen die zich met infectieziektesurveillance bezighouden of hier affiniteit mee hebben. Ook is 1 afgevaardigde van het RIVM gevraagd deel te nemen. 

  • Voor het kwantitatieve onderzoek werden in het voorjaar 2019 alle personen uit de onderzoekspopulatie aangeschreven.  

Data-analyse 

De interviews van het kwalitatieve onderzoek zijn opgenomen en getranscribeerd met behulp van een professionele transcriptieservice (Go Transcript). Er werd een analyse op thema verricht, waarbij de invalshoek praktijkgericht is. Doel hiervan was de surveillancepraktijk te beschrijven en nieuwe ideeën hieruit te deduceren. Codering vond plaats door twee onderzoekers, aan de hand van een coderingsschema. Hiervoor werd gebruik gemaakt van Atlas.ti (ATLAS.ti Scientific Software Development GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung (Gesellschaft mit beschränkter Haftung), Berlijn, Duitsland, versie 8).  

Op de antwoorden op de kwantitatieve vragenlijst werd een beschrijvende analyse verricht. Analyses vonden plaats met SPPS statistische software (IBM, Armonk, VS Verenigde Staten (Verenigde Staten), versie 26). 

Resultaten 

Onderzoekspopulatie 

Er zijn 27 interviews afgenomen: 26 onder GGD-professionals en 1 bij een vertegenwoordiger van het RIVM. Alle GGD’en waren vertegenwoordigd. Van de geïnterviewden was de helft vrouw, circa 80% was arts, en de helft had al meer dan 15 jaar werkervaring, zie ook Tabel 1. Een punt van saturatie werd bereikt na 25 interviews.  

Het kwantitatieve onderzoek werd uitgevoerd in het voorjaar van 2019. Na de initiële verzending zijn 2 reminders verstuurd. De vragenlijst is door 122 personen ingevuld (respons 38%). Hiervan was 72% vrouw. De werkervaring bedroeg mediaan 10 jaar.  

Tabel 1 Kenmerken van de onderzoekspopulatie
Respondenten 

Kwalitatief onderzoek
N=27 

Kwantitatief onderzoek
N=122 
  n % n %
Geslacht        
Man 13 48% 30 27%
Vrouw 14 52% 80 72%
Anders 0 0% 1 1%
         
Jaren werkervaring  
(mediaan; IQR) 
14 (8;28) 10 (4;18)
         
Functie     * meerdere antwoorden mogelijk  
Verpleegkundige 3 11% 37 33%
Arts 22 81% 67 60%
Manager/Arts  2 8% 11 10%
Onbekend     11  
         
(Aanvullende) epidemiologische scholing        
Master epidemiologie 1 4% 8 7%
EPIET Intervention Epidemiology Training (Intervention Epidemiology Training)-fellow (geweest) 3 11% 4 4%
Gepromoveerd/aan het promoveren Niet besproken 17 15%
         
POI Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding (Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding)-regio*        
regio Limburg 3 12% 15 14%
regio Noord 3 12% 13 12%
regio Noord-Holland en Flevoland 6 23% 14 13%
regio Oost 5 19% 14 13%
regio Utrecht 1 4% 8 7%
regio West 4 15% 21 19%
regio Zeeland en Brabant 4 15% 14 13%
Onbekend/niet van toepassing 1   11  
         
Grootte van het GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-werkgebied        
Klein
(minder dan 400.000 inwoners)
3 12% 5 5%
Midden
(400.000-700.0000 inwoners)
4 15% 14 13%
Midden-groot
(700.000-1 miljoen inwoners)
4 15% 14 13%

Groot
(meer dan 1 miljoen inwoners)

5 19% 29 26%
Onbekend/niet van toepassing 1   11  

* POI (ook wel ROI) = Provinciaal/Regionaal Overleg Infectieziekten. Het POI/ROI is een regionaal intern GGD-overleg van afdelingen infectieziektebestrijding, bedoeld voor afstemming en uitwisseling van informatie tussen de GGD’en onderling binnen de eigen infectieziekteregio (7 regio’s in Nederland). 

Persoonlijke factoren: surveillance als taak van de GGD  

Alle geïnterviewde professionals benoemen dat surveillance behoort tot de hoofdtaken van de infectieziektebestrijding van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)

“Het is een onlosmakelijk onderdeel van publieke gezondheid.” (R1) 

Zij denken dat hun collega’s surveillance ook een significant onderdeel van de infectieziektebestrijding vinden. De meerwaarde van infectieziektesurveillance door de GGD wordt op verschillende vlakken gezien, zoals vroegsignalering en voor regionale samenwerking, zie Tabel 2. 

Tabel 2 Meerwaarde van infectieziektesurveillance door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)
  • Om trends en verheffingen te kunnen signaleren 
  • Om determinanten en risico’s (bijv. redenen voor vaccinatieweigering) te kennen in de regio
  • Vroegsignalering 
  • Als input voor landelijke surveillance 
  • Om adequaat te kunnen inspelen op wat er speelt in de regio en in staat te zijn doelgericht lokaal acties/interventies te kunnen uitzetten (bijv. beleidswijzigingen, tijdelijk eerder vaccineren, de soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening )-afdeling informeren over hepatitis C bij mannen die seks hebben met mannen, verbeteren van de meldingen van instellingen) 
  • Om goede contacten met je ketenpartners te kunnen hebben
  • Om zichtbaar te kunnen maken wat er speelt en dit te kunnen terugkoppelen binnen je team, binnen de GGD en aan gemeentes  
  • Om wat er gebeurt in jouw regio te kunnen vergelijken met andere GGD’en

 

De RIVM-professional geeft aan dat vroegsignalering gezien wordt als het belangrijkste aspect van de surveillance door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) en dat de GGD daarnaast een taak heeft op het gebied van het aanleveren van juiste en volledige infectieziektedata ten behoeve van landelijke surveillance.  

Er zijn ook kritische kanttekeningen bij lokale surveillance, zoals weergegeven in Tabel 3. Als door de GGD zelf geen surveillance meer zou worden gedaan, verwacht een aantal geïnterviewden dat dit weinig impact zal hebben. Anderen zien wel enkele risico’s, bijvoorbeeld dat zonder surveillance uitbraken later worden gesignaleerd, waardoor ze omvangrijker worden en moeilijker in te dammen zijn.  

Tabel 3 Uitspraken inzake persoonlijke factoren gerelateerd aan infectieziektesurveillance
Uitspraken van professionals over thema’s gerelateerd aan persoonlijke factoren 

Surveillance als taak van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) 

  • “Dus misschien is dat wel de kern van de infectieziektebestrijding dat je surveillance doet, omdat je anders ook niets te bestrijden hebt, als je niet weet wat er is.” (R12). 
  • “We moeten er [surveillance] niet te veel tijd aan besteden, want het is altijd maar de vraag wat je daaraan hebt, of je dat om kunt zetten in beleid.” (R8).  
  • “Nou, er zullen geen doden door vallen, denk ik hoor [..] Nederland is natuurlijk qua infectieziekteproblematiek een tamelijk goed georganiseerd en rustig land, dus het zal niet heel gauw heel erg de spuigaten uit lopen, is mijn inschatting.”  (R1) 
  • “Het is je bestaansgrond om te monitoren, in de gaten te houden wat er speelt in de regio en de verre omgeving. Als je dat niet zou doen, dan valt de grond onder je bestaan als het ware weg.” (R11) 
  • “Ik denk en hoop dat iedereen dat [infectieziektesurveillance] heel belangrijk vindt, het is onze core business.” (R1). 
  • “Een aantal jaren geleden, is een keer [..] een bijeenkomst geweest van: moet de GGD doen aan surveillance? En daar was de conclusie: dat heeft toch geen nut. En dat vond ik zelf toen al een beetje kort door de bocht maar - veel hebben daarop gezegd ‘We doen het niet meer’. Dus er zijn ook een aantal die denken het heeft toch geen nut. En ja, ik weet niet of dat zo is. Maar dat je er kritisch naar moet kijken, [..] dat is, denk ik, wel goed.” (R21). 
  • “Ik denk dat zoals we nu werken, we deze uitvoerende GGD nog lang nodig zullen hebben, omdat we echt weten waar we mee bezig zijn en wat er zich voordoet.” (R20). 
 

Rollen en taken 

  • “Alle artsen M+G krijgen dit in de opleiding en kunnen dit” (R18). 

  • “Misschien zou een epidemioloog om in ieder geval de cijfers op een rij te zetten, een toevoeging zijn. Maar het duiden van die cijfers, dat blijft toch dat wij daar in ieder geval zelf over moeten meedenken.” (R19)   

  • “Ik zou zeker zorgen dat je een epidemioloog hebt die ondersteuning biedt aan je lokale surveillance.” (R3) 

  • “Dat moeten we niet allemaal uitbesteden want dan raak je zelf helemaal het overzicht en de kennis kwijt” (R18).   

  • “De HBO hoger beroepsonderwijs (hoger beroepsonderwijs)-infectieziekteverpleegkundigen [..] kunnen dit soort dingen ook prima op zich nemen als taak met eventueel een arts erbij, die ze dan bij bijzondere gevallen even vragen om mee te kijken, mee te denken.” (R8)  

 

 

Dit thema is ook uitgevraagd onder de deelnemers van het kwantitatieve onderzoek. De professionals die de vragenlijst invulden, ondersteunden het beeld dat naar voren kwam uit de interviews: surveillance door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) heeft meerwaarde. 92% geeft aan dat hieruit zinvolle acties zijn voortgekomen. Surveillance wordt door 98% van de ondervraagden benoemd als een belangrijke taak van de infectieziektebestrijding. 80% geeft aan dat surveillance zinvol kan zijn bij een werkgebied <1 miljoen inwoners, 97% ziet een toegevoegde waarde ten opzichte van de landelijke surveillance.  

De meerwaarde bestaat uit het signaleren van trends en vroegtijdig opsporen van uitbraken. Ook het op de hoogte zijn van de infectieziektedruk in het werkgebied, gericht acties kunnen uitzetten en ketenpartners informeren, worden gezien als meerwaarde.  

Personen die hierin geen meerwaarde zagen, noemden als redenen dat infectieziekten zich niet aan groepen houden, dat opmerken van regionale signalen veel belangrijker wordt gevonden dan 'tellen', en dat gerichte surveillance in risicogroepen mogelijk wel zinvol is, maar dat dit ook landelijk kan worden georganiseerd. 

Persoonlijke factoren: Rollen en taken 

De geïnterviewde professionals vinden dat surveillance echt een artsentaak is of anders een gedeelde taak tussen arts en verpleegkundige. Deze artsentaak ligt met name in het interpreteren en analyseren van de data; de rol van de verpleegkundige vooral op het gebied van (vroeg)signalering. Ook kan de verpleegkundige, naast de arts, betrokken zijn bij de duiding. De epidemioloog wordt gezien als iemand die je betrekt bij complexe analyses. De een zegt bij de infectieziektesurveillance het helemaal niet nodig te vinden om een epidemioloog erbij te betrekken: 

“Je moet het ook niet te moeilijk maken.” (R23)  

Terwijl een ander juist noemt dat de complexiteit een reden is surveillance met epidemiologische ondersteuning uit te voeren:  

“Omdat het [infectieziektesurveillance] soms ingewikkeld is. Het moet een samenwerking zijn tussen verpleegkundigen, artsen en epidemioloog.” (R26) 

De taak van het RIVM wordt gezien in (landelijke) signalering en in ondersteuning bij complexe uitbraken. 

Persoonlijke factoren: Kennis 

Bijna alle professionals ervaren dat er voldoende epidemiologische kennis is binnen de GGD, vaak ook binnen het team infectieziektebestrijding, om surveillance uit te voeren. Een aantal keren wordt ook gezegd dat meer kennis/expertise wenselijk is of dat men vaker epidemiologische ondersteuning zou willen inschakelen.  

Omgeving: Menskracht 

Het aantal uren menskracht dat een GGD beschikbaar had voor de infectieziektebestrijding in 2018-2019 verschilde sterk, uiteenlopend van 1,3 fte tot 37 fte. Gemiddeld beschikten GGD-regio’s in 2019 over 1,35 fte Infectieziektebestrijding per 100.000 inwoners (spreiding 0,80-2,18 fte/100.000 inwoners)7. Bij navraag gaf 63% aan dat er binnen het team infectieziektebestrijding minder personeel is dan volgens VISI-normering2. Er was invloed op surveillance merkbaar wanneer er weinig uren beschikbaar waren voor de infectieziektebestrijding, namelijk: geen ruimte binnen het team om surveillance-taken over te nemen, geen of beperkte beschikbare uren voor surveillance van verpleegkundigen en artsen.  

Bijna driekwart gaf aan dat er geen afspraken waren over de tijdsbesteding aan surveillance. De verantwoordelijkheid was bij één persoon belegd. Indien hierover wél afspraken lagen, waren deze vastgelegd in werkafspraken of berekend volgens de VISI-normering. Financiering voor surveillance-taken kwam hoofdzakelijk vanuit reguliere geldstromen.  

Omgeving: Samenwerking 

Vooral bij een grote (voedselgerelateerde) uitbraak wordt de hulp van een epidemioloog of onderzoeker (vaak binnen de GGD) ingeschakeld, geven de geïnterviewden aan.  
Ruim de helft zegt dat ze goed contact en samenwerking hebben met hun naburige GGD’en aangaande surveillance. Het meest genoemd werd het provinciaal/regionaal overleg infectieziekten (POI Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding (Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding)/ROI). Cijfers worden regionaal vergeleken, veelal jaarlijks. Andere vormen van samenwerking zijn: werkgroepen voor surveillance en de gebruikersgroep van dossiersysteem HPZone. Samenwerking met aangrenzende buurlanden wordt ook gemeld.  

Intentie 

De motivatie voor surveillance blijkt hoog. Een enkeling benoemt dat het vaak frustrerend is om surveillance-taken uit te voeren, omdat uniforme data-invoer veelal ontbreekt.  

Gedrag: Uitvoering surveillance 

Alle GGD’en voeren surveillance-activiteiten uit. In de meeste regio’s vormgegeven door artsen en verpleegkundigen samen, soms alleen door artsen. De eindverantwoordelijkheid ligt bij de artsen infectieziektebestrijding.  

Lokale infectieziektesurveillance vindt plaats op vaste momenten, de frequentie hiervan verschilt per GGD. Tevens gebeurt het ad hoc, bijvoorbeeld naar aanleiding van een vraag of signaal. Schattingen van de tijd die in de praktijk aan surveillance besteed wordt, lopen uiteen van 20 uur per jaar tot 1 dag per week. Dit hangt ook sterk af van de welke taken worden gedefinieerd als surveillance:  

“De surveillance is helemaal verweven in de dagelijkse activiteiten. Je hebt de hele dag wel je ogen en oren open. Dat is heel moeilijk om dat uit te drukken in een getal, maar je bent er zeker per kwartaal ben je toch wel ja een hele dag of zo of misschien iets langer bezig om dingen te verzamelen, op te schrijven, te noteren, te vergelijken. Maar daarbuiten heb je dus non-stop je voelsprieten open staan.” (R11).  

Bij het uitvoeren van surveillancetaken kijkt men naar het dossiersysteem (HPZone, GLIMPS), aangevuld met externe bronnen. Bijna alle professionals geven aan dat ze geen gebruik maken van statistische analyses, maar vooral de cijfers vergelijken met de normale gang van zaken en bekijken op basis van ervaring, wat op het oog opvallend is: 

“Ja, ik moet zeggen dat ik dat niet zo wetenschappelijk benader. Dat ik er geen percentages of iets dergelijks op los laat. Het zijn puur de trends die we dan met elkaar bespreken.” (R7).  

Alle professionals geven aan dat ze hun regiocijfers vergelijken met voorgaande jaren. Vaak wordt ook een vergelijking gemaakt met andere GGD’en of met landelijke signalen. Twee geïnterviewden geven aan dat hun GGD gebruikmaakt van geautomatiseerd alerteren: één ondervraagde heeft hiervoor een eigen format ontwikkeld, de andere GGD maakt gebruik van een onderdeel van het HPZoneDashboard Zuid-Nederland.  

Gedrag: Acties voortkomend uit surveillance  

Vaak leidt surveillance in de praktijk tot een afwachtend beleid, soms tot verder onderzoek of interventie. Als concreet resultaat van surveillance wordt vaak de bronopsporing van legionella genoemd, evenals acties naar aanleiding van kinkhoestmeldingen. 

Een andere veelvoorkomende actie is de communicatie met relevante partijen. Dit geldt voor vaste ketenpartners die (intern en extern) geïnformeerd worden over de surveillancestatus. Bij een bijzondere situatie, zoals een uitbraak/verheffing, zijn er ook anderen die specifiek geïnformeerd worden, zoals de gemeente of de media. 

Faciliterende factoren en barrières 

Faciliterende factoren en barrières maakten geen deel uit van het oorspronkelijke model, maar kwamen spontaan naar voren en zijn daarna meegenomen in vervolginterviews en het kwantitatieve onderzoek. In Tabel 4 staan de meest genoemde factoren vermeld. Vaak genoemde faciliterende factoren voor surveillance in de interviews zijn de naaste collega’s: personen die enthousiasmeren, een stimulans bieden om surveillance op te pakken en een gezamenlijke aanpak voor de uitvoering mogelijk maken. Daarnaast ook: prioritering, de interne organisatie van surveillance, samenwerking, ondersteuning vanuit het registratiesysteem, goede datakwaliteit en het actief zichtbaar maken van surveillance aan ketenpartners. 

Ervaren barrières zijn: lage prioritering, gebrek aan tijd/menskracht, gebrek aan kennis en vaardigheden, gebrekkige samenwerking op verschillende fronten (binnen het team, met andere GGD’en, met ketenpartners en tussen datasystemen), het registratiesysteem, gebrek aan uniforme data en tenslotte onderdiagnostiek/onderrapportage. 

Faciliterende factoren (+)  Barrières (-) 

Menskracht en middelen 

  • Enthousiaste collega’s met affiniteit met het onderwerp 

  • Tijd beschikbaar vanuit organisatie 

  • Voldoende formatie hebben 

  • De juiste competenties in huis hebben 

Gebrek aan menskracht en middelen 

  • Krappe bezetting 

  • Meer tijd nodig 

  • Meer budget nodig 

Prioritering  

  • Interesse/prioritering vanuit het team 

  • Wens tot positionering van GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) op dit onderwerp  

  • Commitment op managementniveau 

  • Vragen vanuit directeur, regionaal arts consulent of management naar surveillancegegevens 

Lage prioriteit/niet zinvol  

  • Heeft nu een te lage prioriteit in team/organisatie 

  • Prioriteit wordt lager bij drukte/uitbraak/maatschappelijke onrust 

  • Geen sterke interesse van individu 

  • Onvoldoende zicht op het nut en de meerwaarde van lokale surveillance-activiteiten 

  • Bij nut en meerwaarde moet meer stilgestaan worden 

  • Onduidelijk wat een investering in surveillance oplevert 

Organisatie van de surveillance (intern) 

  • Alerte verpleegkundigen 

  • Verantwoordelijkheid beleggen bij een beperkt aantal mensen 

  • In teamverband naar surveillance kijken, het is geen éénmansactie 

  • Actief bronnen raadplegen en uitzoeken 

  • Ondersteuning van epidemioloog of onderzoeker 

  • Meerwaarde van surveillance intern zichtbaar maken:  

  • Op gezette tijden surveillance bespreken in teamoverleg 

  • Aan directe collega’s terugkoppeling geven over belang van registratie  

  • Een landelijk draaiboek/format 

Gebrek aan kennis en vaardigheden van individu/team 

  • Surveillancetaak is nu niet behapbaar 

  • Onbekend met alle mogelijkheden van registratiesysteem 

  • Gebrek aan epidemiologische expertise/onderzoeksvaardigheid in het team 

  • Epidemiologen van de GGD zijn niet bekend met infectieziekten  

  • Geen epidemioloog bij de GGD aanwezig 

Samenwerking  

  • Intern: een hecht team hebben 

  • GGD-regio: 

  • Een overzichtelijk werkgebied hebben 

  • Eén lab waar huisartsen/specialisten diagnostiek aanvragen 

  • Beter contact met huisartsen door huisarts in GGD-team 

  • Landelijk: 

  • Korte lijnen met andere GGD’en hebben 

  • Stages bij LCI/RIVM Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding van het rijksinstituut voor volksgezodnheid en milieu (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding van het rijksinstituut voor volksgezodnheid en milieu) en inspiratie opdoen door meekijken bij andere GGD’en 

Te weinig samenwerking  

  • Intern: de taak is versnipperd binnen het team 

  • Extern:  

  • Weinig contact met naburige GGD’en/ POI Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding (Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding)-regio op dit onderwerp 

  • Privacywetgeving staat in de weg van samenwerking en delen van gegevens 

  • Op niveau van datasystemen: 

  • Geen directe koppeling tussen eigen dossiersysteem (HPZone) en systeem voor melding RIVM (Osiris)  

  • Geen koppeling met huisartsensystemen (bijv. NIVEL Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg)

  • Mogelijkheid om instellingsmeldingen landelijk te vergelijken, mist 

  • Een systeem om data snel en veilig met partners te delen, mist 

  • Geen directe koppeling met systeem voor data-analyse 

Registratiesysteem met goede functionele ondersteuning  

  • Overstap naar huidig dossiersysteem (HPZone) heeft surveillance beter en makkelijker gemaakt 

  • Goede exportfunctie, makkelijk overzichten en rapportages maken 

  • Alertering zoals van huidig dossiersysteem (HPZone) 

  • Werken met regionaal HPZone Dashboard 

  • MUIZ maakt melden aan GGD laagdrempeliger voor zorginstellingen 

Registratiesysteem en data-analyses 

  • Veel tijdsinvestering nodig voor data opschonen en kwaliteitscontroles 

  • Geen mooie datavisualisaties in registratiesysteem 

  • Geen alarmering vanuit registratiesysteem 

  • Wens om een realtime systeem te hebben  

  • Inlogproblemen van de medewerker met surveillancetaken 

Datakwaliteit  

  • Goede, uniforme registratie en afhandeling 

  • Historische gegevens beschikbaar hebben ter referentie 

  • Bekend zijn met ‘wat normaal is’ in de regio en wat normale fluctuaties zijn 

Uniformiteit van data 

  • Verschil in werkwijze tussen GGD’en  

  • Geen uniformiteit in registratie 

  • Verschillende registratiesystemen GGD’en 

Meerwaarde zichtbaar maken aan ketenpartners: 

  • Cijfers en bijzonderheden delen met gemeente 

  • Delen van werkzaamheden met ketenpartners 

  • Goede registratie van ketenpartners en risico’s (bijv. koeltorens) 

  • Goede contacten met ketenpartners, aansluiten bij (netwerken van) ketenpartners 

  • Instellingsmeldingen onder aandacht blijven brengen, meerwaarde zichtbaar maken 

Onderdiagnostiek/onderrapportage  

  • Vanuit huisartsenpraktijken 

  • Van bepaalde infectieziekten 

  • Van instellingsmeldingen  

In één gesprek wordt een draaiboek met handvatten voor lokale surveillance gesuggereerd. Dit concept wordt door collega’s in het algemeen positief ontvangen. Men denkt dat dit potentieel bijdraagt aan kwaliteitsverbetering. Desalniettemin zijn er ook kritische opmerkingen: 

“Het [draaiboek] zou ondersteunend zijn en geeft houvast om het te agenderen, maar niet alles moet voorgekauwd zijn, we moeten elkaar wel blijven prikkelen om zelf na te denken.”(R18) 

De vraag naar faciliterende factoren en barrières is ook meegenomen in de kwantitatieve vragenlijst. Hieruit is de top 10 verbeterpunten in Tabel 5 samengesteld. Deze verbeterpunten liggen zowel op het gebied van menskracht en middelen, als op het gebied van beleid, kennis en samenwerking. Ook hier wordt genoemd dat landelijke surveillancerichtlijnen ontbreken.  

* Gedeelde plek
Tabel 5 Top 10 verbeterpunten op het gebied van infectieziektesurveillance bij de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)

Nr.  Verbeterpunt 
1 Borging surveillancetaken in dagelijkse werkzaamheden 
2 Meer formatie
3 Meer expertise bij mijzelf/meer scholing 
4a* Meer lokale data vanuit het RIVM inzichtelijk voor de GGD 
4b Realtime lokale en landelijke overzichten direct op afroep 
5 Realtime artikel 26-meldingen ontvangen vanuit instellingen
6a* Automatische waarschuwing vanuit het registratiesysteem bij een verheffing 
6b Betere datavisualisatiemogelijkheden
6c Een landelijk beschikbaar format/draaiboek voor de uitvoering van lokale surveillance 
7 Meer tijd 

 

Conclusie

Uit dit onderzoek blijkt dat er in de onderzoeksperiode surveillance plaatsvindt bij alle GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en. De surveillancetaak is in deze tijd, vóór de Covid-19-pandemie, vaak bij één persoon of een kleine groep personen belegd, de exacte vorm varieert per GGD. GGD’en werken samen bij surveillance en zoeken naar meer uniformiteit. Surveillance wordt gezien als kerntaak van de infectieziektebestrijding. Tegelijkertijd laat de realiteit zien dat onder druk surveillance binnen het team niet de aandacht krijgt die het volgens de professionals zou moeten hebben. Er is aanhoudend discussie onder infectieziekteprofessionals over de waarde van surveillance bij beperkte aantallen infectieziektemeldingen in de GGD-regio’s.  

Dit onderzoek laat ook zien dat de GGD’en een meerwaarde zien in lokale infectieziektesurveillance. Deze ligt op het gebied van vroegsignalering van trends en uitbraken, onderhoud van het lokale netwerk en daarmee het tijdig kunnen organiseren van lokale (bestrijdings)acties. Een belangrijke voorwaarde voor een goede uitvoering is kennis van het werkgebied. Surveillance door de POI Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding (Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding)/ROI-regio komt daarbij ook de regionale samenwerking ten goede.  

De belangrijkste potentiële verbeteringen van de lokale infectieziektesurveillance liggen op het gebied van menskracht en borging van taken. Daarnaast zijn er barrières op het gebied van beperkte epidemiologische expertise en het gemis van een surveillancedraaiboek. Verder bestaat er een wens tot meer digitale/geautomatiseerde ondersteuning door de registratiesystemen: alerteren, visualisaties, landelijke en lokale overzichten op afroep, automatische instellingsmeldingen.   

Discussie 

Dit onderzoek heeft plaatsgevonden in 2018/2019. In 2020 werd de wereld getroffen door de Covid-19-pandemie. Hierdoor hebben ook in Nederland snelle veranderingen plaatsgevonden in de landelijke, lokale en regionale surveillance. Kennis over de kracht en kwetsbaarheden van lokale surveillance is van belang om de infectieziektebestrijding ook na de pandemie verder goed vorm te geven.  

Om resultaten van dit onderzoek te kunnen waarderen, worden hieronder enkele kanttekeningen besproken. Wij hebben een beeld kunnen schetsen van de ideeën over surveillance van artsen en verpleegkundigen werkzaam bij GGD IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding)-teams in Nederland. Er zijn echter meer partijen betrokken bij de surveillance van infectieziekten. Er is bijvoorbeeld slechts beperkt gevraagd naar input vanuit het RIVM en er is geen input vanuit andere partijen geweest, zoals de GGD-directie en -managers.  

Een beperking van het gebruikte gedragsmodel van de ‘Theory of Planned Behaviour’ is de focus op het individu als beslissende factor rondom het uiteindelijk vertoonde gedrag. Binnen een kleinere GGD-organisatie met veel ruimte voor individuele invulling, is dit een passend model. Extrapolatie hiervan naar een GGD in opgeschaalde situatie, zoals tijdens de Covid-19-pandemie, is niet direct mogelijk.  

Idealiter waren de uitkomsten van dit onderzoek ter validatie voorgelegd aan de ondervraagde populatie. Doordat de Covid-19-pandemie Nederland bereikte voordat dit kon gebeuren, is gekozen deze validatie slechts beperkt te laten plaatsvinden, namelijk in juli 2021 onder de Regionaal Epidemiologie Consulenten (REC)8. De REC zijn pas na Covid-19-pandemie ingesteld, een deel was al wel eerder werkzaam bij de GGD’en. Zij gaven aan een deel van de geschetste kwetsbaarheden ook in de huidige situatie nog te herkennen en zagen dit ook als deel van hun takenpakket om hiermee aan de slag te gaan.  

Aanbevelingen voor de praktijk 

Op basis van dit onderzoek zijn wij tot een aantal aanbevelingen voor de GGD’en gekomen, zoals weergegeven in Tabel 6. In de tussentijd hebben zich, mede door de pandemie, veranderingen voorgedaan in de infectieziektebestrijding die ook de lokale surveillance ten goede zijn gekomen. Een grotere uniformiteit in dossiervoering heeft, net als koppelingen tussen ICT Informatie- en communicatietechnologie (Informatie- en communicatietechnologie )-systemen, tot verbeteringen in Covid-19-surveillance geleid. Regionale Covid-19-surveillance kreeg een boost door verschillende online dashboards, naast de bestaande interne dashboards als die van de Zuid-Nederlandse GGD-en5. Aanbevolen wordt om te onderzoeken hoe deze ontwikkelingen ook ten bate van de bestrijding van andere infectieziekten kunnen komen.  

Tabel 6 Aanbevelingen voor de praktijk vanuit dit onderzoek
Aanbevelingen Inmiddels gerealiseerd? 
 Landelijk dashboard met realtime meldingscijfers eigen regio/landelijk ja
Epidemiologische expertise beschikbaar voor de infectieziekteregio’s  ja
Betere samenwerking infectieziektebestrijding met epidemiologie van GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) en RIVM  ja
Meer landelijke uniformiteit in registratie van meldingen voor Covid-19 
Realtime koppeling van de meldingen naar RIVM  voor Covid-19 
Lokale/regionale surveillancedashboards met realtime datavisualisatie voor Covid-19 
Betere verankering van infectieziektesurveillancetaken binnen de GGD  voor Covid-19 
Afstemmen met RIVM over signalering en terugkoppeling bij (regio-overschrijdende) uitbraken  Deels voor Covid-19 
Meer uniformiteit in de uitvoering van surveillance  nee
Scholing in infectieziektesurveillance van artsen/verpleegkundigen M+G  nee
Opzetten landelijk draaiboek infectieziektesurveillance GGD  nee

 

Covid-19 heeft het belang van een goed georganiseerde lokale, regionale en nationale surveillance laten zien. Een belangrijke aanbeveling voor de toekomst betreft dan ook uniformiteit in de uitvoering van surveillance door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst), mogelijk door een landelijke richtlijn over de uitvoering van surveillancetaken. Een richtlijn hierover zou gepaard moeten gaan met landelijke afspraken, denk hierbij aan onderwerpen als bovenregionale/Euregionale surveillance en scholing aan artsen en verpleegkundigen. ICT Informatie- en communicatietechnologie (Informatie- en communicatietechnologie )-ondersteuning kan hierbij helpen. Er is gedurende de pandemie besloten HPZone uit te faseren en op zoek te gaan naar een nieuw ICT-systeem voor de infectieziektebestrijding9. Voor dit nieuwe systeem is het belangrijk om verschillende facetten van surveillance, als ook de voorwaarden hiertoe, mee te nemen in de beslissingen.  

In 2020 is een landelijke structuur van Regionaal Epidemiologie Consulenten (REC) opgericht naast de Regionaal Arts Consulenten (RAC Regionale Arts Consulenten (Regionale Arts Consulenten)). Net als de RAC zijn zij een schakel tussen RIVM en de GGD’en. In hun functie adviseren en ondersteunen de REC de GGD’en bij lokale infectieziektesurveillance, uitbraakonderzoek en toegepast onderzoek8. Hiermee wordt regionaal expertise geborgd en kan samenwerking op dit onderwerp, zowel landelijk als regionaal en lokaal, vastere vorm krijgen.  

Naar aanleiding van de Covid-19-pandemie zijn in Nederland een aantal trajecten gestart om de infectieziektebestrijding te versterken, zoals de ontwikkeling van de Landelijke Functionaliteit Infectieziektebestrijding (LFI) en het traject Versterking Infectieziektebestrijding en Pandemische Paraatheid (VIP). Ook zijn er plannen om de bovenregionale samenwerking te verbeteren10, 11. De resultaten van dit onderzoek vormen een zinvolle onderlegger voor bovengenoemde initiatieven.  

Dit project/onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door financiële steun vanuit het programmabudget van de Regionale Ondersteuning van het RIVM Centrum Infectieziektebestrijding. 

  1. van Kessel RPM, Waegemaekers CHFM. Surveillance binnen de algemene infectieziektebestrijding bij de regionale GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). Infectieziekten Bulletin. 2010;21(10):364-7. 
  2. ter Schegget R, Dekker JJA. Herziening VISI-normering formatie Algemene infectieziektebestrijding. Infectieziekten Bulletin. 2015;26(5):99-102. 
  3. Dekker JJA, ter Schegget R. Herziening VISI-normering, Normering Formatie Algemene Infectieziektebestrijding 2013. GGD Brabant-Zuidoost; 2013. 
  4. De Graaff A, Castelijns E. Visiedocument: Van karduwer naar kartrekker. In: NVIB, editor. Utrecht: NVIB; 2022. 
  5. ter Waarbeek H, Rietveld A, ter Schegget R, van Dam S. Een Dashboard voor Zuid-Nederland ter versterking van de infectieziektebestrijding. Infectieziekten Bulletin. 2017;28(1):10-6. 
  6. Ajzen I. The Theory of Planned Behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes. 1991;50:179-211. 
  7. GGD Benchmarkresultaten 2019. Utrecht: GGD GHOR Nederland Gemeentelijke / Gemeenschappelijke GezondheidsDienst – Geneeskundige HulpverleningsOrganisatie in de Regio (Gemeentelijke / Gemeenschappelijke GezondheidsDienst – Geneeskundige HulpverleningsOrganisatie in de Regio); 2020. 
  8. de Kruijk E. De Regionaal Epidemiologie Consulenten. Infectieziekten Bulletin. 2021(09-2021). 
  9. Wassens R, Retera D. GGD stopt na datadiefstal versneld met softwaresysteem. NRC Nationaal Referentie Centrum (Nationaal Referentie Centrum). 2021 (29-01-2021). 
  10. LFI K. Advies Landelijke Functionaliteit Infectieziektebestrijding (LFI). Den Haag: Ministerie VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport); 2022 (03-06-2022). 
  11. Kuipers E. Kamerbrief over beleidsprogramma pandemische paraatheid. In: VWS M, editor. Den Haag 2022.