Wilde (tuin)vogels speelden mogelijk een belangrijke rol

In het najaar en de winter van 2019/2020 was er een stijging van het aantal meldingen van psittacosepatiënten. In iets minder dan 4 maanden tijd werden 66 patiënten gemeld, waar in de voorgaande 5 jaren gemiddeld 24 patiënten werden gemeld in dezelfde periode. De meldingen waren verspreid over het land, waarbij opviel dat veel meldingen afkomstig waren uit Overijssel, het oosten van Gelderland en het oosten van Noord-Brabant (figuur 1). Dit zijn landelijke gebieden, voornamelijk zandgrond en met een relatief hoge dichtheid van pluimveebedrijven.

Infectieziekten Bulletin - 11 2022

Auteurs: F. Dijkstra, R. Pijnacker, E. Heddema , B. Bom, V. Visser, M. te Wierik , M. Heijne, T. Fabri, L. Hogerwerf 

Infectieziekten Bulletin november 2022

Psittacose is een respiratoire infectieziekte die wordt veroorzaakt door de bacterie Chlamydia psittaci. Deze bacterie kan voorkomen bij vogels en incidenteel bij andere diersoorten. Via inademing van ingedroogde stofdeeltjes uit de veren en ontlasting kunnen mensen geïnfecteerd worden. De ziekte kan bij mensen zonder symptomen verlopen, maar kan zich ook uiten als griepachtig ziektebeeld met koorts, hevige hoofdpijn, spierpijn, hoesten, rillerigheid en zweten. Ook kan het ernstiger verlopen en zich presenteren  als pneumonie of een septisch ziektebeeld met multi-orgaanfalen. Bij vogels verloopt psittacose vaak asymptomatisch. 

Figuur 1. Geografische verdeling van gemelde psittacose patiënten met eerste ziektedag in de periode 24 november 2019 t/m 15 maart 2020 (n=66) naar woonadres en contact met gehouden vogels (rood) en wilde vogels (blauw). De achtergrondkleur geeft de pluimveedichtheid weer (Veehouderij: Landbouwtelling 1-4-2018, RVO Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (Rijksdienst voor Ondernemend Nederland))

Infecties met C. psittaci chlamydia psittaci (chlamydia psittaci) bij zowel mensen als vogels (waarvan pluimvee sinds 21 april 2021) zijn meldingsplichtig. Bij een melding van een psittacosepatiënt aan de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) wordt brononderzoek uitgevoerd via een uitgebreide en gestructureerde vragenlijst in Osiris, het registratiesysteem voor meldingsplichtige ziekten. Dit heeft als primair doel om eventuele nieuwe besmettingen vanuit dezelfde bron te voorkomen. Wanneer bij dit brononderzoek een mogelijke dierbron in beeld komt, kan de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ( NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)) deze in overleg met de betrokken GGD bemonsteren. Bij een bevestigde besmetting bij vogels worden de vogels gedurende 6 weken met antibiotica behandeld waarna de NVWA 2 weken later nogmaals monsters neemt om te controleren of er nog C. psittaci DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid) kan worden aangetoond.

Sinds 2012 wordt genotypering verricht op diagnostisch materiaal van psittacosepatiënten door het Zuyderland Medisch Centrum  Sittard-Geleen, waarbij de kosten op landelijk niveau verrekend worden via het Openbare Gezondheidszorg diagnostiekbudget. De genoyperingsmethode (ompA genotypering) kan minstens 9 genotypen van C. psittaci onderscheiden (A t/m F, E/B, M56 en WC) die een min of meer vogelsoortafhankelijk voorkomen hebben. Sinds 2015 wordt dezelfde typering ook routinematig op monsters van mogelijke dierbronnen toegepast door Wageningen Bioveterinary Research WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research)).

Uit de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn Psittacose en andere chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong, juli 2020 (1):

Er zijn momenteel 15 erkende C. psittaci-genotypen (A-F, WC, M56, E/B, 1V, 6N, MatI16, R54, YP84, CPX0308). Elk genotype heeft een voorkeur voor een bepaalde gastheer:

  • Genotype A voor papegaaiachtigen
  • Genotype B voor duiven
  • Genotypen C en E/B voor eenden en ganzen
  • Genotype D voor kalkoenen
  • Genotype E voor onder andere duiven, kalkoenen, eenden en loopvogels (struisvogels, emoe’s, kiwi’s, enzovoorts)
  • Genotype F voor papegaaiachtigen en kalkoenen
  • Genotype WC voor rundvee
  • Genotype M56 voor muskusratten

Over de overige genotypen (1V, 6N, MatI16, R54, YP84, CPX0308) is nog te weinig bekend om een uitspraak te kunnen doen over voorkeur voor een gastheer

Hoewel tijdens de uitbraak 3 patiënten epidemiologisch gerelateerd konden worden aan hetzelfde multifunctionele gebouw waar onder andere vogelshows werden gehouden, kon met de reguliere bronopsporing en -bemonstering geen gemeenschappelijke besmettingsbron voor de overige patiënten gevonden worden. Wel gaven de patiënten aan dat zij regelmatig indirect contact hadden met wilde vogels of hun uitwerpselen, bijvoorbeeld via het werken in de tuin. Bij het overgrote deel van de patiënten werd genotype A gevonden (83% van de getypeerden), terwijl normaliter naast genotype A ook veel genotype B gevonden wordt (in 2014 t/m 2018 werd bij 34% van de voor typering ingestuurde patiënten C. psittaci-genotype A gevonden en bij 32% C. psittaci-genotype B, (2)).

Om eventuele gemeenschappelijke besmettingsbronnen en (omgevings-)risicofactoren voor besmetting te achterhalen is een patiënt-controle-onderzoek uitgevoerd. Daarnaast is typering met een hogere resolutie ( MLST multilocus sequence typing (multilocus sequence typing)-typering) verricht op tijdens de verheffing verkregen C. psittaci-positief patiëntmateriaal. Hiermee krijg je meer zicht op de genetische variatie van de C. psittaci-bacteriën bij de patiënten in deze uitbraak (en zodoende dus mogelijk ook de variatie van besmettingsbronnen).  Omdat er nog weinig bekend is over welke MLST-typen kunnen voorkomen bij welke vogelsoorten, werd ook MLST-typering verricht op historisch materiaal van vogels. Om directe transmissie vanuit pluimvee uit kunnen sluiten werd prevalentie-onderzoek naar Chlamydia verricht op postmortemmateriaal van pluimvee.

Methoden

Patiënt-controle-onderzoek

We hebben een gematcht patiënt-controle-onderzoek uitgevoerd onder in Osiris gemelde patiënten die een bevestigde C. psittaci-infectie hadden en een geschatte eerste ziektedag vanaf 24 november 2019 (start van de verheffing). De controlepersonen werden willekeurig gekozen uit de Basisregistratie Personen op 18 februari 2020. Voor elke patiënt werden meerdere controlepersonen  van hetzelfde geslacht, leeftijd en woongemeente, geselecteerd. Voor iedere patiënt met een leeftijd tot 65 jaar werden 9 controlepersonen aangeschreven. Voor oudere patiënten werden 7 controlepersonen aangeschreven vanwege een verwachte hogere respons onder deze leeftijdsgroep. Het streven was om uit te komen op 3 deelnemende controlepersonen per patiënt.

De GGD’en vulden, zoals gebruikelijk bij psittacose, de gestructureerde vragenlijst in Osiris in. Hierin staan vragen over laboratoriumdiagnostiek, inclusief genotyperingsuitslag, maar ook over blootstelling aan mogelijke bronnen (locaties met postcodes en adressen) en uitslagen van veterinaire bronbemonstering door de NVWA.

Daarnaast werden GGD’en op 24 januari 2020 via een inf@ctbericht verzocht om een extra vragenlijst af te nemen bij de geselecteerde patiënten (retrospectief voor de reeds gemelde patiënten en prospectief voor nieuwe patiënten). Hierin stonden  vragen over blootstelling aan gehouden en wilde vogels (en hun uitwerpselen) en knaagdieren, in de 4 weken voor de eerste ziektedag, en over bezoek aan locaties waar diercontact minder voor de hand ligt (multifunctionele gebouwen zoals een dorpshuis, evenementenhal of zalencentrum). Als er in zo’n gebouw op een eerder moment vogel- of dierenshows gehouden zijn, dan is denkbaar dat hier op een later moment bij een andere activiteit alsnog transmissie optreedt via achterbleven stofdeeltjes. Van al deze locaties werd een beschrijving gevraagd en een adres.

De controlepersonen werden uitgenodigd om een vergelijkbare vragenlijst in te vullen over blootstelling in de maand januari 2020. Deze periode dekte niet de gehele periode waarin patiënten mogelijk blootgesteld zijn, maar wij hebben hiervoor gekozen om recallproblemen bij de controlepersonen te voorkomen. De vragenlijst kon zowel digitaal via Questback of op papier worden ingevuld.

Voor zowel de patiënten als de controlepersonen werden aanvullende ruimtelijke variabelen berekend op basis van het woonadres, dat voor de controlepersonen uit de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens was verkregen en voor de patiënten door hen zelf was verstrekt. Deze variabelen waren:

  • afstand tot dichtstbijzijnde veehouderijbedrijf in kilometers (voor bedrijven en per diersoort), stedelijkheidsgraad,
  • aandeel natuur of erf binnen 25 meter,
  • aandeel agrarisch of water binnen 25 meter,
  • aandeel bebouwing of wegen binnen 25 meter, en de sociaal-economische status van het postcodegebied.

Hiervoor werden beschikbare bronbestanden zoals de Landbouwtelling gebruikt.  

MLST-typering patiënten

MLST-genotypering maakt (nog) geen deel uit van de reguliere typering op C. psittaci-positief materiaal bij ZuyderlandMC. Omdat deze typeringsmethode - gebaseerd op 7 verschillende genen met gezamenlijk circa 4000 nucleotiden (3) - een hogere resolutie heeft dan de reguliere ompA-genotypering en daardoor in potentie beter richting kan geven aan de bronopsporing, werd MLST bij wijze van pilot toegepast op een kleine selectie van monsters van deze uitbraak. Het betrof 15 monsters met een hoge bacteriële load (Ct-waarde <30 in de diagnostische PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-test (polymerase chain reaction) ) van patiënten die het ziekenhuis voor ompA-genotypering had ontvangen in de periode 1 december 2019 t/m 15 januari 2020. De periode is zodanig gekozen dat de piekweek van de uitbraak hiermee in elk geval gedekt was.

MSLT-typering historisch materiaal van vogels

Geen van de monsters van de NVWA uit de reguliere bronopsporing door de GGD, testte positief. Daarom werd besloten om aanvullende MLST-typering te verrichten op historische monsters van vogels met een psittacoseverdenking.  Deze monsters waren in het verleden door de NVWA ingestuurd en waren positief getest  op C. psittaci en positief  in de ompA-typering. Het doel was om de resultaten te vergelijken met de MLST-typen bij patiënten. Dit zou een indicatie kunnen geven van de vogelsoorten die een rol hebben gespeeld bij de transmissie. De historische monsters werden geselecteerd op basis van beschikbaarheid, Ct-waarde  <30 in de diagnostische C. psittaci PCR, inzenddatum (bij voorkeur rondom een periode van verheffing) en het resultaat van de ompA-typering (meerdere genotypes).

In totaal werden 11 C. psittaci-positieve monsters van 6 verschillende casussen geselecteerd uit de periode juli 2018 t/m december 2019:  3 casussen van papegaai- of parkietachtigen met genotype A, 1 casus met genotype A waarbij de vogelsoort onbekend was, 1 casus van een (semi-) wilde koolmees met een afwijkend genotype A en 1 casus van duiven met genotype B. Hierop werd MLST-typering toegepast met dezelfde methode als bij de patiënten.

Prevalentie-onderzoek postmortemmateriaal van pluimvee

De Gezondheidsdienst voor Dieren ( GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren)) is verantwoordelijk voor het monitoren van gezondheid van dieren in Nederland. In het kader van de gezondheidszorg van pluimvee doet de GD postmortemonderzoek bij door ziekte gestorven/geëuthanaseerd pluimvee. Jaarlijks worden 1.200 tot 1.500 van deze onderzoeken verricht op pluimveesectiemateriaal dat is ingezonden door dierenartsen en pluimvee-eigenaren. Van 7 februari t/m 9 maart 2020 werden van alle voor postmortemonderzoek ingestuurde pluimveekoppels (koppel= groep) met een Nederlandse herkomst monsters afgenomen uit de trachea. Alleen dieren ouder dan 10 dagen kwamen in aanmerking voor bemonstering. Per koppel werden maximaal 6 monsters afgenomen.

De monsters werden per koppel gepooled en zijn vervolgens met een duplex PCR getest op Chlamydia spp species (species). algemeen (eerste PCR) en C. psittaci en C. abortus chlamydia-abortus (chlamydia-abortus) (tweede PCR). Ter bevestiging van de resultaten werden positieve Chlamydia spp. monsters bij WBVR nogmaals met een C. psittaci-specifieke PCR getest. Tevens werd bij WBVR een PCR voor C. gallinacea ingezet op deze monsters.

Data-analyse  

In het patiënt-controle-onderzoek werden associaties tussen de blootstellingen en psittacose bepaald met conditionele logistische regressie. Associaties werden uitgedrukt in Odds Ratio’s (OR) met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% BI). Multivariabele analyses werden uitgevoerd met risicofactoren met een p-waarde <0,1 in de univariabele analyses. Per groep variabelen (gehouden vogels, wilde vogels, knaagdieren, omgevingsvariabelen veehouderij, overige omgevingsfactoren) werd met een stapsgewijs gecombineerde backward- en forwardselectie, het optimale eindmodel geïdentificeerd via de functie stepAIC() in R-statistische software. StepAIC() is een methode om tot meest optimale selectie van variabelen in het model te komen. Dit leverde 5 eindmodellen op waarvan 3 op basis van gegevens uit de vragenlijst en 2 op basis van omgevingsvariabelen. Vervolgens werden de variabelen uit al deze eindmodellen bij elkaar gevoegd in een nieuw model, waarbij op dezelfde manier stapsgewijs selectie plaatsvond om tot een eindmodel te komen. Daaraan werden tenslotte overkoepelende variabelen toegevoegd voor elke vorm van contact met gehouden vogels, wilde vogels en knaagdieren, indien een specifieke vorm van contact met gehouden vogels, wilde vogels en knaagdieren al in het model aanwezig was. Dit om te kunnen bepalen welke vorm van contact het meest geassocieerd was met het risico op psittacose: een bepaalde specifieke vorm van contact met deze dieren of juist elke vorm van contact met deze dieren. Dit laatste leidde tot het eindmodel. Statistische analyses werden uitgevoerd in R-statistische software. Data-extractie en opschoning werd gedaan in SAS en STATA.

Resultaten

Epidemiologische beschrijving van patiënten tijdens de verheffing

Op basis van de (geschatte) eerste ziektedag was vooral in week 48 van 2019 t/m week 3 van 2020 het aantal meldingen hoger dan in de 5 voorgaande jaren, met een piek in week 50 van 2019 (figuur 2). In de periode van week 4 t/m week 11 (tweede week van maart 2020) bleef het aantal meldingen nog enigszins verhoogd en  daarna liep het terug tot dezelfde wekelijkse aantallen als voorgaande jaren.

Figuur 2. Aantal meldingen van psittacose naar week van eerste ziektedag. Week 40 van 2019 t/m week 22 van 2020, vergeleken het gemiddeld aantal meldingen per week in seizoen 2014/2015 – 2018/2019.  (Bron: Osiris)

Patiënten met een (geschatte) eerste ziektedag van 24 november 2019 t/m 15 maart 2020 (n=66) werden tot de verheffing gerekend. De mediane leeftijd van de patiënten in deze verheffing was 69 jaar (1e kwartiel 60 en 3e kwartiel 75 jaar). 57 patiënten waren man (86%). Alle 66 patiënten waren opgenomen in het ziekenhuis (bij 1 patiënt was dit niet bekend). Het opnamepercentage was hoger dan dat in voorgaande jaren, in de kalenderjaren 2014 t/m 2018 was het opnamepercentage 86%. 1 van 66 patiënten is overleden door psittacose. Dit was een patiënt in de leeftijdscategorie 80-89 jaar. Er werden geen gemeenschappelijke locaties gerapporteerd, behalve het reeds bekende multifunctionele gebouw waaraan 3 patiënten gerelateerd waren.

Patiënt-controle-onderzoek

Studiepopulatie

Ten tijde van de selectie van de controlepersonen (18 februari 2020) waren 50 patiënten gemeld (44 mannen en 6 vrouwen). Zij vormden de basis voor het patiënt-controle-onderzoek. Van alle  patiënten was de vragenlijst voor bronopsporing in Osiris (deels) ingevuld. Bij 39 patiënten was ook de extra vragenlijst ingevuld. Van de 392 aangeschreven controlepersonen werden 178 ingevulde vragenlijsten retour ontvangen. Hiervan werden 9 geëxcludeerd omdat de controlepersonen geen expliciete toestemming hadden gegeven voor het gebruik van hun gegevens in het onderzoek  (43% response rate). Dit resulteerde in 37 complete koppels patiënt + controlepersonen met gemiddeld 3,4 controlepersonen per patiënt, (range van 0 – 6) die geïncludeerd werden in de analyses.

Resultaten univariate analyses

De univariate analyse van vragenlijstgegevens toonde een significant verhoogde OR voor elke vorm van contact met (uitwerpselen van) gehouden vogels (OR=6,3, 95% BI: 2,5–15,8) en wilde vogels (OR=4,0, 95% BI: 1,2–13,6), maar niet voor enig contact met knaagdieren (tabel 1).

Tabel 1. Resultaten van de univariate analyses van de vragenlijstgegevens uit het patiënt-controle-onderzoek

Variabele

OR (95% BI)

p-waarde

Significantie

Patiënten

Controles

Gehouden vogels

 

 

 

 

 

Enig contact met gehouden vogels (<1m)

4,35 (1,71-11,04)

0,002

**

37

129

Gehouden vogels verzorgd

4,58 (1,81-11,59)

0,001

 

**

37

129

Vogelverblijf schoongemaakt

2,82 (0,93-8,54)

0,067

.

36

129

Vogels gekocht

7,89 (0,71-87,99)

0,093

.

37

128

Vogelshow of -markt bezocht

13,29 (1,36-129,50)

0,026

*

37

129

Contact met gehouden dode vogels (<1m)

5,83 (0,96-35,41)

0,055

.

37

129

Enig contact met (uitwerpselen van) gehouden vogels (= ‘ja’ op 1 van bovenstaande)

6,31 (2,52-15,84)

0,000

***

37

129

Wilde vogels

     

 

 

Enig contact met wilde vogels (<1m)

3,19 (1,10-9,28)

0,033

*

34

124

Wilde vogels gevoerd

1,56 (0,72-3,37)

0,261

 

37

128

Contact met dode wilde vogels

5,08 (1,13-22,82)

0,034

*

36

127

Contact met voederattributen voor wilde vogels

1,18 (0,47-2,92)

0,725

 

37

128

Contact met drinkbak voor wilde vogels

1,11 (0,31-3,99)

0,875

 

37

127

Nestkast schoonmaken

0,37 (0,04-3,04)

0,355

 

37

127

Tuinieren

2,10 (0,98-4,51)

0,056

.

37

127

Terras of balkon schoongemaakt

0,84 (0,40-1,78)

0,652

 

37

127

Dakgoten schoongemaakt

2,14 (0,86-5,34)

0,103

 

37

126

Ramen buiten schoongemaakt

0,69 (0,26-1,80)

0,448

 

37

127

Hout uit houtopslag in tuin gehaald

1,20 (0,45-3,17)

0,711

 

37

128

Auto met de hand gewassen

1,41 (0,49-4,05)

0,529

 

36

127

Enig contact met (uitwerpselen van) wilde vogels (= ‘ja’ op 1 van bovenstaande)

4,01 (1,18-13,61)

0,026

*

37

129

Knaagdieren

     

 

 

Contact met muizen (<1m)

3,01 (0,94-9,69)

0,064

.

36

127

Contact met ratten (<1m)

2,61 (0,23-29,03)

0,436

 

35

128

Contact met hamsters (<1m)

1,89 (0,16-22,29)

0,613

 

33

127

Contact met cavia’s (<1m)

1,34 (0,12-15,07)

0,814

 

34

127

Contact met konijnen (<1m)

1,98 (0,49-8,05)

0,340

 

35

128

Enig contact met knaagdieren (<1m) (= ‘ja’ op 1 van bovenstaande)

2,15 (0,80-5,77)

 

0,130

 

 

37

 

128

 

 . p>0,05 en <0,1 (borderline significant)
* p<0,05
**P<0,01
*** p<0,001

  • Bij gehouden vogels hadden de volgende specifieke vormen van contact een significant hogere OR (p<0,05): contact met gehouden vogels binnen 1 meter, verzorging van vogels en bezoek aan een vogelshow of -markt. Het schoonmaken van een vogelverblijf, het kopen van vogels en contact met gehouden dode vogels binnen 1 meter waren borderline-significant (p>0,05 en <0,1).
  • Bij wilde vogels was de OR significant verhoogd (p<0,05) voor enig contact met wilde vogels binnen 1 meter en voor contact met dode wilde vogels. Tuinieren was borderline-significant (p>0,05 en <0,1).

De univariate analyse van de geografische variabelen toonde dat de kans op psittacose groter was naarmate men dichterbij een geitenbedrijf woonde en bordeline-significant groter naarmate men dichterbij een vleeskuikenbedrijf woonde. Ook was de kans op psittacose groter naarmate het aandeel bebouwing of wegen binnen 25 meter lager was, en borderline-significant groter bij een lagere stedelijkheidsgraad, en naarmate er meer natuur of erfgrond was binnen 25 meter (tabel 2).

Tabel 2. Resultaten van de univariate analyses van de geografische variabelen uit het patiënt-controle-onderzoek

Variabele

OR (95% BI)

p-waarde

Significantie

Patiënten

Controles

Afstand tot dichtstbijzijnde veehouderijbedrijf ( km kilometer (kilometer))a

 

 

Afstand tot enig type veehouderijbedrijf

0,80 (0,36-1,73)

0,564

 

37

125

Afstand tot enig type pluimveebedrijf

0,78 (0,58-1,06)

0,114

 

37

125

     Afstand tot leghennenbedrijf

0,82 (0,64-1,06)

0,136

 

37

125

     Afstand tot vleeskuikenbedrijf

0,77 (0,58-1,01)

0,057

.

37

125

     Afstand tot eendenbedrijf

0,92 (0,81-1,06)

0,261

 

37

125

     Afstand tot kalkoenenbedrijf

0,87 (0,73-1,03)

0,116

 

37

125

Afstand tot runderbedrijf

0,85 (0,50-1,46)

0,566

 

37

125

Afstand tot geitenbedrijf

0,79 (0,62-1,00)

0,046

*

37

125

Afstand tot schapenbedrijf

1,05 (0,76-1,45)

0,782

 

37

125

Afstand tot paardenbedrijf

0,88 (0,62-1,26)

0,496

 

37

125

Afstand tot varkensbedrijf

1,09 (0,75-1,58)

0,645

 

37

125

Afstand tot konijnen- of nertsenbedrijf

1,01 (0,86-1,18)

0,915

 

37

125

Overige omgevingsfactoren

 

 

 

 

 

Stedelijkheidsgraad  (1 graad verschil op een schaal van 1-5)b,c

1,44 (0,97-2,13)

0,068

.

37

125

Aandeel natuur of erf (%) <25md

1,03 (1,00-1,06)

0,072

.

37

124

Aandeel agrarisch of water (%) <25md

1,02 (0,97-1,07)

0,491

 

37

125

Aandeel bebouwing of wegen (%) <25md

0,97 (0,94-1,00)

0,032

*

37

124

Sociaal-economische status van 4-positiepostcode (per 1 klasse verschil op een schaal van 1-5)e

0,99 (0,70-1,42)

0,973

 

37

125

. p>0.05 en <0,1 (borderline significant)
* p<0,05
**p<0,01
*** p<0,001
a. Bron: Veehouderij: Landbouwtelling 1-4-2018, RVO
b. Bron: Stedelijkheid: CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (Centraal Bureau voor de Statistiek)-vierkanten 500x500m 2018
c. 1= zeer sterk stedelijk; 5=landelijk
d. Bron: Landgebruik: LGN2018, WUR Wageningen University & Research (Wageningen University & Research). Mate van aanwezigheid op een schaal van 0-100%
e. Bron: SES Sanitary Epidemiology and Surveillance (Sanitary Epidemiology and Surveillance): SCP Sociaal en Cultureel Planbureau (Sociaal en Cultureel Planbureau), 2017. 1= hoog, welvarend; 5= laag, achterstand

Resultaten multivariate analyses

Het combineren van de variabelen uit de vragenlijst en de geografische gegevens heeft geleid tot een eindmodel dat bestaat uit 4 risicofactoren die alle 4 significant zijn (tabel 3):

  • contact met gehouden vogels (OR=9,0 (95%BI: 2,9-28,0)),
  • contact met wilde vogels (OR=4,0 (1,1-15,1)),
  • afstand van woonadres tot een vleeskuikenbedrijf (OR=0,6 per km (95%BI: 0,4-0,8)),
  • aandeel bebouwing of wegen binnen 25 meter van het woonadres (OR=0,96 per % bebouwing (0,93-1,00)).

Tabel 3. Resultaten (eindmodel) van de multivariabele analyses van de vragenlijstgegevens en geografische gegevens uit het patiënt-controle-onderzoek gecombineerd (n=161, 37 cases en 124 controles)

Variabelen

OR (95% BI)

 

 

Enig contact met contact met (uitwerpselen van) gehouden vogels

8,99 (2,88-28,00)

 

 

Enig contact met (uitwerpselen van) wilde vogels

4,02 (1,07-15,14)

 

 

Afstand tot dichtstbijzijnde vleeskuikenbedrijf (km)a

0,57 (0,39-0,84)

 

 

Aandeel bebouwing of wegen(%) <25mb

0,96 (0,93-1,00)

 

 

. = p>0.05 en <0,1 (borderline significant)
* p<0,05
**P<0,01
*** p<0,001
a. Bron: Veehouderij: Landbouwtelling 1-4-2018, RVO
b. Bron: Landgebruik: LGN2018, WUR. Mate van aanwezigheid op een schaal van 0-100%

Typeringsresultaten van patiënten tijdens de verheffing

De ompA-genotypering liet zien dat in het materiaal van 35 van de 42 patiënten, van wie materiaal getypeerd kon worden, genotype A zat. Daarnaast werd bij 3 patiënten een type gevonden dat sterk lijkt op genotype A (slechts 1 nucleotide verschil met genotype A in het gesequencete ompA-gedeelte), bij 3 patiënten werd genotype B gevonden en bij 1 een type met 1 nucleotide verschil met zowel genotype B als E. Bij 9 patiënten konden met MLST typering 6 van de 7 C. psittaci-allelen compleet gesequencet worden. Bij 4 patiënten kon eveneens het laatste allel (gidA) geheel dan wel grotendeels gesequencet worden. Op grond van deze data zijn 3 verschillende stammen naar voren gekomen: genotype A/MLST24, genotype A/MLST218 en genotype A (met 1 nucleotide verschil; sterk gelijkende variant) /MLST218 (genotype A var./MLST218).

Bemonsterings- en typeringsresultaten bij dieren

 MLST-typering van de 11 C.psittaci-positieve historische monsters van de 6 diercasussen resulteerde in eenmaal genotype A/MLST24 (gehouden papegaaiachtige) en eenmaal genotype A var./MLST218 (koolmees). Voor MLST24 konden 6 van de 7 beschreven loci getypeerd worden en voor MLST218 3 van de 7 loci. In de samples van de overige 4 casussen konden onvoldoende loci worden getypeerd om een uitspraak te doen over het sequentietype.

In de periode van 7 februari t/m 9 maart 2020 werden 147 pluimveekoppels voor postmortemonderzoek ingestuurd naar de GD. Hiervan voldeden 62 aan de inclusiecriteria en zijn dus bemonsterd. Deze inzendingen kwamen uit verschillende regio’s in Nederland, maar de provincie Noord-Brabant (23% van de inzendingen) en Gelderland waren oververtegenwoordigd (27% van de inzendingen). In geen van de monsters werd C. psittaci aangetoond. Bij 6 koppels werd wel C. gallinacea aangetoond. 

Discussie

Onder de patiënten zijn geen andere gemeenschappelijke bronlocaties gevonden dan het multifunctionele gebouw aan het begin van de verheffing, waaraan 3 patiënten gerelateerd konden worden. In de multivariate analyse van het patiënt-controle-onderzoek waren de volgende factoren significant geassocieerd met oplopen van psittacose tijdens de verheffing van 2019/2020:

  • contact met gehouden vogels;
  • contact met wilde vogels;
  • wonen nabij vleeskuikenbedrijven;
  • een laag aandeel bebouwing of wegen in de omgeving.

Contact met gehouden vogels wordt beschouwd als de klassieke risicofactor voor psittacose. Ook in ons patiënt-controle-onderzoek was dit de meest significante risicofactor. Contact met wilde vogels is een minder bekende risicofactor, maar in Zweden bleek dit contact tijdens winterverheffingen ook een rol te spelen. (4,5)

Helaas kon in het patiënt-controle-onderzoek geen onderscheid worden gemaakt in specifieke blootstellingen of handelingen bij contact met vogels. Zij waren sterk aan elkaar gecorreleerd en konden daardoor niet samen in 1 statistisch model gevat worden. Daarom kan het risico voor elk van deze factoren apart, waarbij gelijktijdig gecorrigeerd wordt voor de andere factoren, niet worden geschat.

Wat betreft wilde vogels bleek bij de winterverheffingen in Zweden dat met name het schoonmaken van voedervoorzieningen een risicofactor is. (4) Voor preventie zijn vooral hygiënemaatregelen bij het schoonmaken van met vogeluitwerpselen bevuild materiaal belangrijk, bijvoorbeeld nat schoonmaken om stof tegen te gaan en handwassen na afloop.

Over de rol van (pluim)vee bij psittacose bestaat nog onduidelijkheid. In de univariate analyse in het patiënt-controle-onderzoek was afstand tot een geitenbedrijf significant (OR=0,8 per km, p=0,046) en afstand tot een vleeskuikenbedrijf borderline-significant (OR=0,8 per km, p=0,057): hoe groter de afstand van het woonadres tot deze bedrijven was, hoe kleiner de kans op psittacose. De studiepopulatie was echter klein en het aantal bedrijven per diersoort in het studiegebied was klein, met onderlinge correlaties. Dit maakt het lastig om (significante) verschillen aan te tonen tussen patiënten en controlepersonen. Bovendien werd in geen van de ingezonden postmortemmonsters van pluimveekoppels C. psittaci gevonden. Eerder werd in 2015 en 2016 tijdens surveillance-onderzoek op 151 Nederlandse leghennenbedrijven ook geen C. psittaci aangetoond in gepoolde mestmonsters. (6) In een zelfde type surveillance-onderzoek op vleeskuikenbedrijven in 2018 – 2019 werd in 270 poolmestmonsters afkomstig van 90 bedrijven ook geen Chlamydiaceae DNA gevonden (data nog niet gepubliceerd). Wij vermoeden daarom dat er in deze verheffing geen sprake is geweest van transmissie van C. psittaci vanuit pluimvee naar mensen. Wel werd in een eerder ecologisch onderzoek in Nederland ook een zwak ruimtelijk verband tussen psittacosemeldingen en pluimveebedrijven gevonden. (7) Om  een mogelijk ruimtelijk verband tussen C. psittaci en veehouderijen te bevestigen is verder onderzoek nodig

Het lijkt het er op dat er meerdere besmettingsbronnen zijn geweest in deze uitbraak. Dit blijkt enerzijds uit de resultaten van het patiënt-controle-onderzoek waarin meerdere risicofactoren werden gevonden en anderzijds uit de resultaten van de MLST-genotypering op het materiaal van de patiënten waarbij 3 verschillende MLST-typen werden gevonden. Het is denkbaar dat de risicofactoren in het patiënt-controle-onderzoek minder sterk naar voren zijn gekomen doordat er sprake was van meerdere besmettingsbronnen. In feite  was er dus niet 1 uitbraak maar waren er meerdere, terwijl in de analyse van het patiënt-controle-onderzoek de uitbraak wel als 1 geheel is geanalyseerd. Het gestratificeerd analyseren van risicofactoren naar MLST-type was helaas niet mogelijk omdat het aantal MLST-gegenotypeerde monsters in deze pilot hiervoor te laag was.

Dit onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat naast gehouden vogels, bekend als de klassieke besmettingsbron van psittacose, ook wilde (tuin)vogels mogelijk een rol kunnen spelen bij (uitbraken van) psittacose. Er is op dit moment nog weinig bekend over de epidemiologie van C. psittaci bij wilde vogels. Prevalentiecijfers per wilde vogelsoort die in de nabijheid van mensen komt zouden er aan kunnen bijdragen dat verheffingen van het aantal psittacosepatiënten in de toekomst beter geduid kunnen worden. Bijvoorbeeld door het nemen van verse mestmonsters van vogels die voederplaatsen bezoeken. Als de positief geteste monsters MLST-getypeerd worden en vergeleken met de humane monsters, kan meer inzicht ontstaan in welke vogelsoorten en welke MLST-types risico geven op psittacose bij mensen. Daarnaast is het ook nuttig om inzicht te hebben in veranderingen in wilde vogelpopulaties en in de interactie tussen mensen en wilde vogels.  MLS-typering heeft duidelijk bijgedragen aan verdieping van het begrip van deze verheffing. Op basis hiervan bevelen wij aan deze typering verder op te zetten zodat deze structureel toegepast kan worden bij verheffingen van psittacose.

Graag willen wij Rianne van Gageldonk-Lafeber, Barbara Schimmer en Annemieke van de Kamp-Mulder (RIVM) bedanken voor hun epidemiologische ondersteuning en advies bij het casecontrol- onderzoek en Jan Cornelissen (WBVR) voor de uitvoering van de MLST op de monsters van de vogels.

Auteurs

F. Dijkstra1, R. Pijnacker1, E. Heddema2, B. Bom1, V. Visser3, M. te Wierik1, M. Heijne4, T. Fabri5, L. Hogerwerf1

  1. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
  2. Zuyderland MC medisch centrum (medisch centrum), Sittard/Geleen & Heerlen
  3. Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), Utrecht
  4. Wageningen Bioveterinary Research (WBVR), Lelystad
  5. Gezondheidsdienst voor dieren (GD)

Correspondentie

F. Dijkstra

 

  1. LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) richtlijn Psittacose en andere chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong. Versie 1 juli 2020. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/psittacose. Geraadpleegd op 23-11-2021.
  2. Keur I, Reukers, D, Dijkstra F, et al. Psittacose en andere chlamydia-infectie van dierlijke oorsprong. Hoofdstuk in: Vlaanderen F, Cuperus T, Keur I, et al. Staat van Zoönosen 2020. Bilthoven 2021, RIVM-report nr. 2021-0190: 32-36.
  3. Pannekoek Y, Dickx V, Beeckman DSA digitale subtractie angiografie (digitale subtractie angiografie), et al. (2010) Multi Locus Sequence Typing of Chlamydia Reveals an Association between Chlamydia psittaci Genotypes and Host Species. PLoS Plos One (Plos One) ONE 5: e14179. 
  4. Chereau F, Rehn M, Pini A, et al. Wild and domestic bird faeces likely source of psittacosis transmission—A case–control study in Sweden, 2014–2016. Zoonoses Public Health. 2018; 65: 790-7.
  5. Rehn M, Ringberg H, Runehagen A, et al. Unusual increase of psittacosis in southern Sweden linked to wild bird exposure, January to April 2013. Euro Surveill. 2013; 18: 20478. 
  6. Heijne, M., van der Goot, J.A., Fijten, et al. 2018. A cross sectional study on Dutch layer farms to investigate the prevalence and potential risk factors for different Chlamydia species. PloS one 13: e0190774.
  7. Hogerwerf L, Holstege MMC, Benincà E, Dijkstra F, van der Hoek W. Temporal and spatial analysis of psittacosis in association with poultry farming in the Netherlands, 2000-2015. BMC Infect Dis. 2017; 17: 519.